Введение
Выбор хирургической тактики имеет важнейшее значение при выполнении эстетических операций на лице. Исторически методики эстетических операций на лице претерпевали ряд изменений, и все эти изменения были направлены на поиск наиболее эффективной операции с наименьшим риском и с учетом индивидуальных особенностей пациентов.
Устранение возрастных изменений лица осуществляют уже более 100 лет. Самые ранние операции по устранению возрастных изменений лица проводились в Европе, и вскоре американские хирурги присоединились к своим европейским коллегам. Большинство считают Юджина фон Холландера первым, кто провел операцию по устранению возрастных изменений лица — у польского аристократа в 1901 г., позже, в 1912 г., он описал ее [1, 2]. Эта операция ограничилась небольшой диссекцией и иссечением избытков кожи в височной, предушной и заушной областях. Чарльз Миллер из Чикаго был первым американским хирургом, выполнившим подтяжку лица; он начал широко публиковать научные статьи начиная с 1907 г., а в 1924 г. выходит его учебник, который используют хирурги и сегодня [3, 4]. Лексер, Джозеф и Пассо также внесли ранний вклад в развитие этой области [5—8]. Лексер отметил необходимость подкожной отслойки для закрытия раны, в дальнейшем, в 1928 г., это и многое другое было описано хирургом Бурге. Он был первым, кто описал начало применения современной платизмопластики, при которой тогда использовался подбородочный разрез для выделения выступающей мышцы платизмы. Ноэль описала методы по подтяжке лица, иллюстрируя описанное с помощью многочисленных фотографий пациентов, в своем учебнике 1925 г. Научные труды Латера и Малиньяка подчеркнули необходимость удаления подбородочного жира и важность вовлечения тканей в области шеи для омоложения лица в целом [9, 10]. Однако более значимый прорыв в развитии эстетической и пластической хирургии в целом произошел после окончания Второй мировой войны [11—13]. Такие хирурги, как Гиллис, Блейр, Конвей, стали применять методики подтяжки лица в своей практике, и с появлением новых, улучшенных препаратов в анестезиологии и антибиотиков диссекция становилась шире и доступы выполнялись в преаурикулярной и постаурикулярной областях. Доктор Скуг произвел прорыв и сдвиг парадигмы в подходе к устранению возрастных изменений лица, улучшив результаты вмешательства за счет поднятия поверхностной фасции лица, или поверхностной мышечно-апоневротической системы (ПМАС; Superficial Muscular Aponeurotic System — SMAS) лица, что было впервые продемонстрировано в 1969 г., а результаты были опубликованы в 1974 г. [14, 15]. В дальнейшем такие хирурги, как Милланд (1968), Рис (1973), Конлей (1970), Гуиерро-Сантос (1974) и многие другие, внесли свой немалый вклад в развитие этой области хирургии. Митц и Пейрони в 1976 г. впервые провели анатомическое исследование ПМАС лица, тем самым подтвердив обоснованность подхода Скуга [16]. Многие хирурги описывали методики пликации ПМАС, другие же утверждали эффективность омолаживающих операций на лице только при поднятии ПМАС и платизмы [17—22]. Поиск более эффективного результата побудил хирургов продолжить исследования в сторону более широких диссекций. В 1984 г. Сэм Хамра опубликовал свой опыт трехплоскостного композитного лифтинга, который заключался в расширенной диссекции в средней зоне лица, диссекции под ПМАС и под платизмой с дальнейшей элевацией тканей [22—27]. Другие хирурги выполняли поднадкостничную отслойку и элевацию тканей как альтернативный подход к омоложению средней зоны лица. В конце 1980-х годов и в начале 1990-х годов наметилась тенденция к минимальной диссекции и уменьшению разрезов [28, 29]. В 1999 г. доктор Сайлан предложил методику с укороченным рубцом в сочетании с вертикальным подвешиванием ПМАС в скуловой области [30]. Несмотря на большое разнообразие методов и хирургических подходов, эволюция в этой области направлена на достижение естественных и долгосрочных результатов с минимальным сроком реабилитации.
Старение — это сложный процесс, затрагивающий все ткани лица, и только комплексный хирургический подход дает наилучшие и стойкие результаты. Методика расширенной глубокой подтяжки лица направлена на решение многих задач: это использование медиального доступа для поднятия ПМАС, глубокая отслойка в средней зоне лица, высвобождение удерживающих связок лица, вертикально-косое перемещение лоскута ПМАС и создание объема в проекции инволютивной гипотрофии [31]. Ротационный лоскут ПМАС используется также для создания объема в области нижней челюсти. Латеральное рассечение платизмы, а также медиальный доступ к ней дает возможность создания четкого контура нижней челюсти.
В последнее время расширенному методу устранения возрастных изменений лица в глубокой плоскости уделяется много внимания, потому что при этом методе кожу и ПМАС перемещают вместе как единое целое. Кожные лицевые связки, которые поддерживают лицо, рассекаются, ткани расправляются, перемещаются, что обеспечивает более длительный результат. Еще один принцип глубокой подтяжки лица заключается в векторе перемещения, который может варьировать от вертикального до косо-вертикального. А дополнительная миотомия платизмы дает возможность создать дополнительный объем в области угла нижней челюсти.
Важно отметить различную подвижность ПМАС в разных областях лица. Одним из принципиально важных и отличительных моментов этой методики является тот факт, что наблюдение за инволюцией лица и изменением контуров со временем фиксирует более выраженные изменения в средней трети лица (рис. 1).
Рис. 1. Зона более выраженных инволютивных изменений лица.
При рассмотрении оптимальных участков для хирургических манипуляций со слоем ПМАС можно отметить отдельно латеральный отдел, покрывающий околоушную железу. Этот участок можно назвать боковым неподвижным слоем ПМАС. Далее располагается подвижный слой ПМАС, который обязательно должен быть вовлечен в отслойку для успешной мобилизации и перемещения ПМАС. Такие хирургические манипуляции освобождают медиальные отделы ПМАС от ее глубоких прикреплений, позволяют добиться более эффективных результатов.
Поскольку ПМАС распространяется медиально за пределы проекции околоушной слюнной железы, она там не является прочной. Переходная зона видна топографически в стареющем лице, где медиальный подвижный слой ПМАС опускается, а боковой фиксированный слой ПМАС нет (рис. 2).
Рис. 2. Инволютивные изменения лица и граница подвижного и фиксированного слоев ПМАС.
Область бокового неподвижного отдела ПМАС эволюционирует, не опускаясь, создавая четкую границу перехода в медиальный отдел.
С наибольшей точностью принципы придания более вертикального вектора при перемещении тканей осуществимо в методике, предложенной Эндрю Джаконо. Доктор Эндрю Джаконо — один из ведущих мировых хирургов по устранению возрастных изменений лица, который пересмотрел, модернизировал и применил технику подтяжки лица в расширенной глубокой плоскости. Освобождение лицевых и шейных удерживающих связок позволяет лучше расправлять ткани, включая ПМАС и платизму. Расширение глубокого плоского лоскута книзу, в область шеи, и включение миотомии платизмы создает платизмальный гамак, определяющий контур нижней челюсти и поддерживающий поднижнечелюстную железу. Сложные кожные лоскуты глубокой плоскости, ПМАС и скуловой жир могут быть перемещены для увеличения объема средней части лица и угла нижней челюсти.
Однако выполнение операции предусматривает работу с жизненно важными анатомическими структурами лица, повреждение которых может инвалидизировать пациента. При повреждение щечных и скуловых ветвей лицевого нерва может возникнуть парез мимической мускулатуры. А при повреждении протока околоушной слюнной железы возникают паротит и слюнные свищи, создающие тяжкий дискомфорт. Поэтому, понимая целесообразность принципов, изложенных в статье Эндрю Джаконо, мы решили с помощью собственного топографо-анатомического исследования выявить соотношение важных анатомических структур при осуществлении мобилизации тканей лица в глубокой плоскости.
Цель данного исследования — топографо-анатомическое обоснование нового доступа при омолаживающих операциях с учетом цефалометрических ориентиров лицевой области для обеспечения индивидуального подхода и минимизации операционного риска. По нашему мнению, такой методикой является операция по устранению возрастных изменений в глубоком слое, предложенная доктором Эндрю Джаконо. Однако для широкого внедрения в практику методика требует дополнительного топографо-анатомического изучения и выявления цефалометрических ориентиров лица и шеи применительно к данному методу. В литературе существует мало сведений, углубляющих обоснование и обеспечивающих безопасность этой методики. Следует провести топографо-анатомическое исследование для выявления наиболее опасных моментов во избежание нежелательных осложнений.
Материал и методы
Нами было проведено секционное исследование на 28 нефиксированных свежезамороженных трупных материалах с двух сторон лица.
Основными отличительные особенностями методики являются линия погружения в глубокую плоскость под ПМАС, линия, соединяющая угол нижней челюсти и наружный угол глаза (рис. 3).
Рис. 3. Линия погружения в глубокое клетчаточное пространство лица.
Чтобы лучше понять обоснование расширенной методики устранения возрастных изменений лица в глубокой плоскости и то, чем она отличается от латерального ПМАС-лифтинга или высокого ПМАС-лифтинга, необходимо понимание сложной анатомии ПМАС и мягких тканей лица. С этой целью нами были проведены исследование на трупном материале и тщательный анализ строения и изменения тканей при инволютивных изменениях. Слой ПМАС является непрерывным, переходящим в нижних отделах в платизму и в височно-теменную фасцию в верхних отделах. Слой ПМАС лежит между подкожно-жировой клетчаткой и тканью, которая ограничивает поверхностные жировые участки лица и лежащую в ее основе околоушно-жевательную фасцию, под которой проходят ветви лицевого нерва [32—38]. Самый толстый слой ПМАС находится в латеральных отделах лица, покрывающих околоушную железу. ПМАС ослабевает по мере перемещения от латерального к медиальному отделу в средней части лица, заканчиваясь на боковой границе большой скуловой мышцы.
Применялись стандартные ориентиры для входа в глубокую плоскость. Доступ начала отслойки ПМАС при расширенной глубокой подтяжке находится кпереди и ближе к птозу в средней части лица, нижней челюсти и шеи, что позволяет более эффективно корректировать птоз лица. Это положение иллюстрирует закон Роберта Гука:
Fупр. = k·Δl,
где k — коэффициент пропорциональности, жесткость тела; Δl — абсолютное удлинение пружины.
Ткани лица обладают эластичностью и растягиваются во время подтяжки лица, действуя, таким образом, как пружина. Закон Гука гласит, что сила (или в данном случае подъем) на пружине (на эластичных тканях лица) обратно пропорциональна длине пружины. Точка диссекции глубокой плоскости составляет половину расстояния по сравнению с точкой подвешивания тканей при других хирургических методиках подъема ПМАС. Это означает, что эффективность подвешивания и фиксации ПМАС при данной методике в 2 раза превышает эффективность лифтинга в области медиального ПМАС-доступа. Чем ближе уровень доступа и фиксации тканей ПМАС, тем эффективнее осуществляется перемещение тканей в заданном направлении.
Еще одно различие между латеральными методами ПМАС и расширенной методикой устранения возрастных изменений лица в глубокой плоскости заключается в том, что глубокая плоскостная подтяжка лица позволяет поднять мягкие ткани средней части лица, тогда как процедуры латеральной ограниченной отслойки лоскута ПМАС анатомически не позволяют этого. ПМАС заканчивается на боковой границе большой скуловой мышцы в средней части лица (как описано ранее), поэтому на данном возвышении тяга в этом тканевом слое не может эффективно приложить медиальную силу к этой точке (см. рис. 1). Верхний и медиальный отдел средней зоны лица, где ПМАС отсутствует, представлен жировой тканью щеки. Рорих и Песса разделили жировую ткань щеки на скуловой и носогубной отделы [34]. Скуловая жировая часть была далее подразделена на медиальный, средний и боковой анатомические отделы. Эти жировые отделы фиксированы к коже соединительнотканными тяжами (связками). Носогубной жировой отдел лежит непосредственно латерально к носогубной складке и фиксирован фасциальными прикреплениями к большой скуловой мышце. По мере того как старение прогрессирует, происходит снижение количества жировой ткани в щечных областях. Потеря объема становится заметной в верхней и боковой средней части лица — и становится заметным неровный переход нижнего века в щечную область. Этот опущенный жировой слой щеки создает складку (см. рис. 2). Прогресс данных возрастных изменений превращает молодое лицо в перевернутую форму треугольника. Эти изменения различных жировых отделов лица были подтверждены в наших секционных исследованиях.
Расширенная методика устранения возрастных изменений лица в глубокой плоскости создает композитный лоскут кожи, подвижного отдела ПМАС, скулового жирового отдела и подкожно-жировой клетчатки медиального отдела лица, идущего к большой скуловой мышце после высвобождения скуловых кожных связок. Когда эта композитная часть перемещается вертикально, ее можно использовать для увеличения объема верхней средней части лица.
Хирургическая тактика выполнения расширенной глубокой подтяжки в глубокой плоскости
После предварительной разметки выполняется периаурикулярный разрез кожи. Затем поднимается кожный лоскут с использованием скальпеля No. 10. Когда кожный лоскут приподнят спереди примерно на 2 см, используется крючок, чтобы обеспечить равномерное распределение лоскута на нем, который имеет несколько зубцов. Прямое поднятие лоскута и подсвечивание дает визуализацию правильной подкожной отслойки.
Продолжается диссекция кожного лоскута ножницами, кончики которых направлены вверх, ими совершают небольшие резкие движения вперед, чтобы создать лоскут равномерной толщины. Интенсивность подсвечивания лоскута дает хирургу возможность оценить толщину лоскута и добиться равномерности глубины отслойки.
Подкожная отслойка заканчивается на 2—4 мм дальше обозначенной линии входа в глубокую плоскость под ПМАС.
Затем постаурикулярная кожа отслаивается аналогичным образом и соединяется с диссекцией лица. После того как рассечение достигло передней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, нижняя и медиальная подплатизмальная диссекция на шее выполняется с помощью длинных ножниц для диссекции тканей.
В соответствии с разметкой выполняются разрез и отслойка под ПМАС в глубокой плоскости от наружного угла глаза до угла нижней челюсти.
Разрез простирается от угла нижней челюсти до орбитального края вблизи латерального кантуса. Для создания вертикального натяжения лоскута снова используется ретрактор, а также вертикальное тупое рассечение ножницами для поднятия композитного лоскута кожи и ПМАС от околоушно-жевательной фасции. Высвобождаются жевательные связки, что позволяет более полно перераспределить ткани (рис. 4).
Рис. 4. Топографо-анатомическое расположение жевательных связок.
Комплексное высвобождение подкожных сращений требует поднятия композитного лоскута к передней границе жевательной мышцы. Подъем этого лоскута продолжается преимущественно до тех пор, пока не будет достигнуто сопротивление в области скуловой связки. Учитываются все основные области лица и его составляющие анатомические структуры, которые учувствуют в диссекции в глубокой плоскости (рис. 5, 6).
Рис. 5. Зоны лица, вовлеченные в диссекцию в глубокой плоскости.
Рис. 6. Анатомические структуры в глубокой плоскости.
Расслоение тупым способом продолжается вниз под платизмой, ниже нижнечелюстной границы и на шею, для облегчения последующего высвобождения лоскута платизмы от переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Основными ориентирами при подъеме подвижного отдела ПМАС в нижней части является околоушная жевательная фасция, поверх которой выполняется диссекция для создания нижнего кармана с сохранением ветвей лицевого нерва (рис. 7).
Рис. 7. Нижняя часть диссекции в глубокой плоскости.
Далее, после идентификации круговой мышцы глаза и большой скуловой мышцы, за пределами которой ПМАС заканчивается и располагается клетчатка средней зоны лица, мы выполняем диссекцию в медиальном отделе до носогубной складки и создаем верхний карман (рис. 8).
Рис. 8. Верхняя часть диссекции в глубокой плоскости.
Скуловые связки выделяют тупым рассечением на верхней протяженности глубокой плоскости входа в предскуловое пространство. Здесь плоскость диссекции лежит поверх круговой мышцы глаза. Как только боковая граница круговой мышцы глаза идентифицирована, предскуловое пространство может быть легко отслоено тупым путем, с помощью пальца.
При рассечении скуловой связки, которая находится более поверхностно по отношению к протоку околоушной слюнной железы и кпереди, при идентификации скуловой связки мы предотвращаем травматизацию протока.
Эта диссекция продолжается медиально в предчелюстное пространство, заканчивающееся в области носогубной складки лица. Данная техника была первоначально описана как FAME, или поднятие с помощью пальцев по методу Aston [39—42] (рис. 9).
Рис. 9. Вид и проекция двух сформированных карманов при диссекции в глубокой плоскости.
Поскольку ПМАС не существует медиальнее большой скуловой мышцы, композитный лоскут в этой области состоит из кожи и жировой клетчатки средней зоны лица. На этой протяженности скуловая связка идентифицируется между верхними и нижними композитными глубокими лоскутами. Эта связка должна быть освобождена в пределах свободного вертикального поднятия лоскута. Острое расслоение этих связок выполняется скальпелем No. 10, необходимо оставаться в поверхностном слое по отношению к большой скуловой мышце (рис. 10).
Рис. 10. Строение скуловой связки.
Оставаясь подкожно и поверхностно к большой скуловой мышце, мы защищаем от повреждения ветви лицевого нерва, которые иннервируют скуловую мышцу в ее более глубоких слоях. После высвобождения острым путем плотных подкожных щечных, жевательных и скуловых связок отслойка тупым способом продолжается вдоль плоскости большой и малой скуловых мышц в предчелюстном пространстве и достигает уровня носогубной складки (рис. 11).
Рис. 11. Поднятие композитного лоскута после окончательного высвобождения тканей в глубоком клетчаточном пространстве.
Высвобождение шейных удерживающих подкожных связок
Лоскут в глубокой плоскости в области лица выделен и свободен от всех связок, и единственной оставшейся зоной, которая удерживает комплекс ПМАС и платизму от вертикального перемещения, является шейная удерживающая подкожная связка. Глубокий плоский лоскут на шее отмечен от угла нижней челюсти до передней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, простирающейся на 5 см ниже на шее. Крючок с осветителем обеспечивает контроль, а мышца платизмы частично рассекается на своем протяжении. После рассечения выполняется диссекция под платизмой и эта отслойка продолжается спереди и соединяется с подплатизмальной плоскостью отслойки, которая ранее была создана для отслойки лоскута на лице. Передней границей отслойки лоскута платизмы является передняя граница подчелюстной железы, так что выделенный и рассеченный лоскут платизмы может предупреждать птоз железы, подвешивая ее как гамак.
Плоскость рассечения непосредственно под платизмой, на 2 см ниже от края нижней челюсти, гарантирует, что краевая нижнечелюстная и шейная ветви лицевого нерва внизу остаются в более глубоком слое, на поверхностной шейной фасции.
Рассечение непосредственно под платизмой, в области шеи, ниже угла нижней челюсти на 2 см, представляет собой безопасную плоскость, защищающую краевую ветвь лицевого нерва, аналогично рассечению непосредственно под ПМАС в щечной области, что является безопасной плоскостью, защищающей лицевые нервы. Нервы выше угла нижней челюсти находятся в околоушно-жевательной фасции и ниже нее, в поверхностной шейной фасции. Краевая ветвь лицевого нерва будет подвергаться риску, если рассечение в других границах в соответствии с ПМАС и платизмой продолжается медиально проекции лицевой артерии, где ветви лицевого нерва становятся более поверхностными. Поэтому следует избегать рассечения в этой области.
Результаты
На диссекционном материале нами были изучены скуловая, околоушно-жевательная и щечная области. Четкое понимание анатомии этих областей и топографии структурных составляющих уменьшает риск травматизации во время осуществления мобилизации тканей в глубоких клетчаточных пространствах (рис. 12—14).
Рис. 12. Анатомическое строение жевательного пространства.
Рис. 13. Анатомические соотношения важных ориентиров жевательного пространства.
Рис. 14. Анатомические особенности жевательного пространства при диссекции в глубокой плоскости.
Как видно на рис. 12, ниже поперечной артерии лица имеется жировое тело щеки, которое можно переместить вверх и таким образом увеличить объем запавшей скуловой области.
На рис. 13 можно отметить, что проток околоушной слюнной железы находится ниже большой скуловой мышцы, а скуловая связка располагается на ее уровне. Этот факт дает возможность предотвратить травматизацию протока и тяжелое послеоперационное течение.
Рис. 15 демонстрирует нам топографическое соотношение связок и важных топографических ориентиров в нижней трети лица в виде лицевой вены и лицевой артерии с целью предотвращения риска травматизации во время диссекции в этой области.
Рис. 15. Топографическое соотношение платизмы и важных анатомических структур в нижней трети лица.
Жировое тело щеки (комок Биша)
Комок Биша имеет несколько отростков: один направляется назад по наружной поверхности височной мышцы, другой идет медиально, соединяется с жировой клетчаткой височно-крыловидного пространства и самой внутренней своей частью проникает в крылонебную ямку.
В процессе глубокой диссекции лица при соответствующих показаниях мы имеем возможность выполнить ряд манипуляций с этим анатомическим образованием в виде частичного его удаления, подвешивания его кверху для создания дополнительного объема.
Так как диссекция при глубокой диссекции в глубокой плоскости проходит под ПМАС до границы большой скуловой мышцы и затем над ней, уходя в клетчатку средней зоны лица, то риск повреждения всех важных артерий и нервов, которые находятся в этой проекции, минимален при данной хирургической методике.
Фиксация глубокого лоскута в глубокой плоскости
Поскольку кожный лоскут был немного приподнят за пределами точки входа в глубокую плоскость лица, эта «манжета» из ткани ПМАС используется для подшивания лоскута ПМАС. Накладывается от пяти до семи подвешивающих П-образных швов шовным материалом ПДС 4-0. Угол подвешивания лоскута переходит от вертикального, преимущественно в области угла нижней челюсти, до косо-вертикального вблизи орбиты (рис. 16).
Рис. 16. Фиксация ПМАС после диссекции в глубоком клетчаточном пространстве.
Это создает дополнительный объем в скуловой области. Вектор подъемной силы для композитного лоскута при глубокой подтяжке в глубокой плоскости — косо-вертикальный. В среднем угол составляет 60° относительной франкфуртской горизонтали.
Подвешивающие швы начинаются со шва, соединяющего край лоскута ПМАС в области входа глубокой плоскости околоушно-жевательной фасции в преаурикулярной области, для подвешивания нижней части лоскута.
Важно отметить, что распределение нижнего композитного лоскута глубокой плоскости создает улучшенный нижнечелюстной контур. С возрастом область над боковым фиксированным слоем ПМАС и в области угла нижней челюсти становится плоским, притупляя линию челюсти по мере ее перехода в шею. Нижняя часть композитного лоскута и ПМАС глубокого плоского лоскута фиксируется на уровне угла нижней челюсти. Это увеличивает объем в данной области и создает более четкий контур нижней челюсти.
Верхние части лоскута в верхней части щечной и скуловой областей подшиваются к глубокой височной фасции. Важно отметить, что точка подвешивания лоскута для верхнего отдела находится в глубокой височной фасции, на 2—3 см выше скуловой дуги, аналогично высокой и боковой подтяжке лица ПМАС. Репозиционирование птотической средней части лица создает объем в верхней части щечной области, над скуловой костью.
Латеральное подвешивание платизмы в области шеи и ушивание кожи
После того как подвешивание глубокого лоскута завершено на лице, внимание направляется на ушивание лоскута платизмы. Лоскут поднимается на 2 см в проекции угла нижней челюсти и фиксируется, что создает объем в области угла нижней челюсти. Горизонтальную миотомию платизмы выполняют параллельно нижнему краю челюсти продолжительностью примерно 4 см и заканчивают на участке над подчелюстной слюнной железой. Нижний платизмальный край фиксируется на сосцевидной фасции шовным материалом ПДС 3-0 и позиционируется чуть ниже края нижней челюсти. Вектор натяжения проходит вдоль подчелюстной области и поднимает птозированные ткани в области шеи. Иссекаются избытки кожи, устанавливается дренаж, ткани ушиваются.
Заключение
Корректная мобилизация тканей в глубоком пространстве лица не несет в себе рисков повреждения важных анатомических структур и рисков повреждения ветвей лицевого нерва, и при правильном цефалометрическом подходе можно рекомендовать широкое применение данной хирургической методики в клинической практике.
Объемная расширенная глубокая подтяжка в глубокой плоскости является безопасной операцией с возможным значительным омолаживающим эффектом в отношении контура и овала лица при возрастных изменениях лица. Глубокое понимание анатомии лица и патофизиологии старения необходимо для успешного использования этой операции. Глубокая подтяжка лица в глубокой плоскости — дополнительное связочное высвобождение лица и шеи для создания прочного создания новых контуров лица и шеи, что включает в себя скуловую, щечную, нижнечелюстную и шейную кожные удерживающие связки. Глубокое плоское рассечение создает композитные лоскуты, которые могут быть использованы для увеличения объема средней части лица и объема в области угла нижней челюсти, тем самым улучшается контур щеки и края нижней челюсти. В отличие от традиционных подтяжек лица миотомия в области платизмы и дальнейшее подшивание лоскута платизмы в глубокой плоскости создают поддерживающий каркас и гамак в области поднижнечелюстной железы для улучшения контуров шеи.
Результаты нашего исследования и диссекций на трупном материале демонстрируют безопасный уровень диссекции и анатомические зоны, которые дают меньший риск травматизации важных анатомических структур в глубоком слое. Расширенная глубокая подтяжка лица входит в плоскость субПМАС по линии, которая проходит от угла нижней челюсти к наиболее выступающей точке в проекции скуловой кости. Это приблизительно определяет переходную зону между фиксированным и мобильным слоями ПМАС. Традиционные методы с низким слоем ПМАС и высоким боковым слоем ПМАС поднимают фиксированный слой ПМАС, который не птозируется с возрастом. Расширенная глубокая подтяжка лица обходит лифтинг бокового фиксированного слоя ПМАС и нацелена на опущенные подвижные слои ПМАС и медиальные мягкие ткани. Фиксированный боковой слой ПМАС является более плотным, мало провисает и изменяется с возрастом. Мобильный слой ПМАС является более рыхлым по своей природе, и его легче препарировать. Мы считаем, что это воздействие на подвижный отдел ПМАС делает результат операции фейслифтинга более эффективным и стойким. Расширенная глубокая подтяжка лица также имеет биомеханические преимущества при лифтинге птоза медиального отдела мягких тканей лица по сравнению с боковыми отделами ПМАС.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.