Предрак шейки матки с одинаковой частотой встречается у беременных и небеременных. Распространенность аномальных цитологических мазков у беременных составляет от 8 до 20% [7, 8], поэтому акушер-гинеколог довольно часто сталкивается с проблемой предрака шейки матки на фоне беременности. Несмотря на то что большинство интраэпителиальных поражений высокой степени (H-SIL) во время беременности сохраняют свою тяжесть и не прогрессируют, необходимо помнить, что в ряде случаев (до 11%) может отмечаться прогрессия до инвазивной карциномы [3, 11]. Считается, что истинная прогрессия CIN 3 в течение дородового и послеродового периодов маловероятна, и подобные случаи связаны с тем, что обширные очаги H-SIL на шейке матки содержат фокусы микроинвазивного рака, которые остаются недиагностированными при выполнении прицельной биопсии во время беременности, но выявляются при расширенной биопсии после родов. Самым эффективным методом скрининга по-прежнему считается цитологическое исследование. Чувствительность цервикальной цитологии для поражений высокой степени (H-SIL) составляет около 70%, такой же она сохраняется и у беременных. Наиболее общепризнанным подходом у беременных с аномальной цитологией является консервативно-выжидательная тактика. Все беременные с аномальной цитологией: H-SIL, L-SIL, AGC (атипичные железистые клетки), ASC-H (атипичные клетки, подозрительные на атипию высокой степени) должны быть направлены на кольпоскопическое исследование. При поражениях легкой степени (L-SIL), по данным кольпоскопии, показано повторное цитологическое исследование и кольпоскопия только после родов. При кольпоскопической картине, подозрительной на поражение высокой степени (H-SIL) или инвазивный рак, показана биопсия. От кюретажа эндоцервикса у беременных следует воздержаться [9]. Однако так ли информативна прицельная биопсия шейки матки вообще, а у беременных, в частности, где сама по себе кольпоскопическая оценка поражения более неадекватна, чем вне беременности, а стало быть, и выбор места биопсии? В исследовании M. Heatley (1998) в 37% образцов прицельной биопсии не обнаружено даже CIN 2, где потом в образце-конусе диагностировано поражение, соответствующее CIN 3. Очевидно, что у беременных желательно ограничиваться только одним участком для прицельной биопсии, но это снижает шанс адекватной оценки поражения, особенно у гинеколога, не обладающего большим кольпоскопическим опытом. Увеличение числа мест биопсии — мультифокусная биопсия, конечно, повышает точность диагностики, но одновременно увеличивает травматизацию и число возможных осложнений, а в итоге так и не исключает вероятность ошибки в окончательном диагнозе. Точный диагноз может быть установлен только после расширенной петлевой биопсии (LEEP), цель которой в данном случае не удаление поражения целиком, а получение адекватного образца ткани из наиболее репрезентативного участка поражения. При наличии показаний мы считаем лучшей альтернативой прицельной биопсии — LEEP-биопсию, поскольку она позволяет с уверенностью исключить инвазивный процесс, что, собственно, и является основной целью биопсии во время беременности.

Цель исследования — оценить безопасность и эффективность LEEP-биопсии во время беременности на основании анализа исходов беременностей и повторной оценки степени тяжести цервикального поражения после родов.

За период 2007—2010 гг. на кафедре акушерства и гинекологии МГМСУ обследованы 256 беременных, из них 31 выполнена LEEP-биопсия шейки матки. Специальное обследование включало забор цервикальных образцов для цитологического исследования, тест на ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ) высокоонкогенных типов, кольпоскопию, гистологическое исследование серийно-ступенчатых срезов биопсийного образца. Регистрировались осложнения LEEP-биопсии, операционная кровопотеря, осложнения беременности, связанные с LEEP, и ее исходы. Переоценка тяжести цервикального поражения проводилась через 2—6 и 12 мес после родов с использованием ПАП-мазка, ВПЧ-теста, кольпоскопии и при необходимости повторной эксцизионной биопсии.

Цервикальные образцы. Существует мнение, что забор материала для цитологии и особенно эндоцервикального образца может повредить течению беременности. Поэтому мы использовали не стандартную, а мягкую цито-щетку Cervex-Brush (Papette). Цитологическое исследование и тест на ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВКР) выполнялись с использованием системы для жидкостной цитологии CYTOSCREEN. Цитологические заключения формулировались согласно классификации Бетесда (2001).

Кольпоскопическое исследование выполнялось с помощью экспертного кольпоскопа Leisegang, полученные данные трактовались согласно критериям Международной федерации цервикальной патологии и кольпоскопии (Барселона 2002). Направлением на кольпоскопию служило цитологическое заключение H-SIL, L-SIL, ASC-H, а также ASC-US в сочетании с позитивным ВПЧ тестом.

Эксцизионная биопсия. LEEP-биопсия выполнялась с помощью электрохирургического аппарата ФОТЕК-80 с использованием стандартного электрода-петли 20 мм. По этическим соображениям все беременные информировались, что LEEP рассматривается как диагностическая процедура, а лечение в зависимости от результатов биопсии и повторной оценки поражения будет выполнено после родов. Показаниями для биопсии явились кольпоскопическая картина H-SIL, подозрение на инвазивную карциному и в одном случае несоответствие кольпоскопической картины цитологическому заключению. Все биопсии были сделаны в сроке от 12 до 24 нед гестации под местной интрацервикальной анестезией 2% раствором лидокаина в условиях стационара. Мы использовали технику петлевой эксцизии под прямым кольпоскопическим контролем, которая заключается в том, что врач, удаляя зону поражения петлей, постоянно наблюдает за процедурой в кольпоскоп под малым увеличением. Эксцизия выполнялась в один или несколько туров петлей. После операции всем пациенткам со сроком беременности до 20 нед был назначен индометацин 50 мг/сут и дюфастон 30 мг/сут, а после 20 нед гинипрал 2,0 мг в сутки на 7 дней для профилактики прерывания беременности. Статистическая обработка данных выполнена с помощью программы Prizm 5 для Windows. Регрессионный анализ и коэффициент ранговой корреляции использовались для оценки взаимосвязи срока беременности и операционной кровопотери; доверительные интервалы для долей вычислены стандартным методом [2].

Средний возраст обследованных беременных составил 28,3±5,0 года (M±s). В 130 случаях пациентки уже имели результаты аномальной цитологии за последний год, но до наступления беременности по тем или иным причинам им не был установлен окончательный диагноз и не было проведено лечение. По результатам цитологического исследования и ВПЧ- теста 102 (40%) беременные были направлены на кольпоскопию. У 31 (12%) беременной данные кольпоскопии послужили основанием для выполнения биопсии. Средняя кровопотеря во время операции составила 93±53 мл (M±s), максимальная — 250 мл. Ни в одном случае никакого дополнительного гемостаза кроме точечной коагуляции шариковым электродом не потребовалось. При оценке операционной кровопотери выявлено, что с увеличением срока беременности на момент выполнения LEEP наблюдается усиление кровоточивости во время операции (см. рисунок).

Окончательный гистологический диагноз в 29 случаях соответствовал CIN 2 — CIN 3, в одном случае CIN 1 и в одном случае микроинвазивной карциноме с инвазией в строму до 1 мм. Результаты специального обследования беременных представлены в табл. 1.

Все пациентки успешно доносили беременность и родоразрешились: 25 — через естественные родовые пути, 6 — путем кесарева сечения. Средняя продолжительность родов составила 6,6±1,2 ч (M±s). Случаев самопроизвольных абортов и преждевременных родов у наблюдавшихся нами беременных после биопсии зарегистрировано не было (табл. 2).

Для более реальной оценки был рассчитан доверительный интервал, основанный на биномиальном распределении. Согласно нашим данным (точный доверительный интервал — ДИ для доли — 0—31), риск преждевременных родов при выполнении LEEP-биопсии до 24-й недели беременности не превышает 10% (95% ДИ 0—10%).

При повторной оценке состояния эпителия шейки после родов у 25 пациенток отмечались как минимум два подряд негативных цитологических мазка, т.е. заключение соответствовало норме, реактивным изменениям или метаплазии. Они признаны излеченными от поражения и переведены на обычный скрининг. Более того, в 22 случаях наблюдалась элиминация вируса, что подтверждалось негативным ВПЧ-тестом (см. табл. 2). У 6 пациенток выявлены цитологические аномалии, позитивный ВПЧ-тест, а при кольпоскопии визуализировался атипичный эпителий. В связи с этим была выполнена повторная LEEP. При гистологическом исследовании образцов было подтверждено остаточное поражение. Доля остаточных поражений при выполнении LEEP-биопсии у беременных с CIN 2—3, по нашим данным, составляет 19,3% (95% ДИ 5,4—33,2%). Таким образом, расширенная диагностическая биопсия, выполненная во время беременности у 24 пациенток, оказалась окончательной лечебной процедурой. Эффективность LEEP-биопсии как окончательной лечебной процедуры составляет 81% (95% ДИ 63,0—92,1%).

Доля беременных с аномальной цитологией в настоящем исследовании составила 51%, что существенно превышает среднепопуляционные показатели от 3 до 22% [8, 13]. Наши данные не отражают истинной распространенности аномальных ПАП-мазков у беременных, потому что эта выборка является смещенной в сторону ВПЧ-позитивных женщин и/или имевших предварительную визуальную оценку шейки матки. Однако они подчеркивают важную роль цитологического исследования во время беременности именно с точки зрения цервикального скрининга в целом. К сожалению, мазок на онкоцитологию в РФ не повсеместно входит в перечень обязательных обследований у беременных [4].

Помимо того, что беременные часто ускользают от скрининга, существует и другая сторона проблемы — многие врачи настороженно относятся к биопсии во время беременности, даже при наличии явных показаний, из-за риска ее прерывания. Эта точка зрения не имеет четких обоснований, хотя широко культивируется в публикуемой литературе [14, 16]. Напротив, в ряде исследований подтверждена безопасность биопсии у беременных [5, 7, 10], в том числе расширенной [6, 17]. Необходимо помнить, что цель биопсии во время беременности — исключить или же подтвердить инвазию, и только расширенная биопсия позволяет с уверенностью это сделать. Основными осложнениями биопсии шейки матки у беременных считается интраоперационное или отсроченное кровотечение и преждевременное прерывание беременности. Действительно, LEEP у беременных сопровождается большей кровоточивостью, чем у небеременных. Это связано с прогрессирующим усилением васкуляризации шейки матки во время беременности. Хотя риск кровотечения значительно ниже в I триместре [15], мы считаем, что оптимальным является выполнение биопсии в срок с 12 до 20 нед, максимум до 24 нед беременности. В своем мнении мы опираемся на следующие доводы: во-первых, к 12-й неделе гестации заканчивается период плацентации и уменьшается риск самопроизвольного аборта, во-вторых, после 20 нед гестации увеличивается риск кровотечения, осложняющего операцию и требующего дополнительного гемостаза, а в случае прерывания беременности исход для плода, как правило, неблагоприятный. Если все же показания к биопсии определены после 24 нед беременности, целесообразнее отложить ее проведение до срока 32—34 нед, чтобы при возникновении осложнений иметь лучший перинатальный исход. Более того, в III триместре, учитывая, что до родоразрешения остается относительно немного времени, расширенную биопсию лучше выполнить уже после родов, а во время беременности прибегнуть к обычной прицельной биопсии, возможно из нескольких участков. В целом, несмотря на повышенную кровоточивость у беременных, врачу, владеющему электрохирургической техникой, достаточно легко справиться с кровотечением обычной монополярной коагуляцией шариковым электродом.

Другим серьезным осложнением эксцизионной биопсии считается досрочное прерывание беременности. Следует отметить, что частота преждевременных родов в популяции в среднем составляет 6—10% [1]. В США, например, частота преждевременных родов в 2006 г. составила 13% [12]. Наши данные показывают, что риск преждевременных родов (95% ДИ 0—10%) после LEEP-биопсии у беременных не превышает популяционный. Таким образом, можно полагать, что манипуляции на шейке матки могут ошибочно причинно-следственно связываться с рядом осложнений беременности, а в частности, с естественным для популяции риском преждевременных родов, имеющим многофакторный генез.

Еще один важный результат состоит в том, что LEEP-биопсия оказалась окончательной лечебной процедурой в 81% случаев (95% ДИ 63,0—92,1%) для пациенток с H-SIL. Обычно все процедуры биопсии во время беременности рассматриваются как диагностические, а лечение предполагается только в послеродовом периоде. LEEP нередко позволяет удалить поражение целиком, и поэтому может считаться не только диагностической, но и лечебной процедурой, что является неоспоримым преимуществом перед прицельной биопсией.

Через естественные пути родоразрешение произошло в 25 случаях, в 6 — выполнено кесарево сечение. Обращают на себя внимание три случая, когда операция была запланирована, а доминирующим показанием явилась формулировка: «состояние шейки матки после конизации». Несмотря на отсутствие доказательной базы, среди акушеров закрепилось мнение, что после электрохирургической конизации в шейке матки развиваются рубцово-склеротические изменения, она теряет эластичность, замедляется раскрытие в родах и повышается риск разрывов. Анализ течения и исходов родов показал отсутствие увеличения первого периода родов и частоты разрывов шейки матки. Современные электрохирургические аппараты при правильном выборе параметров тока и бережной работе с тканью в режиме коагуляции позволяют избежать термической травмы шейки матки и, как следствие, ее рубцово-склеротических изменений.

Результаты проведенного исследования позволяют утверждать, что техника петлевой биопсии (LEEP) является безопасной процедурой при ее выполнении до 20 нед беременности. Преимущества LEEP-биопсии в том, что она практически исключает вероятность ошибки в диагнозе, позволяет полностью исключить инвазивный рак на фоне беременности и одновременно может являться эффективной лечебной процедурой.