Одной из самых сложных проблем на сегодняшний день для онкологов мира остается рак яичников. По данным Международного агентства по изучению рака (англ. International Agency for Research on Cancer, IARC), ежегодно в мире у 225 500 женщин устанавливают рак яичников и более 140 000 из них умирают. Низкий уровень нашего понимания всех этапов морфогенеза этих опухолей является большим препятствием для ранней диагностики и эффективного лечения данной патологии. Практически не вызывает сомнения, что если источниками герминогенных и стромальноклеточных опухолей являются ткани самого яичника, то происхождение злокачественных эпителиальных опухолей, т. е. рака, еще остается тайной.

Следует особо подчеркнуть, что данные современных исследований подводят нас к мысли о необычайной гетерогенности опухолей яичников. Создается впечатление, что диагноз «рак яичника» на самом деле далеко не отражает истинную картину патогенеза. Совершенно очевидно, что диагноз «рак яичника» — собирательный. Опухоли, поражающие этот орган, сходны только по клиническому течению, но отличаются друг от друга по морфологическим, молекулярным, генетическим, эпидемиологическим характеристикам, прогнозу, эффективности лечения и прочее [1—3].

В связи с этим возникает ряд вопросов. С чем связана такая вариабельность мутаций, происходящих в опухолях? Сочетание двух, практически идентичных опухолей в матке и яичниках — это синхронное заболевание или метастазы из одного органа в другой? Какова роль метаплазии в патогенезе и гетерогенности опухолей? И, наконец, каковы механизм и роль включения клеток мюллеровской системы в опухоли яичников? Последнее, правда, может быть объяснено достаточно интересной теорией, высказанной еще в 1972 г. S. Lauchlan. Автор этой теории предполагает, что кроме основной локализации (шейка матки, матка, фаллопиевы трубы) эпителий, подобный мюллерову («secondary müllerian system»), обнаруживается эктопически также в структуре яичника, инклюзионных, параовариальных кистах, эндосальпингозах, эндометриозах, эндоцервикозах, которые вполне могут стать вероятным источником опухоли [4]. Опираясь на эту теорию, можно, конечно, частично ответить на некоторые вопросы, но, к сожалению, не на все. Тем не менее для клиницистов вопрос первичности эндометриоидного рака достаточно важен, поскольку прогноз заболевания и терапевтические подходы могут быть весьма разными.

Чтобы хоть как-то приблизиться к пониманию механизмов различных вариантов этой патологии, проведено настоящее исследование. В частности работа посвящена эндометриоидному раку матки и яичников.

cинхронный рак (СР) эндометрия и яичников встречается в 5—10% наблюдений [5, 6]. Считается, что на ранних стадиях заболевания и при высокой дифференцировке опухоли ведут себя как две независимые первичные опухоли. Используемые различные методы определения первичности опухоли и/или их метастастазов привели к значительным разногласиям. Некоторые авторы предполагают, например, что большинство высокодифференцированных новообразований эндометрия и яичников являются независимыми первичными опухолями, но с подозрительной оговоркой — если процесс еще не приобрел распространенный характер [7]. Большинство молекулярных исследований не позволили идентифицировать общие молекулярные изменения в исследованных синхронных опухолях. Это, наряду с благоприятным в целом прогнозом этого заболевания, привело к общему мнению о том, что большинство синхронных опухолей являются клониально-неродственными первично-множественными опухолями. Однако эти мнения недавно были поставлены под сомнение независимыми работами, авторы которых исследовали клональную взаимосвязь между синхронно диагностированными карциномами яичников и эндометрия. В результате обнаружено, что большинство (95%) исследованных образцов СР представляют собой первичные опухоли с метастазами [8].

Анализируя результаты лечения больных (n=85) с эндометриоидной аденокарциномой яичников, находившихся в клиниках ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России на протяжении последних 10 лет, мы обнаружили, что в 86% наблюдений эндометриоидный рак яичников сочетался с патологией эндометрия: в 8,2% — с атипической гиперплазией и в 77,6% — с эндометриоидной аденокарциномой тела матки.

Естественно, возник вопрос: являются ли синхронные опухоли эндометрия и яичников первично-множественными злокачественными новообразованиями (ПМЗН) или это метастазы рака эндометрия в яичники?

Следует признать, что на сегодняшний день не существует четких морфологических критериев для выделения первичной множественности опухолевых поражений. Более того, отсутствует общепринятое определение, какие новообразования можно считать первично-множественными. Обращаясь к некоторым частным вопросам гистологической диагностики ПМЗН, необходимо отметить, что гистологические критерии этого диагноза условно можно разделить на абсолютные, относительные и сомнительные.

Абсолютными критериями для установления диагноза ПМЗН являются гистологические признаки опухолей, развившихся из тканей различных зародышевых листков (например, эктодермы и мезодермы, мезодермы и энтодермы, эктодермы и энтодермы); относительными — гистологические признаки опухолей, гистогенетически принадлежащих к одному и тому же зародышевому листку, но имеющих различное гистологическое строение (например, плоскоклеточный рак легкого и аденокарцинома тела матки); сомнительными — гистологические признаки опухолей, имеющих однотипное гистологическое строение, куда и следует отнести синхронные эндометриоидные аденокарциномы тела матки и яичников.

В настоящее время для дифференциальной диагностики первично-множественных опухолей яичников и тела матки морфологи используют критерии, предложенные T. Ulbright и L. Roth (1999), а также критерии R. Scully (2002). К таким критериям относят:

— наличие мультицентрических множественных микроочагов пролиферации и опухолевого роста в яичниках;

— одностороннее поражение яичника;

— локализация опухоли в пределах эндометрия или неглубокая инвазия в миометрий (менее 1/3);

— отсутствие лимфоваскулярной инвазии;

— отсутствие вовлечения в процесс маточных труб;

— присутствие в обоих органах таких морфологических изменений, которые могли бы послужить фоном для развития злокачественной опухоли.

С первого взгляда становится ясно, что вышеперечисленные морфологические признаки не очень убедительны и не позволяют однозначно поставить правильный диагноз, поэтому поиск новых диагностических маркеров с использованием молекулярно-генетического анализа точечных мутаций в генах, ассоциированных со злокачественными новообразованиями эндометрия и яичников, представляется важным направлением в изучении этой проблемы. В доступной нам литературе описаны различные методы молекулярной и иммуногистохимической диагностики с использованием проточной цитофлуорометрии, исследованием феномена потери гетерозиготности, мутаций PTEN/MMAC1, k-ras, p53, A-катенина, микросателлитной нестабильности и прочее [9—12].

В работе мы исследовали ряд соматических мутаций в генах CDKN2A, ARID1A, MLH1, ARID5B, FGFR2, CHD4, для которых показана высокая частота молекулярно-генетических изменений, приводящих к развитию рака эндометрия и рака яичников.

Нами проанализированы 10 образцов опухолевой и гистологически нормальной ткани эндометрия, а также образцы предположительно метастазов рака эндометрия в яичниках. Все образцы представлены в верифицированных парафинированных блоках, из которых выделили ДНК по стандартной методике фенол-хлороформной экстракции с предварительной очисткой от парафина с помощью ксилола. Выявление мутаций в исследованных генах проводили с помощью анализа кривых плавления. Генотипирование по анализу кривых плавления нуклеиновых кислот высокого разрешения (high-resolution melting analysis, HRMA, HRM-анализ) является простым и достаточно дешевым методом. При выполнении исследования использовали набор qPCRmix-HS SYBR («Евроген», Россия), предназначенный для полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени, с интеркалирующим красителем SYBR Green I, в соответствии с протоколом производителя (Евроген, Россия). ПЦР проводили в 25 мкл реакционной смеси, содержащей 1х qPCRmix-HS SYBR, по 0,4 мкМ каждого праймера (см. таблицу),

Плавление продуктов амплификации проводили в диапазоне 55—90 °C с увеличением температуры на 0,5 °С каждые 10 с. Обработку полученных данных выполняли с использованием программ, поставляющихся совместно с амплификатором BioRad CFX96 qPCR System («Bio—Rad», США) (см. рисунок).

При анализе генотипов для 8 локусов 6 исследованных генов методом HRM-анализа в образцах у пациентов с синхронной эндометриоидной аденокарциномой яичников и эндометрия установлено следующее: у 6 из 10 пациенток наблюдалась согласованная картина распределения мутационных изменений в образцах эндометрия и яичника в большинстве исследованных локусов (7—8). Это может указывать на их клональное, т. е. метастатическое происхождение. В то же время в других 4 образцах выявлены гетерогенность и различия мутационных изменений. Это, с нашей точки зрения, отнюдь не позволяет утверждать, что эндометриоидный рак в яичниках первичен. Необходимо отметить, что, согласно современным морфологическим критериям, всем 10 пациенткам установлен диагноз первично-множественный синхронный эндометриоидный рак яичников и рак тела матки. Причем в 7 из 10 наблюдений имело место поражение одного яичника. Это замечание очень важно, так как является одним из основных морфологических признаков полинеоплазии. Во всех наблюдениях глубина инвазии опухолью миометрия не превышала половины, отсутствовала лимфоваскулярная инвазия, а также наряду с аденокарциномой в яичниках обнаружены очаги аденомиоза, что опять-таки является относительным доводом в пользу первичной множественности процесса.

Вернемся к вопросу гетерогенности практически всех злокачественных опухолей яичников, которую мы наблюдаем у большинства наших больных. В настоящее время уже не подвергается сомнению факт динамического изменения опухолевой ткани в процессе ее развития. В литературе неоднократно описаны наблюдения, показывающие сочетание и переход высокодифференцированных эндометриоидных опухолей в низкодифференцированные. Популяции опухолевых клеток обладают генетической, эпигенетической и фенотипической гетерогенностью, качественные и количественные параметры которой могут изменяться в течение неопластического процесса, обеспечивая тем самым агрессивное поведение как первичной опухоли, так и ее метастазов [13—15]. Гетерогенность в своих проявлениях многогранна, является самой сутью развития опухоли — механизм, который обеспечивает возможность прогрессирования опухоли, несмотря на антагонизм и агрессию микроокружения. Поэтому особенности первичной опухоли и ее метастазов могут существенно различаться, и не только на уровне морфлогии.

И это представляется вполне логичным. Микроокружение опухоли (локальный иммунитет, гормональный статус, кинины и т. д.), играющее значительную роль в развитии новообразования, может существенно отличаться в матке и яичниках, что накладывает отпечаток на генетические, эпигенетические и фенотипические характеристики опухоли.

Несмотря на отсутствие четкой корреляции между генетическими и морфологическими особенностями исследованных нами опухолей яичников и эндометрия, первичная множественность опухолей вызывает сомнения, правда, если исключить парадокс вторичной мюллеровой системы, о котором говорилось выше. Поэтому, несмотря на существенную разницу в молекулярно-генетических параметрах, с нашей точки зрения, наиболее вероятным первоисточником эндометриодного рака яичников может служить именно опухолевая патология эндометрия.

И в заключение хочется задать сакраментальный вопрос: может ли возникнуть эндометриоидный рак яичников в отсутствие матки (эндометрия)?

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Жорданиа К.И. — ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, г. Москва

Паяниди Ю.Г. — ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, г. Москва, paian-u@yandex.ru

Логинов В.И. — ФГБНУ «НИИ общей патологии и патофизиологии», г. Москва

Чемерис Г.Ю. — ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, г. Москва

Адамян Л.В. — заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии факультета постдипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета, Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова, главный акушер-гинеколог Российской Федерации, https://orcid.org/0000-0002-3253-4512