Введение
С 2011 г. новообразования занимают второе место в структуре смертности в Российской Федерации [1]. Доля потерянных лет жизни в результате преждевременной смертности от злокачественных новообразований (ЗНО) в Российской Федерации растет в течение последних 10 лет [2]. Онкологическая помощь предполагает мультидисциплинарный подход к диагностике и лечению пациентов, а также взаимодействие как различных медицинских организаций, так и органов управления здравоохранения [3]. С 2021 г. оказание медицинской помощи пациентам онкологического профиля регулируется новым порядком оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях1, в котором обозначены обновленные требования к медицинским организациям и региональным системам маршрутизации пациентов. В частности, введено понятие центра амбулаторной онкологической помощи.
Ранее исследователи отмечали, что одной из проблем высокой смертности от онкологических заболеваний является несвоевременное обращение за медицинской помощью и несвоевременное оказание медицинской помощи, длительное ожидание диагностических исследований, консультаций специалистов, морфологической верификации диагноза [4]. В связи со сложностью системы онкологической помощи населению вопросы маршрутизации пациентов остаются в числе самых актуальных в здравоохранении [5—7]. В то же время исследований оценки принятой в Российской Федерации модели маршрутизации пациентов онкологического профиля, полученной из реальной практики, мало. Сроки прохождения пациентами этапов маршрутизации можно отследить с использованием вертикально-интегрированной медицинской информационной системы (ВИМИС), которая на данный момент находится в стадии разработки.
Цель исследования — разработать предложения по повышению эффективности маршрутизации пациентов со злокачественными новообразованиями.
Материал и методы
Материалом исследования послужили результаты анкетирования (экспертного опроса) главных внештатных специалистов-онкологов органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан и других лиц, имеющих опыт организационно-методической работы (главный внештатный специалист, государственный служащий, сотрудник медицинского информационно-аналитического центра, сотрудник организационно-методического отдела и т.д.) по профилю «онкология». Анкетирование (экспертный опрос) о сроках маршрутизации пациентов онкологического профиля проводилось в феврале 2024 г. Опрос был анонимным, в качестве паспортной части необходимо было назвать субъект Российской Федерации и опыт организационно-методической работы.
Получено 26 ответов из 19 субъектов Российской Федерации. Из числа респондентов 46% экспертов имеют опыт организационно-методической работы более 10 лет; 26% — от 5 до 10 лет; 28% — менее 5 лет; 61,5% считают свой уровень компетенций по анализируемым вопросам высоким, оставшиеся 38,5% — средним.
Анкета экспертного опроса состояла из пяти блоков: подозрение на онкологическое заболевание, диагностика, лечение, медицинская реабилитация и паллиативная медицинская помощь (табл. 1). Анкета разработана на основе анализа действующего порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях, программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и клинических рекомендаций. Каждый этап включал свои составляющие, которые должен проходить пациент онкологического профиля. Эксперту предлагалось дать оценку минимального и максимального количества дней ожидания каждой составляющей, а также в произвольной форме обозначить факторы, которые могут увеличивать время и затруднить прохождения этапа пациентом.
Таблица 1. Этапы и их составляющие, длительность которых предлагалось оценить экспертам
| Этап | № | Составляющие этапа | Существующие ограничения сроков в НПА (при наличии) |
| Подозрение на онкологическое заболевание | 0 | Установления подозрения на онкологическое заболевание | — |
| 1 | Выдача направления на консультацию к врачу-онкологу и/или к врачу-гематологу | — | |
| Диагностика | 2 | Проведение консультации врача-онколога и/или врача-гематолога | Сроки проведения консультаций врачей-специалистов в случае подозрения на онкологическое заболевание не должны превышать 3 рабочих дня |
| 3 | Назначение (выдача направлений) диагностических исследований согласно перечню медицинских назначений, клиническим рекомендациям | — | |
| 4 | Выполнение лабораторных диагностических исследований | Не должны превышать 7 рабочих дней со дня назначения исследований | |
| 5 | Выполнение инструментальных диагностических исследований | То же | |
| 6 | Взятие биопсийного (операционного) материала | — | |
| 7 | Выдача направления на прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала | Не должны превышать 7 рабочих дней со дня назначения исследований | |
| 8 | Выполнение патолого-анатомических исследований | 4 рабочих дня (при отсутствии дополнительных методов окрашивания);10 рабочих дней (при наличии дополнительных методов окрашивания) | |
| 9 | Выполнение молекулярно-генетических исследований | — | |
| 10 | Проведение консультации врача-онколога и/или врача-гематолога (C81—C96) по результатам диагностических исследований | — | |
| 11 | Получение второго мнения в референсном центре | — | |
| 12 | Проведение консультации врача-онколога или консилиума в НМИЦ для установления тактики лечения | — | |
| 13 | Проведение дополнительных консультаций и/или диагностических исследований в соответствии с протоколом осмотра врача-онколога и/или врача-гематолога | — | |
| 14 | Установление диагноза онкологического заболевания по результатам проведенных диагностических исследований | — | |
| 15 | Создание извещения о впервые установленном случае онкологического заболевания | — | |
| 16 | Взятие на диспансерный учет | Не более 3 рабочих дней с момента установления диагноза | |
| Лечение | 17 | Получение направления на госпитализацию | — |
| 18 | Госпитализация и начало оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи | 7 рабочих дней с момента выдачи направления | |
| 19 | Госпитализация и начало оказания высокотехнологичной медицинской помощи | — | |
| 20 | Проведение консилиума врачей для установления тактики лечения и дообследования | — | |
| 21 | Проведение дополнительных консультаций и/или диагностических исследований в соответствии с протоколом консилиума врачей | — | |
| 22 | Проведение консультации врача-онколога или консилиума в НМИЦ для установления тактики лечения | — | |
| Медицинская реабилитация | 23 | Получение направления на медицинскую реабилитацию | — |
| 24 | Госпитализация в целях медицинской реабилитации | — | |
| Паллиативная медицинская помощь | 25 | Назначение паллиативной медицинской помощи (выдача направления) | — |
| 26 | Оказание паллиативной медицинской помощи | — |
Примечание. НПА — нормативные правовые акты; НМИЦ — национальный медицинский исследовательский центр.
Ограничением нашего исследования является небольшое количество экспертов и регионов, на основании которых делаются выводы.
В ходе исследования использованы следующие методы научного анализа: контент-анализ, классификационный анализ, анкетирование, статистический метод.
Статистическая обработка анкет проведена в программе SPSS v 26.0 и в программе Microsoft Excel 2016 расширенной профессиональной версии. Для оценки внутренней согласованности разделов анкеты (этапов) рассчитывали коэффициент альфа Кронбаха (α). Для каждой составляющей этапа рассчитывали описательную статистику минимального и максимального значения (дней), а также коэффициент согласованности мнений экспертов (коэффициент Кендалла; W), который отражает, в какой степени мнения экспертов согласуются между собой. Результаты считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Подозрение на онкологическое заболевание
Согласно экспертному опросу, выдача направления на консультацию к врачу-онкологу и/или к врачу-гематологу с момента установления подозрения на онкологическое заболевание занимает в среднем минимум 1,6±1,4 дня и максимум 5,4±3,4 дня (рис. 1, W=0,96, p<0,001, α=0,55). В качестве факторов, которые могут влиять на выдачу направления к врачу-онкологу, эксперты (более 70%) в первую очередь отмечают кадровый дефицит врачей и очереди на прием к врачам-терапевтам и врачам-онкологам. Кроме того, на данный показатель, согласно опросу, могут влиять прохождение и ожидание результатов необходимых лабораторных и инструментальных обследований и низкая квалификация врачей-терапевтов и врачей-онкологов первичного звена.
Рис. 1. Результаты ответов экспертов на 1-й вопрос.
Диагностика
Анкетирование экспертов по составляющим диагностики онкологических заболеваний показало высокую согласованность (коэффициент α Кронбаха — 0,91). Коэффициент Кендалла для каждой составляющей диагностики составлял от 0,72 до 1,0 со значимостью p<0,001, что позволяет считать мнения экспертов по каждому вопросу согласованными.
На рис. 2 схематично обобщены ключевые составляющие диагностики онкологических заболеваний (некоторые составляющие объединены, а сроки суммированы). Согласно опросу, суммарно время от первичного консультирования до создания извещения о случае онкологического заболевания составляет минимум 9 дней и максимум 46 дней (1,5 мес). Дополнительно требуется от 2 до 8 дней на постановку на диспансерный учет.
Рис. 2. Составляющие этапа диагностики злокачественных новообразований.
Некоторые этапы диагностики по времени ограничены нормативными правовыми актами1, 2. Так, первичная консультация врача-онколога/гематолога в случае подозрения на ЗНО должна быть проведена в течение 3 рабочих дней, однако, согласно опросу, средний минимальный срок составляет 2 дня, а средний максимальный доходит до 7 дней. Проведение лабораторных и инструментальных исследований не должно превышать 7 дней, а диапазон полученных от экспертов сроков превышает этот показатель. Выдача направления на проведение биопсии не должна превышать 7 дней и, согласно оценке экспертов, составляет в среднем от 2 до 6 дней, то есть оценка, сделанная экспертами, и ограничение нормативных правовых актов совпадают. Проведение прижизненного патологоанатомического исследования составляет в среднем, по оценке экспертов, от 4 до 14 дней, что не укладывается в сроки, установленные в указанных выше нормативных правовых актах. Далее подробнее описаны факторы, которые, согласно опросу, ограничивают прохождение этапа диагностики.
Всего этап диагностики состоит из 15 составляющих. Создание извещения о впервые установленном случае онкологического заболевания происходило, согласно опросу, в наиболее короткие сроки после установления диагноза — от 1 до 3 дней. Один из экспертов отмечает, что извещение формируется в информационно-аналитической системе автоматически после установления диагноза. Ключевыми факторами, ограничивающим создание извещения, являются технические проблемы, связанные с информационной системой (27% экспертов отметили данный фактор) и загруженность врачей и/или отсутствие трудовой дисциплины (42%).
В табл. 2 представлены факторы, ограничивающие этап диагностики. Эксперты почти для каждой составляющей в качестве ключевого фактора, ограничивающего скорость прохождения этапа, отметили дефицит медицинских кадров. В зависимости от составляющей от 19 до 85% респондентов указали на этот фактор. Вторым по значимости можно выделить фактор отсутствия необходимого оборудования, реактивов и другие недостатки материально-технической базы медицинских учреждений (от 19 до 58%). Кроме того, 23% экспертов выделили как недостаток отсутствие «зеленого коридора» для пациентов онкологического профиля.
Таблица 2. Ключевые факторы, ограничивающие составляющие этапа диагностики
| № | Составляющие этапа | Факторы, ограничивающие прохождения этапа | Эксперты, отметившие фактор, % |
| 1 | Проведение консультации врача-онколога и/или врача-гематолога | Дефицит кадров | 85 |
| Необходимость обследования | 35 | ||
| Фактор пациента | 27 | ||
| 2 | Назначение (выдача направлений) диагностических исследований согласно перечню медицинских назначений и клиническим рекомендациям | Низкая доступность (техническое оснащение) КТ, МРТ, колоноскопии и других методов | 54 |
| Очередь на исследования | 15 | ||
| Дефицит кадров (врачи-онкологи первичного звена, специалисты по диагностике) | 31 | ||
| 3 | Выполнение лабораторных диагностических исследований | Неполный набор реактивов в лаборатории, невозможность выполнить сложные исследования | 54 |
| Дефицит кадров | 19 | ||
| 4 | Выполнение инструментальных диагностических исследований | Пропускная способность оборудования | 23 |
| Дефицит кадров | 35 | ||
| Маршрутизация (отсутствие «зеленого коридора» для пациентов с ЗНО) | 23 | ||
| Отсутствие инструментальных исследований в поликлиниках | 54 | ||
| 5 | Взятие биопсийного (операционного) материала | Кадровый дефицит | 46 |
| Материально-техническое оснащение | 27 | ||
| Невозможность провести биопсию в рамках МО | 19 | ||
| 6 | Выполнение патолого-анатомических исследований | Кадровый дефицит | 46 |
| Отсутствие необходимого оборудования и реактивов | 58 | ||
| 7 | Выполнение молекулярно-генетических исследований | Наличие в регионе МО, которая выполняет исследование | 61,5 |
| 8 | Проведение консультации врача-онколога и/или врача-гематолога (C81—C96) по результатам диагностических исследований | Нагрузка врача | 42 |
| Дефицит кадров | 42 | ||
| 9 | Получение второго мнения в референсном центре | Загруженность референсного центра | 50 |
| Наличие референсного центра | 11,5 | ||
| 10 | Проведение консультации врача-онколога или консилиума в НМИЦ для определения тактики лечения | Загруженность НМИЦ | 58 |
| Сложность случая и необходимость дополнительного обследования | 31 | ||
| 11 | Проведение дополнительных консультаций и/или диагностических исследований в соответствии с протоколом осмотра врача-онколога и/или врача-гематолога | Те же факторы, что и в пунктах 1, 3, 4 | — |
| 12 | Установление диагноза онкологического заболевания по результатам проведенных диагностических исследований | Не выявлено более двух одинаковых по смыслу факторов | — |
| 13 | Постановка на диспансерный учет | Фактор пациента (отказ, не успевает доехать, нет документов) | 15 |
| Очереди к врачу-онкологу | 42 |
Примечание. КТ — компьютерная томография; МРТ — магнитно-резонансная томография; ЗНО — злокачественные новообразования; МО — медицинская организация; НМИЦ — национальный медицинский исследовательский центр.
Отдельно следует отметить, что 61,5% (16 человек) экспертов обратили внимание на отсутствие в регионе медицинской организации, которая должна осуществлять проведение молекулярно-генетического исследования (МГИ). Это затрудняет и откладывает диагностику многих онкологических заболеваний, а также подбор адекватного противоопухолевого лечения. Один респондент также дополнительно отметил, что иммуногистохимические исследования и МГИ технически невозможно выполнить за 7 дней.
В отношении составляющей о получении второго мнения в референсных центрах 11,5% (3 человека) экспертов отвечали, что проблемой может стать отсутствие в регионе референсного центра (см. табл. 2). Так, в одном из регионов отсутствует референсный центр, а в другом минимальное время ожидания ответа референсного центра составляет 45 дней.
При ответе на вопрос о повторной консультации врача-онколога/гематолога один из экспертов отметил, что ЗНО являются хроническими заболеваниями, и ожидание (7 или 14 дней, или больше) не влияет на выживаемость. Эксперт также отметил, что срок постановки пациента на диспансерный учет не имеет решающего значения для прогноза.
Лечение
На рис. 3 представлены составляющие этапа лечения ЗНО. Наиболее быстро, в течение 2 дней (минимальный срок), происходят получение направления на госпитализацию, проведение консилиума врачей для установления тактики лечения и дообследования, а также проведение дополнительных консультаций и диагностических исследований в соответствии с протоколом консилиума врачей. Наиболее продолжительными (15 дней, максимальный срок) оказались, по мнению экспертов, инициация госпитализации и начало оказания высокотехнологичной медицинской помощи (минимальный срок для данной составляющей — 4 дня). Госпитализация для оказания невысокотехнологичной медицинской помощи составила минимум 4 дня и максимум 12 дней. При этом, согласно нормативным правовым актам1, 2, срок госпитализации для оказания невысокотехнологичной медицинской помощи составляет 7 дней с момента выдачи направления.
Рис. 3. Составляющие этапа лечения злокачественных новообразований.
Анкетирование экспертов об этапах лечения онкологических заболеваний показало высокую согласованность (коэффициент α Кронбаха — 0,82). Коэффициент Кендалла для каждой составляющей этапа лечения — от 0,82 до 1,0 (p<0,001), что позволяет считать мнения экспертов по каждому вопросу согласованными. Факторов, ограничивающих каждую из составляющих лечения, достаточно много, и они представляются разнородными. Учитывая, что наибольший временной диапазон приходится на госпитализацию для получения специализированной медицинской помощи и высокотехнологичной, остановимся на факторах, ограничивающих эти составляющие.
Эксперты отмечают следующие группы факторов:
— дефицит мощностей (нехватка коек, оборудования, дефицит кадров и, как следствие, очередь на госпитализацию);
— желание пациента получить медицинскую помощь в определенной медицинской организации (в том числе за пределами региона, в ведущих НМИЦ);
— состояние пациента: необходимость дообследования, сложность конкретного случая;
— наличие квоты на получение высокотехнологической медицинской помощи.
Получение направления, по мнению экспертов, ограничивается в основном из-за очередей к врачам и несовершенства информационных систем. На сроки проведения консилиума влияет загруженность самого консилиума. Эксперт из Калужской области отметил, что консилиум проводится до госпитализации, а не после, как указано в нашей анкете.
Медицинская реабилитация
Данные о сроках получения направления и госпитализации в целях медицинской реабилитации представлены в табл. 3. В среднем время на получение направления и госпитализации составляет минимум 6 дней и максимум 21,5 дня.
Таблица 3. Данные экспертного опроса о маршрутизации медицинской реабилитации
| Этап | Минимальное число дней, среднее | Максимальное число дней, среднее | Коэффициент W Кендалла; p | Коэффициент α Кронбаха |
| (min—max) | ||||
| Получение направления на медицинскую реабилитацию | 2,6 (1—14) | 7,2 (1—28) | 0,88; <0,001 | 0,59 |
| Госпитализация в целях медицинской реабилитации | 3,4 (1—14) | 14,3 (2—60) | 1,0; <0,001 | |
Наиболее часто встречающимся ограничивающим фактором для выдачи направления, по мнению экспертов (23%), является отсутствие специализированных отделений/медицинских организаций, которые осуществляют медицинскую реабилитацию в субъекте. Кроме того, по 5 (19%) экспертов отметили проблему очередей, которая связана с большим количеством пациентов и кадровым дефицитом врачей-онкологов. На отсутствие согласия пациента как ограничивающий фактор указали 2 эксперта. Согласно ответу одного из экспертов, в Ульяновской области реабилитация больных ЗНО не выделена в отдельную услугу. А эксперт из Рязанской области отметил, что отдельная клинико-статистическая группа по реабилитации есть только для рака молочной железы.
Паллиативная помощь
Получение направления и госпитализация для оказания паллиативной медицинской помощи занимают минимум 2,5 дня и максимум 9,3 дня (табл. 4) — это на 3,5 и на 12,2 дня соответственно меньше, чем сроки для получения направления и госпитализация для медицинской реабилитации.
Таблица 4. Данные экспертного опроса о маршрутизации паллиативной медицинской помощи
| Этап | Минимальное число дней | Максимальное число дней | Коэффициент W Кендалла; p | Коэффициент α Кронбаха |
| Назначение паллиативной медицинской помощи (выдача направления) | 1,3±0,7 | 4,4±3,0 | 0,96; <0,001 | 0,73 |
| Оказание паллиативной медицинской помощи | 1,2±0,7 | 4,9±3,5 | 0,88; <0,001 |
В качестве ведущего фактора, ограничивающего сроки оказания паллиативной помощи, 23% экспертов отметили загруженность и недостаток паллиативных коек. Так, эксперт из Рязанской области указал, что есть только два отделения паллиативной помощи в г. Рязани и одно в области; 19% экспертов отметили недостаток врачей, осуществляющих этот вид помощи.
Обсуждение
В целом большинство из проанализированных предложений представляются актуальными и очевидными для системы здравоохранения в целом. К ним относится группа предложений, направленных на совершенствование кадрового обеспечения, а именно на увеличение числа врачей-онкологов первичного звена, врачей-терапевтов, врачей-патологоанатомов, а также на повышение их квалификации. Другая группа предложений направлена на улучшение материально-технической базы медицинских организаций; увеличение числа лабораторий, выполняющих МГИ, коек и отделений медицинской реабилитации и паллиативной медицинской помощи для пациентов онкологического профиля.
В результате опроса экспертов выявлены также предложения, представляющие безусловный интерес именно с точки зрения маршрутизации пациентов с онкологическими заболеваниями. Первое предложение — создание «зеленого коридора» для диагностики заболевания и уменьшения времени ожидания результатов лабораторных и инструментальных обследований. Возможно, «зеленый коридор» должен быть не единым для всех онкологических заболеваний, а дифференцированным в зависимости от характера и динамики «течения» заболевания. Так, ряд онкологических заболеваний характеризуются необходимостью оказания экстренной или неотложной помощи (например, опухоли органов пищеварительного тракта с распадом или прободением), а для других заболеваний (например, рак молочной железы) требуется поэтапный подход к оказанию медицинской помощи, также при некоторых заболеваниях важен учет возрастных особенностей пациента. Второе — необходимо более «четкое прописывание» регламента взаимодействия медицинских организаций субъектов Российской Федерации с референсными центрами и НМИЦ, а также установление максимальных сроков проведения таких консультаций, что позволит быстрее принимать решения в отношении сложных или неоднозначных случаев.
Из работ по схожей тематике следует отметить исследование И.М. Сон и соавт., в котором на примере Свердловской области и Республики Татарстан приведены данные о реальных сроках прохождения пациентами этапов маршрутизации [5]. В.В. Петкау и соавт. опубликовали статью об эффективности маршрутизации пациентов с гепатоцеллюлярным раком [8]. М.В. Лебедев и соавт. предложили эффективную модель маршрутизации больных ЗНО челюстно-лицевой области на территории Пензенской области, однако сроки выполнения различных этапов в работе не указаны [9]. О.В. Доронина и соавт. отмечают, что основными проблемами являются: нахождение пациента в общем потоке, длительные сроки ожидания обязательных исследований [10], что совпадает с результатами настоящего экспертного опроса. С.А. Партс и соавт. разработали три модели маршрутизации для региональной онкологической службы, а затем провели ранговую оценку этих моделей [11].
Полученные в ходе данного исследования выводы имеют ряд ограничений при интерпретации, которые описаны выше. При отсутствии ввода в эксплуатацию разрабатываемой системы ВИМИС не представляется возможным однозначно судить о реальных сроках маршрутизации, а данные экспертов могут быть заниженными из-за нежелания демонстрировать масштаб проблемы.
Заключение
В ходе данного исследования проведена оценка текущей модели маршрутизации пациентов со злокачественными новообразованиями и на основе обобщения экспертных мнений разработаны предложения по повышению эффективности маршрутизации пациентов. Кроме того, в рамках экспертного опроса выявлены ключевые факторы, ограничивающие существующий порядок маршрутизации: кадровый дефицит, недостаток материально-технической базы медицинских организаций, а также отсутствие «зеленого коридора» для пациентов с онкологическими заболеваниями и медленный ответ от референсных центров и НМИЦ.
Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Хайлова Ж.В., Омельяновский В.В., Михайлов И.А., Каприн А.Д.; сбор и обработка материала — Хайлова Ж.В., Михайлов И.А., Румянцева Е.И., Комаров Ю.И.; статистическая обработка данных — Румянцева Е.И., Михайлов И.А.; написание текста — Хайлова Ж.В.; Румянцева Е.И., Михайлов И.А.; научное редактирование — Омельяновский В.В., Каприн А.Д.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 февраля 2021 г. №116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях» (с изменениями и дополнениями). Ссылка активна на 04.10.24. https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=419184
2 Постановление Правительства Российской Федерации от 28.12.23 №2353 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов». Ссылка активна на 04.10.24. https://publication.pravo.gov.ru/document/0001202312290105