С прогрессом в лечении лимфопролиферативных заболеваний выживаемость пациентов стала превышать 90% [1]. Пик заболеваемости лимфомой Ходжкина приходится на репродуктивный возраст [2]. Применение высокодозной химиотерапии позволяет излечиться большей части пациентов, однако одним из отдаленных последствий такого лечения являются преждевременное истощение яичников и бесплодие.

Передовые медицинские технологии позволяют избежать бесплодия у больных с онкологическими заболеваниями за счет применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Криоконсервацию ооцитов, сперматозоидов, эмбрионов и репродуктивных тканей до цитотоксического лечения используют как один из основных методов ВРТ с целью защиты фертильности пациентов и реализации ее в будущем. Криоконсервация ооцитов и эмбрионов перед противоопухолевым лечением рекомендована Министерством здравоохранения Российской Федерации (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 г. № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению») [3], а также Европейским обществом медицинской онкологии (ESMO) [4] и Американским обществом клинической онкологии (ASCO) [5]. Отмечена надежность этого метода сохранения фертильности больных с онкологическими заболеваниями.

Несмотря на то что криоконсервация ткани яичника пока имеет статус экспериментального метода сохранения фертильности, данный метод актуален во всем мире, поскольку имеет ряд преимуществ перед криоконсервацией ооцитов и эмбрионов. Ткань яичника содержит фолликулы разной стадии созревания, составляя репродуктивный запас пациентки, поэтому после проведения трансплантации размороженной ткани яичника происходит восстановление фертильности и эндокринного фона пациентки, тем самым улучшается качество ее жизни в периоде ремиссии. Следует также отметить, что криоконсервация ткани яичника не требует отсрочки основного лечения, является актуальной для сохранения фертильности в препубертатном периоде.

В России применение криоконсервации репродуктивных клеток и тканей больных с онкологическими заболеваниями в клинической практике находится в стадии становления, вместе с тем получены многообещающие результаты. Так, первое сообщение о наступлении беременности после ортотопической трансплантации ткани яичника у пациентки с постхимиотерапевтическим бесплодием [6] и рождении здорового ребенка [7] доказывает практическую ценность данного клинического подхода для пациенток с лимфопролиферативными заболеваниями.

Сохранение фертильности онкологических больных с использованием трансплантации размороженной ткани яичника активно внедряют в мировую клиническую практику, что уже привело к рождению более 140 здоровых детей [8]. Данное сообщение посвящено первому в России клиническому случаю наступления спонтанной беременности и рождению ребенка в результате функционирования трансплантированной ткани яичника.

Клинический случай

Пациентка М., 1985 года рождения, находилась под наблюдением с 2009 г. с диагнозом «лимфома Ходжкина IА стадия, вариант нодулярного склероза». В 2009 г. проходила комбинированное лечение: 4 курса полихимиотерапии (ПХТ) по схеме АВVD, лучевая терапия на шейно-надключичные лимфоузлы справа 40 Гр, на подключично-подмышечные лимфоузлы справа 36 Гр.

В 2011 г. направлена на криоконсервацию ткани яичника в связи с предстоящим гонадотоксичным лечением (высокодозная ПХТ и аутологичная трансплантация стволовых клеток периферической крови) из-за рецидива заболевания. Выполнены лапароскопия, аднексэктомия слева. На момент забора ткани проведено гормональное обследование: уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) 3,05 МЕ/л, фолликулстимулирующего гормона (ФСГ) 0 МЕ/л, ингибина В — 16 пг/мл, антимюллерова гормона 2,47 нг/мл [6].

В 2013 г. онкологом на фоне ремиссии заболевания разрешена ортотопическая трансплантация размороженной ткани яичника. После проведенной по поводу лимфомы Ходжкина терапии в 2011 г. у пациентки наступила аменорея. При гормональном обследовании в день трансплантации: уровень ЛГ 49,1 МЕ/л, ФСГ 95,1 МЕ/л, эстрадиола (Е2) 43,3 пмоль/л. Выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза: размер матки 38×27×36 мм, миометрий однородный; толщина эндометрия 1 мм. Размер правого яичника 15×16×12 мм, фолликулярный аппарат отсутствует.

В сентябре 2013 г. выполнена ортотопическая трансплантация 5 фрагментов размороженной ткани яичника. Интраоперационно произведена биопсия имеющегося правого яичника. Заключение: фолликулы отсутствуют, выраженный фиброз стромы, признаки опухолевого поражения в объеме исследованного материала не выявлены. Выполнены лапароскопия, минилапаротомия. В правый яичник трансплантированы 2 фрагмента размороженной ткани размером 5×5 мм; 3 фрагмента размороженной ткани яичника помещены под брюшину широкой маточной связки слева [6]. Через 12 нед после трансплантации начаты гормональный и ультразвуковой мониторинги, их проводили в течение 17 нед. Через 17 нед после трансплантации в трансплантированной ткани яичника мы зафиксировали восстановление фолликулогенеза, через 27 нед восстановилась менструальная функция, через 56 дней проведен 1-й цикл ВРТ. Контролируемую овариальную стимуляцию проводили рекомбинантным ФСГ 225 МЕ/сут, количество дней стимуляции 17, на 18-й день назначен триггер овуляции — рекомбинантный человеческий хорионический гонадотропин 250 мкг/сут. Через 36 ч произведена пункция фолликулов, в результате которой получено 2 ооцита с признаками дегенерации цитоплазмы. Далее проведен мониторинг роста фолликула в натуральном цикле. На 7-й день в ткани, трансплантированной в правый яичник, визуализировали фолликул диаметром 14 мм. Назначены антагонист гонадотропин-рилизинг-гормона 0,25 мг и человеческий менопаузальный гонадотропин 150 М.Е. При достижении фолликулом диаметра 18 мм назначен триггер овуляции, и через 36 ч выполнена пункция фолликула, в результате которой получен комплекс ооцит — кумулюс. В результате выполнения программы экстракорпорального оплодотворения произошло оплодотворение, на 3-и сутки произведен перенос эмбриона на стадии 8 В в полость матки. На 13-е сутки после переноса эмбриона уровень человеческого хорионического гонадотропина составил 311 МЕ/л. На 30-е сутки при УЗИ в полости матки визуализировано одно плодное яйцо с эмбрионом (копчиково-теменной размер 3,5 мм, зарегистрировано сердцебиение). Беременность протекала без особенностей. В июле 2015 г. произошли своевременные оперативные роды на 39-й неделе беременности. Тазовое (чисто ягодичное) предлежание плода с разгибательным положением головки плода. Выполнены чревосечение и кесарево сечение в нижнем маточном сегменте в модификации М. Stark. Родилась живая доношенная девочка массой 3110 г, длиной 51 см, оценка по шкале Апгар 8—9 баллов. Растет и развивается нормально.

В марте 2017 г. наступила спонтанно 2-я беременность. В сроке 10 нед беременности у пациентки отмечены явления угрозы прерывания беременности (наличие кровяных выделений из половых путей). При УЗИ в мае 2017 г. выявлены низкое расположение хориона, повышенный тонус матки, в связи с чем пациентка получала гемостатическую, спазмолитическую, гормональную терапию. В течение 1 нед купированы явления угрозы прерывания беременности. В дальнейшем данная беременность протекала без каких-либо особенностей.

В декабре 2017 г. на 38-й неделе беременности произошли своевременные оперативные (в связи с наличием рубца на матке после операции кесарева сечения в 2015 г.) роды. Выполнены чревосечение, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Родилась живая доношенная девочка массой 3470 г, длиной 52 см. Оценка по шкале Апгар 8—9 баллов. Из особенностей отмечена короткая пуповина, околоплодные воды светлые.