Развитие и постоянное совершенствование методов вспомогательных репродуктивных технологий расширило границы достижений при лечении бесплодия в браке [1]. Особое значение имеет возможность реализации генеративной функции в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбриона в полость матки с использованием донорской яйцеклетки у женщин с генетически обусловленным бесплодием.
Научный и практический интерес представляют больные с дисгенезией гонад [2]. Данная патология является абсолютным показанием к использованию ооцитов донора [3]. Принято выделять две клинические формы дисгенезии гонад: типичную (синдром Шерешевского—Тернера — 45, XO) и чистую (синдром Свайера — 46, XY или 46, XX) [4]. Сходство между формами определяется женским фенотипом, женским типом строения половых органов, постоянной гиперсекрецией фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов при минимальной экстрагонадной продукции эстрадиола (клиническое проявление первичного эстрогенного дефицита). Вследствие крайне низкого уровня эстрогена у таких больных отсутствует правильное и своевременное развитие молочных желез и матки, имеются выраженные отклонения в подростковой и юношеской психосоциальной адаптации [5].
Различия же состоят в наличии соматических аномалий и характерных патологических стигм (низкая линия роста волос на лбу, складки кожи во внутренних углах глаз, крыловидные складки на шее, бочкообразная грудная клетка с широко расположенными сосками, укорочение IV пястной кости, снижение слуха, низко расположенные уши с дефектом хряща ушной раковины) у больных с синдромом Шерешевского—Тернера [6]. Следует отметить, что у пациенток с синдромом Свайера, имеющих в кариотипе две X-хромосомы (неполная дисгенезия), могут присутствовать гипопластичные яичники, что вызывает некоторое развитие молочных желез и несколько менструаций до наступления вторичной аменореи.
Причиной первого обращения пациенток с дисгенезией гонад к врачу-акушеру-гинекологу чаще является отсутствие менструаций и/или задержка полового развития в 15—17 лет, однако иногда причиной может быть первичное бесплодие. После установления диагноза больным с наличием Y-хромосомы в кариотипе показано обязательное удаление рудиментов гонад, так как при длительном приеме эстрогенов значительно увеличивается частота развития опухолей из остатков тестикулярной ткани [7—9]. Гонады при гистологическом исследовании представляют собой строму, состоящую из фибробластных клеток, ядра которых не содержат половой хроматин. В строме обнаруживаются стерильные семенные канальцы, выстланные сертолиевым эпителием незрелого типа, скопления типичных клеток Лейдига [8]. После оперативного лечения пациенткам показана заместительная гормональная терапия, на фоне которой появляется менструальноподобная реакция, увеличивается объем матки, отмечается увеличение размеров молочных желез, полноценное оволосение [10]. Женщинам с синдромом Шерешевского—Тернера заместительная гормональная терапия назначается после получения результатов кариотипирования.
Учитывая редкость данного заболевания, плохое знакомство практикующих акушеров-гинекологов с особенностями зачатия и возможными осложнениями беременности при дисгенезии гонад, считаем, что наше наблюдение представляет определенный интерес.
Описание клинического случая
Под нашим наблюдением находилась пациентка М. Отмечала первичную аменорею. В 16 лет установлен диагноз: «Задержка полового развития. Дисгенезия гонад (чистая форма). Гиперпролактинемия. Остеопороз». Получала эстрадиола гемигидрат, дидрогестерон, поливитамины. С 18 лет принимала фемостон 2/10 длительно, остеогенон по 1 таблетке 2 раза в день. Пациентка в диагноз не верила, самостоятельно отменяла терапию, «ждала месячных». Кариотип 46, ХХ.
В анамнезе острые респираторные вирусные инфекции, детские инфекции, миопия слабой степени, аппендэктомия в возрасте 10 лет.
Половая жизнь с 18 лет. В 28 лет начала планировать беременность. Мужу 31 год, здоров, спермограмма — нормозооспермия.
В 2018 г. выполнены 2 неудачные попытки ЭКО + инъекция сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки с ооцитами донора и спермой мужа (подготовка эндометрия — эстрадиола валерат 2 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки, эстрадиола гемигидрат по 1 саше 3 раза в сутки трансдермально, прогестерон 90 мг интравагинально).
Далее (клиника GMS ЭКО, Москва) проведено следующее лечение: физиотерапия (магнито-, лазеротерапия), инфузии иммуноглобулина трижды, этилметилгидроксипиридина сукцинат по 2 мл внутримышечно через день 5 раз, подготовка эндометрия (эстрадиола гемигидрат по 1 саше 3 раза в сутки трансдермально, микронизированный прогестерон по 200 мг трижды в день вагинально, прогестерон 2,5% внутримышечно). Произведен перенос одного размороженного эмбриона донора (родной сестры пациентки).
На учете в женской консультации пациентка состояла с 9 нед беременности. Общая прибавка массы тела — 10 кг. Артериальное давление 110/70—120/80 мм рт.ст.
В сроки 6—7 нед и 15 нед пациентка отмечала кровянистые выделения из половых путей, выявлены ретрохориальные гематомы, получала сохраняющую терапию препаратами прогестерона, спазмолитиками, антифибринолитиками.
С 12 нед беременности отменен эстрадиола гемигидрат, с 20 нед — дидрогестерон, с 30 нед — микронизированный прогестерон.
В 17 нед перенесла острый гастроэнтерит, получала антибактериальную терапию ампициллином.
Семейный тромботический анамнез отягощен: у бабушки по отцовской линии острое нарушение мозгового кровообращения в 40 лет, у матери — в 49 лет.
Беременность протекала на фоне гиперкоагуляции, выявлены IgG к β2-гликопротеину 27,2 Ед/мл (норма 0—5 Ед/мл), консультирована гематологом, получала эноксапарин натрия 0,4 мл подкожно 1 раз в сутки ежедневно длительно до родов. Принимала витамин D 2000 МЕ на протяжении всей беременности.
Данные ультразвукового исследования — без особенностей, гемодинамические нарушения не выявлялись.
При сроке беременности 36 нед и 4 дня пациентка отметила появление регулярных схваток, при влагалищном исследовании шейка матки «незрелая», пациентка родоразрешена путем операции кесарева сечения в экстренном порядке. Родился живой мальчик, масса 3120 г, рост 50 см, окружность головы 33 см, окружность груди 36 см, оценка по шкале Апгар 8—9 баллов. Обращали на себя внимание признаки патологической незрелости, соответствующие по Ballard 36 нед. Весоростовые показатели соответствуют сроку гестации по шкале Fenton.
Пациентка выписана на 7-е сутки. Гистология последа: продуктивный плацентит.
В послеродовом периоде перенесла острый фарингит, получала симптоматическую терапию.
Обсуждение
ЭКО с использованием донорских ооцитов является единственным способом реализации детородной функции у пациенток с дисгенезией гонад [6]. Тем не менее в литературе описано единичное клиническое наблюдение наступления самостоятельной беременности у женщины с чистой формой дисгенезии гонад спустя 10 лет после установления диагноза и проведения гормональной терапии [11].
Индукция суперовуляции у доноров ооцитов чаще проводится по «длинному протоколу» — десенситизация гипофиза и контролируемая овариальная стимуляция [4]. В рамках подготовки эндометрия реципиента к переносу эмбрионов используется высокодозированный режим гормональной терапии, что позволяет в оптимально короткие сроки обеспечить необходимую трансформацию эндометрия [12]. Данные ретроспективных исследований свидетельствуют о том, что именно толщина эндометрия (более 8 мм), а также качество переносимых эмбрионов являются ведущими факторами благоприятного исхода программ вспомогательных репродуктивных технологий [13].
Анатомическое и функциональное недоразвитие гонад обусловливает высокий риск невынашивания беременности и, соответственно, необходимость проведения таким пациентам поддерживающей терапии после переноса эмбрионов, а затем сохраняющей гормональной терапии [3]. После проведения процедуры переноса эмбрионов у женщин возможно наступление как одноплодной, так и многоплодной беременности. С целью снижения риска развития многоплодной беременности больным данной категории рекомендуется перенос эмбриона на стадии бластоцисты [14]. В связи с полной генетической чужеродностью переносимых в полость матки эмбрионов целесообразным является применение иммунокорригирующей терапии как на этапе подготовки к ЭКО, так и во время беременности [4].
Особенностью течения гестационного периода у пациенток с синдромом Шерешевского—Тернера является развитие артериальной гипертензии в третьем триместре беременности [15].
Беременность у женщин с чистой формой может протекать как без осложнений, так и с развитием преэклампсии, гестационного пиелонефрита, обострением имеющихся хронических заболеваний [10]. В клинических случаях, описанных в литературе, отмечалось развитие плацентарной недостаточности с гемодинамическими нарушениями в системе «мать — плацента — плод».
Оптимальным методом родоразрешения является операция кесарева сечения, срок реализации которой определяется индивидуально. Методом выбора анестезиологического пособия в большинстве случаев является спинномозговая анестезия [16]. Течение послеродового периода у женщин с кариотипом 46, XX не отличается от нормального. Описаны случаи развития лактации и продолжения грудного вскармливания до 9 мес [17].
Заключение
При ведении чрезвычайно сложных больных с первичным дефицитом эстрогенов гонадного генеза необходим мультидисциплинарный подход. Зарубежные и отечественные публикации указывают на необходимость слаженной работы врачей-акушеров-гинекологов, терапевтов и психологов, которая позволит обеспечить оптимальную прегравидарную подготовку, профилактику осложнений и положительный результат лечения бесплодия у больных с данной патологией.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Михайлин Е.С., Иванова Л.А.
Сбор и обработка материала — Шило М.М.
Написание текста — Михайлин Е.С., Шило М.М.
Редактирование — Берлев И.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Пациентка добровольно подписала информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Проблемы репродукции».