Введение
Рак почки характеризуется ежегодно растущей заболеваемостью во всем мире. С каждым годом выявляется 400 тыс. новых случаев этой патологии, а смертность в мире составляет 175 тыс. летальных исходов в год [1]. Почечно-клеточная карцинома (ПКР), состоящая из почечных эпителиальных клеток, составляет более 90% случая рака почек, из которых наиболее распространен светлоклеточный рак [2]. По частоте диагностирования по всему миру эта патология занимает шестое место у мужчин и девятое у женщин, на его долю приходится 5 и 3% всех онкологических диагнозов соответственно [3]. Диагностика ПКР на ранних стадиях имеет решающее значение для лечения пациентов и снижения уровня смертности. Следует отметить, что большинство случаев ПКР выявляется случайно. Так, по данным исследования A.J. Bradley и соавт., наиболее распространенным способом установления диагноза рака почки (в 63% случаев) является случайное обнаружение новообразования [4]. Классическая триада симптомов, характерная для рака почки — боль в боку, гематурия и образование в животе — в настоящее время проявляется редко. У пациентов могут быть боль в животе, лихорадка, гематурия, потеря веса, усталость, ассоциированная с развитием анемического синдрома, а также вторичные симптомы, вызванные метастатическим распространением (болевой синдром различной локализации).
Цель исследования — показать необходимость проведения диагностического поиска онкологической патологии на амбулаторном этапе.
Клинический случай
Пациентка Н., 46 лет, обратилась в поликлинику г. Воронежа к врачу-гастроэнтерологу с жалобами на интенсивные боли в левом подреберье, по ходу толстого кишечника, купируемые приемом спазмолитических средств (дротаверин).
Анамнез заболевания. Считает себя больной в течение двух лет, когда впервые появилась периодически возникающая боль в левом подреберье слабой интенсивности, не всегда связанная с приемом пищи. С течением времени появилась боль по ходу толстого кишечника. В последние две недели пациентка отмечает усиление болевого синдрома в указанных областях, связывает это с нарушением в питании, перенесенными психоэмоциональными нагрузками. В связи с ухудшением состояния 14.07.2024 обратилась к врачу-гастроэнтерологу по месту жительства.
Анамнез жизни. Наследственный анамнез отягощен (у матери — рак головного мозга, у отца — рак толстой кишки). Аллергологический анамнез не отягощен. Из перенесенных операций: аппендэктомия, удаление узла матки. Гемотрансфузии не проводились.
Объективно. Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Индекс массы тела 31 кг/м2. При поверхностной пальпации живота отмечается болезненность в левом подреберье и нижних отделах живота. Печень не выступает за край реберной дуги. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется. Стул, со слов пациентки, регулярный, кашицеобразный, светло-коричневого цвета, без патологических примесей.
Результаты лабораторного и инструментального обследования. Пациенткой самостоятельно до обращения к врачу-гастроэнтерологу сделано ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря в частной медицинской организации. Выявлены диффузные изменения печени, поджелудочной железы, в проекции хвоста поджелудочной железы лоцируется гипоэхогенное образование размером 37×26 мм, с четкими ровными контурами, однородной структуры, панкреатический проток не расширен. При УЗИ почек и мочевого пузыря выявлены эхографические признаки двусторонних паренхиматозных кист почек. Врачом-гастроэнтерологом для верификации диагноза назначено дополнительное обследование: магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости, общий анализ крови, биохимический анализ крови (таблица).
Результаты лабораторных методов обследования
| Наименование показателя | Результат | Референсные значения |
| Липопротеины высокой плотности (ЛПВП), ммоль/л | 1,14 | >1,20 |
| Липопротеины низкой плотности, ммоль/л | 2,85 | <3,00 |
| Липопротеины очень низкой плотности, ммоль/л | 0,45 | >8,00 |
| Холестерол общий, ммоль/л | 4,11 | <5,20 |
| Холестерол — не-ЛПВП, ммоль/л | 2,97 | <3,40 |
| Триглицериды, ммоль/л | 0,98 | <1,70 |
| Коэффициент атерогенности | 2,61 | 2,20—3,50 |
| Креатинин в сыворотке крови, мкмоль/л | 61,49 | 44,00—80,00 |
| Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин/1,73 м2 | 104,56 | >60,00 |
| Мочевая кислота в сыворотке, мкмоль/л | 222,73 | 142,80—339,20 |
| Фосфотаза щелочная общая, Ед/л | 50 | 35—105 |
| Аланинаминотрансфераза, Ед/л | 9,8 | 0,0—33,0 |
| Асапртатаминотраснфераза, Ед/л | 14,8 | 0,0—32,0 |
| Билирубин общий, мкмоль/л | 13,10 | <21,00 |
| Гамма-глютамилтранспептидаза, Ед/л | 15 | 6—42 |
При выполнении МРТ органов брюшной полости с контрастированием обнаружены диффузные дистрофические изменения паренхимы поджелудочной железы, простые субкапсулярные кисты обеих почек, солидное образование левой почки (Bosniak III), накапливающее контраст, простые кисты почек (Bosniak I). Брыжеечные и забрюшинные лимфатические узлы не увеличены. Пациентка направлена на консультацию к врачу-онкологу. По направлению врача-онколога 27.07.2024 выполнена биопсия. При гистологическом исследовании выявлен светлоклеточный рак почки (подтип 1).
С целью исключения метастатического поражения отдаленных лимфатических узлов и органов врачом-онкологом назначены и проведены компьютерная томография органов грудной клетки с внутривенным контрастированием, МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием, остеосцинтиграфия.
Диагноз. На основании полученных данных пациентке установлен диагноз: «рак почки (T1N0M0)».
Обсуждение
Данный клинический случай подчеркивает важность и необходимость проведения дифференциальной диагностики заболевания на амбулаторном этапе. Врачом — специалистом первичного звена проведен диагностический поиск, в результате которого определен рак почки на ранней стадии. Следует отметить, что для выявления онкопатологии необходима четкая координация работы всех служб медицинского учреждения (рентгенологической, лабораторной, эндоскопической).
На амбулаторном этапе врач играет ключевую роль в выявлении онкологических заболеваний. Важно понимать, что многие онкологические заболевания на ранних стадиях протекают бессимптомно или с неспецифическими проявлениями.
Так, в представленном клиническом случае боль в левом подреберье, по ходу толстого кишечника, выявленное образование в брюшной полости позволили подозревать новообразование поджелудочной железы, но в результате комплекса диагностических исследований выявлен рак почки. За совокупностью симптомов, характерных для патологии поджелудочной железы, скрывалось злокачественное новообразование почки. Важно отметить, что онконастороженность означает постоянное внимание к любым, даже самым незначительным изменениям в самочувствии пациента, к его анамнезу и генетической предрасположенности к онкологическим заболеваниям.
Заключение
Увеличение онкологической настороженности в работе врачей амбулаторно-поликлинического звена продолжает оставаться одной из ключевых задач системы здравоохранения, поскольку это путь к ранней диагностике онкологических заболеваний и значительному увеличению шансов на полное излечение.
Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Лагутина С.Н., Скуратова О.С., Пашкова А.А.; сбор и обработка материала — Кострыкина М.С., Конопляная Ю.В; написание текста — Кострыкина М.С., Конопляная Ю.В; научное редактирование — Лагутина С.Н., Скуратова О.С.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors contribution: study design and concept — Lagutina S.N., Skuratova O.S., Pashkova A.A.; data collection and processing — Kostrykina M.S., Konoplyanaya Yu.V.; text writing — Kostrykina M.S., Konoplyanaya Yu.V.; scientific editing — Lagutina S.N., Skuratova O.S.