Преждевременными считаются роды, произошедшие на сроке от 22 до 37 нед беременности (от 154 до менее 259 дней). Преждевременные роды делят по срокам гестации на очень ранние преждевременные роды - 22-27 нед, ранние преждевременные роды - 28-33 нед и преждевременные роды - 34-37 нед, что связано с особенностями акушерской тактики и исходами преждевременных родов [11]. По результатам научных исследований, около 5% преждевременных родов происходит при сроке беременности до 28 нед, около 15% - в 28-31 нед, около 20% - в 32-33 нед, 60-70% - в 34-37 нед [16].

За последние 50 лет, несмотря на прогресс в оказании медицинской помощи, в том числе широкое применение с 70-х годов XX века бета-адреномиметиков в качестве токолитических средств, частота преждевременных родов не изменилась [1] и составляет 5-10%, меняется от региона к региону, неодинакова в разных странах; в развитых странах в последние годы повышается в результате применения новых репродуктивных технологий [15]. По данным литературы [11], в начале XXI века этот показатель в США составил 10,1%, в Англии - 7,8%, во Франции - 7,2%, в Германии - 9-10%, в Венгрии - 10%. В Норвегии частота преждевременных родов колеблется по районам от 5 до 7,8%, составляя в среднем 7%. В США в 1981 г. этот показатель составил 9,5%, а в 2005 г. - 12,7% [16] и различается у разных этнических групп: в США и Великобритании у афроамериканских и афрокарибских женщин преждевременные роды имели место у 16-18% женщин по сравнению с 5-9% у женщин белой расы. В Восточной Азии, Испании показатели недонашиваемости низки, в Южной Азии, в том числе на индийском субконтиненте, высок уровень рождения детей с низкой массой тела, что обусловлено снижением роста плода, но при этом процент преждевременных родов не увеличен [16]. По результатам исследований R. Goldenberg и соавт. (2008), в США около 20-25% беременных женщин курят, из них 12-15% продолжают курить во время беременности, никотин, как известно, повышает риск преждевременных родов.

По МКБ-10 «Преждевременные роды» имеют самостоятельную рубрику О 60 - начало родов (спонтанное) ранее 37 полных недель беременности [5]. Учет преждевременных родов в нашей стране осуществляется по ежегодной статистической отчетной форме Минздрава России №32 «Отчет о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам». В РФ до последнего времени учет преждевременных родов проводился с 28 нед беременности, а в экономически развитых странах - с 22 нед. В этой связи показатели перинатальных потерь были не сопоставимы.

В Российской Федерации регистрировалась следующая частота преждевременных родов (28-37 нед беременности): 2008 г. - 3,6% от общего числа родов, 2009 г. - 4,1%, 2010 г. - 3,8%, 2011 г. - 3,9%. В связи с переходом в 2012 г. России на критерии регистрации рождения, рекомендуемые ВОЗ (масса тела плода 500 г и более, срок беременности 22 нед и более) [6], доля преждевременных родов в сроке 22-37 нед в 2012 г. составила 4,3% [8].

Этиология и патогенез преждевременных родов до конца не изучены. Преждевременные роды в 22-27 нед беременности (масса плода от 500 до 1000 г) чаще всего обусловлены истмико-цервикальной недостаточностью, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и преждевременным его разрывом. Преждевременные роды при сроке гестации 28-33 нед (масса плода 1000-1800 г) и преждевременные роды при сроке гестации 34-37 нед (масса плода 1900-2500 г и более) обусловлены разнообразными причинами: возрастом женщины (до 20 лет и старше 35 лет), преэклампсией, многоплодной беременностью и т.д. Наибольший процент прерывания беременности приходится на сроки 34-37 нед беременности, тогда как в сроки беременности 22-27 нед этот показатель в 12 раз ниже. Высокая заболеваемость и смертность недоношенных новорожденных отмечается в ранних сроках - 22-33 нед гестации.

Преждевременные роды - многофакторный процесс. В 70-80-х годах. прошлого века мировая научная общественность обсуждала статьи о выявленных социальных факторах риска преждевременных родов, среди которых частота преждевременных родов была выше у жительниц северных и отдаленных районов; у приезжих женщин в отдаленных районах она составляла 18%, так как они не адаптированы к экстремальным условиям; в крупных городах, вблизи аэродромов, крупных автодорожных магистралей частота преждевременных родов выше; у женщин, работающих 42 ч в неделю, частота преждевременных родов составляла 8,5%, а у работающих менее 42 ч в неделю - 4,5%; среди женщин, пользующихся несколькими видами транспорта по пути на работу, преждевременные роды наблюдались у 22%, при меньшей нагрузке - у 6,3%; у женщин, занятых физическим трудом, сочетающих работу и учебу, преждевременные роды встречались в 2 раза чаще; у женщин моложе 20 лет и старше 40 лет процент преждевременных родов выше и т.д. [16].

У женщин с преждевременными родами в 2,5 ра­за повышен риск их повтора при следующей беременности. Изучение всех этих факторов дает возможность предсказать вероятность возникновения преждевременных родов у женщин, не имеющих клинических признаков заболевания. Речь идет не о раннем выявлении заболевания, а о прогнозе степени вероятности его развития. Среди факторов риска не последнюю роль играет интервал между родами: следующая одна за другой беременности и роды истощают материнский организм, снижают его сопротивляемость, тем самым способствуют повышению заболеваемости.

Значительные успехи в изучении преждевременных родов были достигнуты французским ученым Е. Papernik [12]. Группе исследователей под его руководством удалось снизить частоту преждевременных родов в 2-2,5 раза (1969-1984). Благодаря учету влияния социально-демографических, профессиональных и бытовых факторов в европейских странах значительно снизилась перинатальная смертность. По заключению E. Papernik [12], программа профилактики преждевременных родов может быть выполнена только при хорошей организации работы как медицинской ее части, так и социальной.

П.Г. Мартыненко, В.Г. Волков [3] на основании ретроспективного анализа историй родов 25 297 родильниц в учреждениях родовспоможения Тульской области в течение 2006-2008 гг. выявили, что основными факторами риска ранних преждевременных родов (22-31-я неделя) являются многоплодие (75,8%) и истмико-цервикальная недостаточность (54,9%). Приведенные материалы свидетельствуют о социальной направленности факторов риска преждевременных родов. В этой связи преждевременные роды - не только медицинская, но и социальная проблема.

Беременность и сами преждевременные роды сопровождаются значительным числом осложнений, а исходы для матери и плода - повышенным уровнем репродуктивных потерь. Именно преждевременные роды определяют уровень перинатальной заболеваемости и смертности. Проблема преждевременных родов приобретает огромную социальную значимость, учитывая высокую стоимость выхаживания детей низкой массы. Средняя стоимость выхаживания ребенка массой 500 г - более 150 000 долл. США, и только 44% из них выживают. При массе ребенка 1251-1500 г средняя стоимость выхаживания приблизительно 30 000 долл. США и выживаемость 97% [11, 12]. Суммарная стоимость медицинской помощи недоношенным новорожденным составляет 16,9 биллионов долларов в год. Это - 10% всех затрат на детство и 35% всех затрат на новорожденных.

Известный неонатолог, автор исследования в области проблем, касающихся новорожденных и недоношенных детей, Ола Дидрик Заугстад [17] считает, что на сегодняшний день о причинах преждевременных родов известно недостаточно. Вместе с тем он отмечает следующие причины преждевременных родов: кровотечение во время беременности, стресс, осложнения беременности, тяжелая физическая работа, слабость шейки матки, многоплодие, раннее отхождение вод, наследственность.

При анализе механизмов развития преждевременных родов выделены четыре основные причины преждевременных родов:

- инфекция - острая, хроническая, системная, восходящая, бактериальная и/или вирусная;

- стресс матери и/или плода, обусловленный наличием экстрагенитальной патологии, осложнений беременности и плацентарной недостаточности;

- тромбофилические нарушения, ведущие к отслойке плаценты, тромбозам в плаценте;

- перерастяжение матки при многоплодии, многоводии, при пороках развития матки, инфантилизме [10, 12].

Высокая частота осложнений беременности и самих преждевременных родов обусловливает значительную неонатальную заболеваемость и смертность новорожденных. На долю недоношенных детей приходится 60-70% случаев ранней неонатальной смертности, 50% неврологических заболеваний [17]. Мертворождаемость при преждевременных родах наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных. В развитых странах летальность детей массой тела при рождении 1000-1500 г снизилась с 50 до 5%, смертность детей с массой тела 500-1000 г - с 90 до 20% [9].

Выживаемость недоношенных детей значительно улучшилась с развитием интенсивной неонатальной помощи. Хотя большинство недоношенных детей выживают, они подвергаются повышенному риску нарушения нервной, дыхательной систем, развития желудочно-кишечных осложнений. Чем меньше срок беременности в момент родов, тем выше риск заболеваемости и смертности для ребенка.

Финские ученые [2] подсчитали, что снижение перинатальной смертности обусловлено на 40% улучшением социальных условий жизни, на 35% - развитием экономики страны и на 30% - медико-организационными мероприятиями.

Показатель младенческой смертности в России при новых критериях рождения [6], по данным Росстата, повысился с 7,4 до 8,7‰ (на 17,6%). Уровень перинатальной смертности увеличился с 7,17 в 2011 г. до 10,0 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 2012 г. (на 39,7%): показатель мертворождаемости - с 4,5 до 6,34‰ (на 40,9%), а ранней неонатальной смертности - с 2,7 до 3,6‰ (на 33,3%). Уровень перинатальной смертности в акушерских стационарах в 2012 г. увеличился на 45,1%, в основном за счет учета детей массой тела 500-999 г, и составил 9,75 на 1000 родившихся живыми и мертвыми - против уровня 6,72% в 2011 г. в отношении детей с массой тела 1000 г и более. По данным Л.П. Сухановой [7], в акушерских стационарах 2-го уровня проводится 53,2% преждевременных родов и 50,3% родов в сроке 22-27 нед.

О тяжести контингента женщин с ранними преждевременными родами свидетельствует высокая частота их оперативного родоразрешения и вынужденных операций акушерской гистерэктомии в течение всех лет. Так, по среднегодовому показателю за 5 лет частота гистерэктомии в процессе прерывания беременности у женщин со сроком гестации 22-27 нед в 18,6 раза превышает показатель в родах (28,4) на 1000 прерываний в сроке 22-27 нед против 1,53 на 1000 родов в сроке 28 нед и более. Частота операции малого кесарева сечения (307,0 на 1000 прерываний в сроке 22-27 нед по среднегодовому показателю за 2008-2012 гг.) в 1,4 раза выше показателя в сроке 28 нед и более (219,2 на 1000 родов) - при более высокой летальности в малых сроках беременности. Частота осложнений при операции малого кесарева сечения (0,55 на 100 операций) выше, чем в сроке 28 нед и более (0,35) [7].

В работах отечественных исследователей [13] был показан повышенный риск материнской смертности, связанный с преждевременными родами. Так, ведущими причинами смерти женщин при преждевременных родах были преэклампсия (26,6%), экстрагенитальные заболевания (23,4%), кровотечение (21,9%) и сепсис (12,4%). В группе женщин, умерших при своевременных родах, 1-е место в структуре причин смерти заняло кровотечение (25,8%), 2-е - сепсис (22,3%), 3-е - разрыв матки (18,2%), 4-е - экстрагенитальные заболевания (9,9%).

По данным М.Е. Матвеенко [4], клиническому анализу подвергнута первичная медицинская документация на 82 случая материнской смерти при многоплодной беременности, наступившей у 81 женщины самостоятельно, у 1 - после ЭКО и ПЭ. После родов умерли 93,9%, из них после преждевременных родов - 48,7%.

Среди умерших матерей в 2008 г. в России роженицы и родильницы составили 69,4%, из них умершие при преждевременных родах - 31,3%. Исследование показало, что преждевременные роды при их частоте в популяции 3,4% обусловливают 21,7% случаев смерти матерей. В связи с этим профилактика преждевременных родов является резервом снижения материнской смертности [13].

Тактика ведения и лечения угрозы преждевременных родов учитывает возможные причины преждевременных родов и определяется: сроком гестации, состоянием матери и плода, наличием целого плодного пузыря, характером сократительной деятельности матки, степенью изменений шейки матки, наличием кровотечения и его тяжестью [12]. Основными задачами при ведении женщин с угрозой преждевременных родов является пролонгирование беременности до оптимального срока родов, своевременная профилактика и коррекция возникающих осложнений, наблюдение за состоянием и развитием плода, правильный выбор метода родоразрешения, рациональное ведение родов и послеродового периода [1]. Терапия для предотвращения преждевременных родов, способы родоразрешения при них, эффективность или опасность вмешательств, не имеющих необходимую доказательную базу, изложены в Кокрановском руководстве, а также в клиническом протоколе по преждевременным родам [1, 14]. Знание этих документов изменит приоритеты в отечественной службе родовспоможения от излишней «акушерской агрессии» в сторону превентивной базовой помощи, исходя из основного принципа перинатального акушерства - обеспечения безопасности женщины и ребенка.

Для понимания причин и более раннего лечения преждевременных родов, а не их следствия в настоящее время остро ставится вопрос о внедрении в клиническую практику маркеров преждевременных родов. Известно, что преждевременным родам сопутствует дисбаланс про- и антиангиогенных факторов, являющийся, по-видимому, результатом активности определенных аллелей. С прогрессом молекулярной биологии появилась возможность выделить ДНК практически любого белка из биологических жидкостей (околоплодные воды, моча, цервикальная слизь, влагалищные выделения, сыворотка, плазма, слюна) с помощью полимеразной цепной реакции. Проводится попытка найти молекулярные предикторы преждевременного развития родовой деятельности, что позволит подобрать рациональную этиологически и патогенетически обоснованную терапию.

Таким образом, преждевременные роды являются медико-социальной проблемой и связаны с низким социально-экономическим, образовательным статусом женщины, нередко стрессом, тяжелым физическим трудом. Частота преждевременных родов в мире колеблется от 5 до 10%. Изучена роль инфекции, преждевременного излития околоплодных вод, истмико-цервикальной недостаточности, многоплодной беременности, отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза в возникновении преждевременных родов. Вместе с тем в 40-50% случаев причину преждевременных родов установить не удается. Известно, что женщины с преждевременными родами составляют группу риска высоких репродуктивных потерь. В последнее время особый интерес представляет поиск предикторов преждевременных родов для того, чтобы выявить группы риска по развитию этого осложнения и предупредить его развитие, чему и посвящено наше научное исследование.