Гипертензивные нарушения в течение беременности, особенно преэклампсия и HELLP-синдром, являются основной причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [16, 21]. Механизмы, лежащие в основе этих нарушений, еще до конца не изучены, что объясняется огромным множеством различных научных подходов к этой проблеме [1, 5, 10, 11, 13, 14, 20, 22].

Некоторые авторы заявляют, что женщины, забеременевшие при помощи ВРТ, имеют больший риск развития преэклампсии. Исследователи пытаются объяснить эту тенденцию различными факторами, заостряя внимание на особенностях технологий и методах ВРТ. Xi-Kuan Chen и соавт. [27] показали, что разные методы ВРТ ведут к разному риску развития преэклампсии. В их работе говорится о высокой частоте преэклампсии среди беременностей, наступивших при помощи ЭКО, однако не было выявлено значимой связи с беременностями, наступившими в результате внутриматочной инсеминации или стимуляции овуляции. В противоположность J. van Disseldorp [24], G. Woldringh и соавт. [25] считают, что на повышенный риск преэклампсии при ЭКО/ИКСИ-беременностях влияет овариальный резерв и ответ яичников на стимуляцию ФСГ в цикле ЭКО.

Повышенный риск преэклампсии после ЭКО может быть объяснен высокой частотой развития многоплодных беременностей. Некоторые авторы [3, 9, 15, 18] обсуждают идею переноса одного эмбриона и утверждают, что акушерские исходы одноплодных беременностей, наступивших при помощи ВРТ или естественным путем, одинаковы.

Однако результаты этих работ не могут объяснить патогенез повышенного риска развития преэклампсии у женщин, зачавших при помощи ВРТ. Множество исследований было проведено с целью определения скрининговых тестов, которые будут прогнозировать и объяснять риск развития преэклампсии на ранних сроках беременности, но их не оценивали среди женщин, забеременевших после ЭКО и ИКСИ.

По-видимому, ультразвуковые методы диагностики, в том числе допплеровское сканирование, являются недорогими и высокочувствительными скрининговыми тестами в прогнозировании преэклампсии [13, 14, 17, 19, 26].

Данная работа посвящена изучению риска развития преэклампсии и особенностей ее течения во время беременности, наступившей в результате ЭКО или ИКСИ, при помощи ультразвуковых методов исследования и оценки анамнеза матери.

Это ретроспективное когортное исследование, в котором сравниваются женщины, зачавшие при помощи ВРТ, и женщины, зачавшие естественным путем. В основную группу были включены 368 женщин, которых успешно пролечили при помощи ЭКО и ИКСИ в отделении ЭКО института по лечению бесплодия в Вене и которые родили с июня 2006 г. по декабрь 2010 г., в Дунайской клинике и в женской клинике при Медицинском Университете в Вене. 197 (53,5%) беременностей наступили в результате ИКСИ и 171 (46,5%) — в результате стандартного ЭКО. Все циклы ЭКО и ИКСИ проводились согласно стандартным протоколам с агонистами или антагонистами ГнРГ. Беременности, которые не завершились рождением живого плода и которые наступили в результате переноса замороженных-оттаявших эмбрионов, не были включены в исследование. Контрольная группа состояла из 1634 женщин, у которых зачатие произошло естественным путем и которые родили в Дунайской клинике (Вена, Австрия).

Из медицинской документации мы получили информацию о возрасте матери, курении сигарет во время беременности, истории болезни, количестве родов в анамнезе, акушерском анамнезе (включая предыдущие беременности, протекающие с гипертензивными расстройствами), вес и рост матери, ИМТ.

УЗИ в I и II триместре были проведены между 11—14-й и 22—24-й неделями гестации. Помимо основных параметров, традиционно оцениваемых в I и II триместре, мы также измерили пульсационный индекс (ПИ) маточных артерий в I и II триместре.

Преэклампсия определяется как синдром, связанный с беременностью, развивающийся после 20-й недели гестации и характеризующийся повышением артериального давления (гестационный подъем артериального давления) и протеинурией. Гестационный подъем артериального давления определяется как систолическое АД (САД) >140 мм рт.ст. или диастолическое АД (ДАД) >90 мм рт.ст. у женщин, у которых давление было в пределах нормы до 20-й недели. Протеинурия определяется как суточная экскреция с мочой ≥0,3 г белка или как выделение ≥30 мг/дл (≥1+ тест-полоски) в случайно отобранной порции мочи в отсутствие данных за инфекцию мочевыделительного тракта. Критерии тяжелой преэклампсии следующие: САД ≥170 мм рт.ст. или ДАД. ≥100 мм рт.ст. с протеинурией ≥5,0 г в суточной порции мочи или по меньшей мере 3 «+» в качественном исследовании. Лабораторные критерии диагноза HELLP-синдрома: тромбоциты <100 000 мкл, лактатдегидрогеназа сыворотки >600 МЕ/л, АСТ сыворотки >70 МЕ/л и микроангиопатическая гемолитическая анемия в мазке крови. Информация об исходах беременности была получена из записей клиник.

Чтобы оценить вклад ЭКО/ИКСИ и других параметров в риск развития преэклампсии, был проведен линейный регрессионный анализ и ROС-анализ. Межгрупповые сравнения были проведены для анализа определенных характеристик течения преэклампсии. С этой целью было вычислено t-значение Стьюдента или хи-квадрат Пирсона (χ²). Результаты считались статистически значимыми при р<0,05.

Статистический анализ был проведен с использованием программного обеспечения статистической среды «R», версия 2.10.0 («The R Foundation for Statistical Computing») и статистического пакета Epicalc, версия 2.10.0.

Демографические и клинические показатели двух групп отражены в табл. 1.

Мы не обнаружили какой-либо значимой разницы в частоте преэклампсии между двумя группами, в группе ВРТ было 19 (5,2%) случаев преэклампсии, а в контрольной — 48 (2,9%) (χ²; p>0,05).

Был применен множественный логистический регрессионный анализ, чтобы определить вклад полученных данных в риск развития преэклампсии. Единственными независимыми параметрами, которые имели большое значение в развитии преэклампсии, были гипертензивные нарушения в анамнезе, ИМТ до беременности и средний ПИ маточных артерий на 22—24-й неделе гестации (табл. 2).

Выявленная частота ложноположительных результатов (чувствительность) при скрининге на преэклампсию по значимым прогностическим факторам (отдельно взятые: ПИ маточных артерий, материнская история, ИМТ до беременности — и их сочетание) представлены на рис. 1.

Детальное сравнение течения преэклампсии после ЭКО/ИКСИ и при беременностях, наступивших естественным путем, представлено в табл. 4.

Цель нашего исследования — выявить, отличается ли риск развития и течение преэклампсии при беременностях, наступивших в результате ЭКО/ИКСИ, от беременностей, наступивших естественным путем.

Мы не выявили значимой разницы в общей частоте преэклампсии между двумя группами. Используя множественный регрессионный анализ, мы обнаружили, что только гипертензивные нарушения в анамнезе матери, ИМТ до беременности и средний ПИ маточных артерий на 22—24-й неделе гестации вносят значимый вклад в развитие преэклампсии. Однако после детального анализа течения преэклампсии мы выявили, что в группе ЭКО/ИКСИ беременности чаще развиваются тяжелые формы преэклампсии. Более половины всех случаев преэклампсии имели тяжелое течение (10 из 19), частота HELLP-синдрома была также выше (1,1% против 0,2%). Мы также заметили, что симптомы преэклампсии появляются на более ранних сроках при беременности после ЭКО/ИКСИ (34,0±1,5 нед против 35,5±3,2 нед). Эти данные можно объяснить рядом причин. В первую очередь старшим репродуктивным возрастом пациенток, проходящих ВРТ-терапию. В нашем исследовании средний возраст беременных в ЭКО/ИКСИ группе — 33,7±4,9 года, а в контрольной — 30,7±4,6 года. Несмотря на то что более высокая резистентность маточного кровотока в этой группе пациенток не была подтверждена измерениями ПИ маточных артерий, исследование морфологии (B. Grüninger) [12] показало, что в более старшем репродуктивном возрасте сосуды эндометрия часто подвергаются атеросклеротическим изменениям, проявляющимся периваскулярным склерозом и склерозом интимы легкой и средней степени, что прямо ведет к снижению маточного кровотока.

В литературе [2, 3, 9] также обсуждаются многоплодные беременности, которые значительно чаще встречаются после ВРТ. Согласно нашему исследованию, каждая третья беременность после ЭКО или ИКСИ многоплодная (32,3%), в то время как в контрольной группе — 1,5%. Однако фактор многоплодия в результате применения ВРТ в нашей работе не имел большого значения в развитии преэклампсии (см. табл. 2, ОШ 1,24; ДИ 0,53—2,88; p>0,05). Некоторые авторы [2, 4] предполагают, что частота преэклампсии выше при беременностях двойней с монохориальной плацентацией, что чаще встречается при беременностях, наступивших естественным путем.

Следует также помнить о роли аутоиммунного фактора в развитии более тяжелых форм преэклампсии. У пациенток программы ЭКО, как известно, чаще встречаются антифосфолипидные антитела, у них выше концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), а также субпопуляции естественных киллеров (NK-клетки CD56) [5, 23]. Это не было предметом нашего исследования, однако значение аутоиммунных факторов в развитии преэклампсии было подтверждено многими учеными [6, 7, 11].

Мы можем предположить, что бесплодные пациентки, проходящие ЭКО/ИКСИ, с самого начала беременности имеют неблагоприятные условия для нормальной имплантации и последующей плацентации, что может вносить свой вклад в развитие более тяжелых форм преэклампсии. Гипертензивные нарушения в анамнезе матери, ИМТ до беременности и средний ПИ маточных артерий на 22—24-й неделе гестации имеют важное значение в развитии преэклампсии. Необходимы дальнейшие исследования для определения детального патогенеза и связанного с ним риска развития тяжелых форм преэклампсии у женщин, зачавших при помощи ВРТ.