Синдром поликистозных яичников (СПЯ) остается одной из ведущих проблем гинекологической эндокринологии. Частота его встречаемости составляет 6-15% среди женщин репродуктивного возраста [1], причем СПЯ является наиболее частой (до 82% случаев) причиной гиперандрогении у женщин. Актуальность проблемы определяется распространенностью СПЯ, отсутствием единого мнения о его этиологии и патогенезе, критериях диагностики, также тактике лечения.

Первое определение СПЯ было дано в 1990 г. Национальным институтом здоровья США. Рекомендовались следующие диагностические критерии СПЯ: клинические или биохимические признаки гиперандрогении, хроническая ановуляция или нарушение менструального цикла при исключении других причин гиперандрогении [2]. В 2003 г. в практику были внедрены критерии Роттердамского консенсуса [3], согласно которым СПЯ диагностировался при наличии двух из трех признаков: олиго/ановуляции, клинической и/или биохимической гиперандрогении и поликистозных яичников, опять-таки при исключении других возможных причин гиперандрогении. Диагностические критерии СПЯ у девочек-подростков всегда вызывали много вопросов. Действительно, при вступлении девочки в пубертатный период клинические признаки СПЯ могут изменяться, а часть из них может быть проявлением нормального пубертата.

На третьем Консенсусе по вопросам СПЯ в 2012 г. (Amsterdam ESHRE/ ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group) рассматривались вопросы диагностики СПЯ в подростковом возрасте [1]. Наиболее отчетливым проявлением гиперандрогении был признан гирсутизм. Гиперандрогения - классический признак СПЯ - обычно проявляется уже в пубертате. Для постановки диагноза в этих случаях целесообразно опираться не только на клинические проявления гиперандрогении, но и повышенный уровень андрогенов в крови. Однако референсных значений этого уровня для подростков не существует.

Согласно Роттердамским критериям, одним из ключевых элементов в диагностике СПЯ у взрослых женщин является хроническая ановуляция, сочетающаяся с олигоменореей или вторичной аменореей. Однако хроническая ановуляция и нерегулярный менструальный цикл очень распространены в подростковом возрасте. Около 40-50% девочек-подростков имеют ановуляторные циклы [4, 5]. Частота встречаемости овуляторных циклов нарастает с увеличением гинекологического возраста: с 23 до 35% в течение 1-го года после менархе, и до 63-65% на 5-й год после менархе [4, 5]. У половины подростков с олигоменореей или вторичной аменореей имеет место ановуляция. Показано, что предикторами постоянной олигоменореи не являются ни повышенные уровни ЛГ и андрогенов, ни картина поликистозных яичников по данным УЗИ. Постоянная олигоменорея была установлена у 43% девочек с нормальным уровнем андрогенов, у 40% девочек с нормальным уровнем ЛГ и у 44% девочек с нормальной морфологией яичников. Подобно этому, о постоянстве олигоменореи нельзя судить на основании инсулинорезистентности или повышенного индекса массы тела (ИМТ). В то же время повышенный ИМТ является наиболее важным фактором риска сохранения ановуляции. УЗИ-критерии СПЯ, особенно при использовании абдоминального (а не вагинального датчика), в подростковом возрасте весьма ненадежны. Кроме того, в подростковом периоде могут быть диагностированы мультифолликулярные яичники, что является определенным этапом их развития, а не проявлением заболевания. S. Venturoli и соавт. [7], обследовавшие 73 подростков с нарушением менструального цикла, обнаружили поликистоз яичников в 41% случаев, 36% имели нормальные яичники, а 23% - мультифолликулярные.

В настоящее время рекомендуется диагностировать СПЯ только при наличии всех трех признаков, указанных в Роттердамском консенсусе [1]. При диагностике гиперандрогении, вероятно, лучше ориентироваться на уровень андрогенов в крови (определяемый чувствительными методами), чем на такие клинические симптомы, как акне и алопеция. Прогрессирующий гирсутизм, тем не менее, сохраняет диагностическое значение. Для диагноза СПЯ необходимо, чтобы нарушение менструального цикла сохранялось и через 2 года после менархе, а поликистоз яичников должен устанавливаться только при увеличенном их объеме (>10 см³). Число фолликулов в яичниках в подростковом возрасте не может быть критерием диагностики. После 18 лет целесообразен пересмотр диагноза.

Такие клинические проявления СПЯ, как гирсутизм и избыток массы тела, негативно влияют на качество жизни подростков, их самооценку и социальную адаптацию. Это может отразиться на психическом состоянии, приводя к развитию в дальнейшем расстройств в сексуальной сфере, депрессий и тревожных состояний [8]. Поэтому проблема своевременной диагностики СПЯ в подростковом возрасте крайне актуальна.

В качестве возможного маркера СПЯ все чаще рассматривается антимюллеров гормон (АМГ). Димерный гликопротеин АМГ (семейство трансформирующего фактора роста β) кодируется геном, состоящим из 5 экзонов [9], который локализуется на хромосоме 19p13.3 [10]. АМГ связывается со специфичным рецептором II типа (AMГ-RII), ген которого расположен на хромосоме 12 p13 [11]. AMГ-RII представляет собой трансмембранный белок, экспрессируемый в мезенхимальных клетках Мюллерового протока, клетках гранулезы яичника и клетках Сертоли и Лейдинга яичка [12]. Продуцируемый клетками гранулезы яичников, АМГ отражает количество преантральных и антральных фолликулов. Продукция АМГ продолжается до достижения фолликулом диаметра 8 мм [13, 14]. При увеличении числа антральных фолликулов продукция АМГ возрастает, и поэтому его уровень в сыворотке при СПЯ оказывается повышенным [15, 16].

P. Pigny и соавт. [17] подтвердили высокую специфичность (92%) и чувствительность (67%) повышенного уровня АМГ в качестве диагностического критерия СПЯ. Пороговый уровень гормона в сыворотке принимался равным 8,4 нг/мл. По данным D. Dewailly и соавт [18], пороговым уровнем является 5 нг/мл (чувствительность - 92%, специфичность - 97%). Похожие данные были получены и другими авторами [19-21]. У подростков диагностическая специфичность повышенного уровня АМГ (пороговое значение - 8 нг/мл) составляла только 70%, а чувствительность - 61,7% [22]. По данным R. Hаrt и соавт. [23], специфичность повышенного уровня AMГ для прогнозировании СПЯ у подростков составляет <70%, а чувствительность - 50%. Пороговый уровень АМГ у подростков неизвестен; его концентрация в сыворотке колеблется в широких пределах и зависит от чувствительности и специфичности метода определения.

В ряде исследований [24-27] показано, что уровень АМГ положительно коррелирует с уровнем тестостерона и андростендиона, а также с индексом свободных андрогенов, но не с наличием ожирения или инсулинорезистентности. Наиболее масштабное исследование среди подростков проведено в Финляндии в 1986 г. [28]. У тех женщин, у которых в 26 лет имел место гирсутизм или был диагностирован СПЯ, в подростковом возрасте (16 лет) уровень АМГ был более высоким, чем у женщин без избыточного оволосения. L. Cui и соавт. [29] выявили у детей отрицательную корреляцию между уровнями АМГ и тестостерона; однако в пубертатном и репродуктивном периодах эта корреляция приобретала положительный знак. Корреляция между уровнем АМГ и ИМТ отсутствовала [30]. М. Pawelczak и соавт. [31] постулировали наличие связи между уровнем АМГ в сыворотке и размерами яичников, а также распределением фолликулов по периферии у подростков с СПЯ. Авторы предложили использовать уровень АМГ в качестве маркера состояния яичников при недоступности точного УЗИ. Y. Siow и соавт. [32] показали, что у девочек с СПЯ уровень АМГ выше, чем у девочек с регулярным менструальным циклом. Повышенный уровень АМГ предлагалось расценивать как раннее проявление СПЯ.

Вопрос о том, является ли повышенный уровень АМГ диагностическим маркером СПЯ у подростков, в настоящее время не имеет однозначного ответа. Исследования на эту тему немногочисленны и проведены на небольших выборках. Граница подросткового периода для девочек нередко продлевается до 21 года, что в России считается уже репродуктивным возрастом. Необходимы дальнейшие исследования на более крупных популяционных выборках подростков с СПЯ. Разработка специфичных диагностических критериев СПЯ у подростков остается приоритетным направлением в эндокринной гинекологии.

Обзорно-аналитическая работа по подготовке статьи проведена на личные средства авторов.