Аномалии мюллеровых протоков включают в себя большую группу пороков развития матки и влагалища. Достигая 3,2% в общей популяции, они многократно увеличивают риск бесплодия и неблагоприятного течения беременности [1]. В последние годы появились подтверждения выявления у пациенток с синдромом Майера—Рокитанского—Кюстера—Хаузера (МРКХ) полиморфизма генов, влияющих на развитие мюллеровых протоков [2].

Репродуктивные исходы и терапевтические подходы определяются в первую очередь вариантом порока развития, проведенным оперативным лечением и сопутствующей гинекологической патологией [3, 4]. В эмбриогенезе мюллеровы протоки подвергаются процессу удлинения, канализации, слияния и резорбции. Принято считать, что их слияние осуществляется в средней точке между мочеполовым синусом и будущим маточным перешейком [5], что и определяет многообразие пороков, вариантов их сочетания и сложность верификации и установления диагноза. Центральная резорбция, начинаясь в этой же точке, прогрессирует в двух направлениях — краниальном и каудальном. Краниальная резорбция завершается исчезновением перегородки матки, образованием единой полости, в то время как каудальная — формированием цервикального канала и верхней части влагалища [5]. Любое нарушение этих процессов сопровождается формированием пороков развития матки и влагалища.

Данные аномалии могут служить причиной бесплодия, потери беременности, развития эндометриоза, внутриутробной задержки роста плода и его неправильного положения, преждевременных родов, патологии прикрепления и расположения плаценты [6].

До настоящего времени не представлены критерии, позволяющие повысить дифференциацию различных типов аномалий матки и влагалища. Общепринятыми инвазивными методами оценки анатомо-функционального состояния матки являются гистеросальпингография (ГСГ), гистероскопия и лапароскопия. Из неинвазивных методов предпочтение отдается ультразвуковому исследованию (УЗИ) как легкодоступному, экономичному, безопасному, а также позволяющему быстро получить необходимую информацию. Трансвагинальное УЗИ, как правило, используется в качестве скринингового метода в первичном звене медицинских учреждений [7].

Двухмерная эхография и ГСГ долгое время оставались традиционными методами диагностики врожденных пороков развития матки. ГСГ достаточно точно отражает внутриполостную архитектонику, но не позволяет оценить внешние очертания матки, кроме того, будучи инвазивной процедурой, она требует участия гинеколога или рентгенолога.

Технология трехмерного сканирования первоначально получила широкое применение в акушерской практике, однако в дальнейшем подтвердила свой высокий потенциал и в гинекологии. Важным преимуществом 3D-реконструкции является способность получать объемные изображения в любых произвольных и ранее недоступных для 2D-визуализации плоскостях, в том числе наиболее важной — коронарной, а также срезы, аналогичные магнитно-резонансной томографии [8].

Метод также одновременно предоставляет детальную информацию как о внешнем контуре матки, так и о состоянии ее полости [9, 10]. При этом, по данным литературных источников, чувствительность и специфичность 3D-сканирования сравнимы с таковыми при магнитно-резонансной томографии и лапароскопии и приближаются к 100% [8].

Другим преимуществом данного метода является возможность его использования для контроля за ходом операции, повышения ее результативности. Так, A. Ludwin и соавт. [11] при гистерорезектоскопии внутриматочной перегородки в качестве навигации в режиме реального времени использовали 3D-сканирование как во избежание чрезмерных разрезов перегородки, травмы стенки матки в области дна, перфорации, так и для снижения вероятности неполной ее резекции. Особенно это важно, если операция производится не под лапароскопическим контролем.

3D-визуализация обладает более высокой положительной прогностической ценностью в диагностике ряда пороков развития женской репродуктивной системы, и ее результаты в части оценки состояния полости матки полностью согласуются с данными гистеросальпингографии [7]. Таким образом, все изложенное определяет целесообразность внедрения объемного сканирования для повышения точности дифференциальной диагностики различных вариантов аномалий мюллеровых протоков.

Цель исследования — провести сравнительную оценку диагностической значимости 2D/3D-визуализации для оптимизации хирургических подходов при верификации различных вариантов аномалий мюллеровых протоков и улучшения репродуктивных исходов.

Материал и методы

Когорту исследуемых составили женщины репродуктивного возраста, которым в период с 2012 по 2020 г. проведена хирургическая коррекция пороков развития матки и влагалища в отделении оперативной гинекологии (руководитель — академик РАН Л.В. Адамян) ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (директор — академик РАН Г.Т. Сухих), отобранные после выполненного 2D/3D-эхографического сканирования органов малого таза совместно с отделением ультразвуковой и функциональной диагностики (руководитель отделения — проф. А.И. Гус).

После получения добровольного информированного согласия в исследование включены 1567 пациенток в возрасте от 18 до 45 лет. Критерии включения: бесплодие, привычное невынашивание беременности, боль во время менструации, маточная форма аменореи, хроническая тазовая боль. У 127 пациенток, не предъявлявших жалоб, диагноз установлен в процессе рутинного УЗИ. Трансабдоминальную и трансвагинальную эхографию осуществляли на аппаратах Accuvix A30 (Samsung Medison, Республика Корея), Volusion E8 и E10 (GE Healthcare, США) с частотой датчиков 3,5 и 8,0 МГц в день обращения или на 5—7-й дни менструального цикла. Производилась серия сканирований в продольных, поперечных и косых направлениях, измерение размеров (длины, ширины, толщины) тела матки, оценка зоны параметрия. Измерялась толщина эндометрия. При поперечном сечении на уровне верхней трети тела матки измерялось расстояние от эндометрия до боковых стенок, а в косом сечении — от эндометрия до наружного контура матки в области трубных углов. Исследовали состояние маточных труб и шейки матки. Определяли расположение яичников и состояние фолликулярного аппарата (объем яичников), наличие/отсутствие доминантного фолликула и желтого тела. При 3D-реконструкции применяли различные режимы и их комбинацию для получения наиболее полной информации при топической диагностике каждой формы аномалии: omniview поверхностного сканирования, режим мультипланарной реконструкции, томографического ультразвукого исследования.

Результаты

Интерпретация результатов осуществлялась с использованием классификации пороков развития матки и влагалища (по Л.В. Адамян, А.З. Хашукоевой, 1998) [12], классификации В.Н. Демидова (2005) [13] и классификации Европейского общества репродукции человека и эмбриологии / Европейского общества гинекологической эндоскопии (ESHRE/ESGE) (2013) [14].

Аплазия матки и влагалища

Данный вид порока характеризуется отсутствием матки и влагалища (при нормально развитых яичниках) в результате недоразвития системы мюллеровых (парамезонефральных) протоков до момента их слияния. Наиболее распространенным вариантом данной аномалии является синдром МРКХ — с частотой выявления 1 случай на 4500—5000 новорожденных девочек [15].

В зависимости от сочетания с врожденными аномалиями мочевыделительной и сердечно-сосудистой систем выделяют изолированный (тип I) и ассоциированный, более редкий (тип II), виды данной патологии.

В нашем исследовании среди 1567 обследованных этот вид аномалии развития обнаружен у 161 (10,3%) пациентки. Средний возраст составил 25,7±6,9 года, характерными жалобами являлись отсутствие менструаций (первичная аменорея) и невозможность полноценной половой жизни.

Пациентки имели типичный женский фенотип, при наружном гинекологическом осмотре — правильно развитые наружные половые органы и слепо замкнутое преддверие влагалища. Пропальпировать матку в месте обычного топографического ее расположения не представлялось возможным. Матка также не определялась при трансабдоминальном/трансректальном эхографическом исследовании.

В 95% (153) случаев по боковым стенкам таза визуализировались маточные рудименты в виде небольших валиков (длиной от 1 до 3,5 см, толщиной от 0,7 до 3 см, шириной от 0,5 до 2,5 см); в 19,9% (32) случаев — имеющие функциональную полость (рис. 1). Яичники в большинстве (92%) случаев располагались в типичном месте и лишь в 8% (13) случаев — несколько выше. У подавляющего большинства пациенток данной группы размеры/объемы яичников соответствовали возрастным нормативным значениям (8,6±1,6 см³), и лишь в единичных случаях отмечено их увеличение за счет мультифолликулярной структуры.

Рис. 1. Эхограмма аплазии матки и влагалища.

Продольное трансабдоминальное сканирование. 1 — наполненный мочевой пузырь (тело, шейка матки, влагалище не визуализируются).

При УЗИ ассоциированный вид (тип II) аномалии встречался в 37% (60) случаев, при этом в 11,2% (18) случаев выявлена аплазия почки, в 21,7% (35) случаев — дистопия почек и в 4,3% (7) случаев — удвоение чашечно-лоханочного комплекса.

Основная цель лечения при данном варианте аномалий заключается в воссоздании искусственного влагалища. Хирургическое лечение — кольпопоэз из тазовой брюшины под эндоскопическим контролем — проводилось нами по методике, разработанной Л.В. Адамян. Предложенная техника благодаря использованию собственных тканей организма позволяет одномоментно сформировать неовлагалище достаточной глубины, не требует применения специального оборудования и способствует активному ведению пациентки с первых часов после перенесенной операции, быстрому восстановлению и раннему началу половой жизни.

Аплазия влагалища при функционирующей матке

Группу с данной патологией составили 27 (1,7%) пациенток, средний возраст — 27±6,2 года. Следует отметить, что и характерные клинические проявления и особенности эхографической картины обусловлены нарушением оттока менструальной крови и степенью (уровнем) аплазии влагалища.

Манифестация заболевания, как правило, совпадала со временем менархе и проявлялась преимущественно резкой циклической болью внизу живота — у 15 (55,5%) пациенток и отсутствием менструаций — у 19 (70,4%) пациенток.

При гинекологическом осмотре определялись нормально развитые наружные половые органы, имели место рубцовые изменения влагалища при полной его аплазии либо оно было в различной степени укороченным в зависимости от степени его аплазии.

Из общего числа обследованных в 2 (7,7%) случаях выявлена аплазия средней трети влагалища, в 8 (25,9%) случаях — всего влагалища.

В исследование также включены 6 (22,2%) пациенток с аплазией нижних ²/₃ влагалища и 5 (18,5%) пациенток с аплазией верхних ²/₃ влагалища. Сочетание с пороками мочевыделительной системы диагностировано нами у каждой третьей пациентки: у 3 (11,1%) — аплазия одной почки, у 5 (18,5%) — удвоение почки и у 2 (7,4%) — дистопия почки.

На 2D-эхограммах у пациенток с аплазией нижней трети влагалища длина гематокольпоса колебалась от 8,9 до 14,1 см (11,8±0,89 см), толщина — от 3,8 до 7,1 см (5,3±0,91 см), ширина — от 4,9 до 8,7 см (6,7±0,9 см).

В случае аплазии средней трети и ²/₃ влагалища размеры гематокольпоса были меньше и составили: длина — от 3,5 до 7,9 см (6,8±0,6 см), толщина — от 1,9 до 5,1 см (3,9±0,73 см), ширина — от 3,9 до 6,1 см (4,9±0,9 см).

У 14 пациенток с аплазией ²/₃ и всего влагалища при 2D/3D-сканировании гематометра констатирована в 83,1% случаев, а гематосальпинкс — в 37% случаев. В группе пациенток с аплазией влагалища в нижней трети гематометра и гематосальпинкс выявились реже — в 23,3% и 18,9% наблюдений соответственно.

Следует отметить, что при 3D-сканировании по сравнению с двухмерной эхографией удалось более точно рассчитать объем гематометры и гематосальпинкса. Подобное преимущество 3D-реконструкции представляется чрезвычайно важным, так как представленная информация влияет на выбор объема оперативного лечения.

Хирургическая тактика полностью определялась степенью аплазии влагалища, уровнем аплазии, степенью поражения цервикального канала, вовлечения тела матки и направлена на обеспечение беспрепятственного оттока менструальной крови при органосохраняющей операции под обязательным эндоскопическим контролем.

Двурогая матка

Среди всех обследованных в группу с двурогой маткой вошли 45 (2,9%) пациенток, средний возраст которых составил 32±6,7 года. Формирование аномалии является результатом неполного симметричного слияния мюллеровых протоков.

В акушерско-гинекологическом анамнезе у каждой второй пациентки — в 51% (23) случаев имело место нарушение репродуктивной функции: в 42,2% (19) случаев — первичное и в 8,9% (4) случаев — вторичное бесплодие различной продолжительности; в 22,2% (10) случаев — потеря беременности, в 4,4% (2) случаев — преждевременные роды.

При гинекологическом осмотре, как правило, обнаруживались одна шейка матки с одним цервикальным каналом и увеличенное в поперечном размере тело матки. При УЗИ в 2D-режиме визуализировалась превышающая длину ширина матки, которая составила в среднем 6,8±1,3 см. При поперечном сканировании в области верхней трети тела матки определялась структура от 1,9 до 4,3 см (2,83±0,9 см), разделяющая эндометрий на два фрагмента, соответствующие правому и левому маточным рогам. В 95,6% случаев имели место их равные и в 4,4% случаев (у 2 пациенток с преждевременными родами) — отличающиеся по размерам полости, соединяющиеся в области внутреннего зева. При оценке наружного контура матки 3D-реконструкция выявляла в большинстве случаев углубление в области дна. Глубина инвагинации достигала 2,3—17,2 мм. Гораздо реже эта вырезка отсутствовала или была слабо выражена. В этих ситуациях подтвердить диагноз удавалось путем измерения высоты перпендикуляра с центра линии, соединяющей трубные углы гемиполостей, которая варьировала от 3,8 до 4,7 мм и во всех наблюдениях была менее 5 мм [16].

При оценке полости в коронарной плоскости констатирована ее V/Y-образная форма (рис. 2).

Рис. 2. Двурогая форма матки.

Ранее пациенткам с данным видом аномалии развития для улучшения репродуктивных исходов проводилась метропластика по методу, разработанному Штрассманом. Однако на практике такой вариант порока развития, как правило, не приводит к бесплодию, а скорее является причиной потери беременности во втором триместре или преждевременных родов. В настоящее время хирургическая коррекция данного вида аномалии развития матки не проводится. Крайне редко допускается ее целесообразность в отсутствие других причин, препятствующих наступлению и вынашиванию беременности.

Однорогая матка

Однорогая матка — одна из наиболее редко встречающихся (до 4,5%) аномалий развития, формирующаяся в отсутствие или при неполноценном развитии одного из мюллеровых протоков [4].

Из всех обследованных данная аномалия развития обнаружена у 79 (5%) пациенток, средний возраст составил 30±7,3 года. Аплазия почки по результатам УЗИ встречалась в 23 (29,1%) случаях, удвоение — в 1 (1,3%) случае, дистопия почки — в 3 (3,8%) случаях. При эхографическом исследовании в двухмерном режиме диагностированы 11 (13,9%) случаев однорогой матки без рудиментарного рога, 35 (44,5%) случаев с замкнутым рудиментарным рогом с полостью и 33 (41,7%) случая с замкнутым рудиментарным рогом без полости. Из 35 обследованных с замкнутым рогом с полостью у 33 имелись ультразвуковые признаки аденомиоза. Среди жалоб у женщин данной группы превалировала боль внизу живота цикличного характера.

Если показатели длины и передне-заднего размера тела матки при УЗИ в режиме 2D не отличались от нормативных и составили соответственно от 4,23 до 5,06 (4,54±0,7) см и от 2,29 до 5,48 (3,17±0,3) см, то значения ширины — от 3,3 до 4,1 (3,76±0,3) см — оказались значительно уменьшенными. При поперечном сканировании определялась характерная для данного вида аномалии асимметрия толщины боковых стенок с уменьшением ее размеров на стороне маточной трубы. В большинстве случаев также выявлено асимметричное расположение яичников и/или их затрудненная визуализация со стороны отсутствующего рога.

Идентифицировать рудиментарный рог размерами ¹/₃ от тела матки, наличие или отсутствие в его полости эндометрия, его связь с телом матки позволяла 3D-реконструкция. Особенностями эхографической картины при 3D-сканировании во фронтальной плоскости были асимметричный наружный контур матки, отсутствие нормального изображения полости при наличии ее бананообразной или Г-образной формы (рис. 3, 4).

Рис. 3. Однорогая матка.

Рис. 4. ACUM.

Традиционно выполнялось удаление рудиментарного рога обязательно под контролем лапароскопии.

Полное удвоение матки

Считается, что возникновение столь чрезвычайно редкого порока является результатом отсутствия полного или неполного слияния мюллеровых протоков. Нарушения эмбриогенеза реализуются формированием двух обособленных тел матки с двумя шейками и двумя влагалищами. В ряде случаев одно из влагалищ имеет горизонтальную перегородку, нарушающую отток менструальной крови с развитием гематокольпоса (на стороне перегородки) [17]. Количество пациенток с данной аномалией в нашем исследовании составило 179 (11,4%), средний возраст — 30,8±6,4 года. Особенностями, выявленными при гинекологическом осмотре, являлись наличие продольной перегородки, частично или полностью разделяющей влагалище, двух шеек и при пальпации — увеличенной матки.

При УЗИ обращали внимание на наружный контур матки для дифференциальной диагностики с двурогой маткой. При стандартной двухмерной эхографии визуализировались находящиеся на достаточно широком расстоянии друг от друга два тела матки с отдельными, не сообщающимися между собой полостями (эндометриями), также две отдельные шейки матки и два влагалища. При 3D-сканировании каждая из полостей матки имела зеркальную Г-образную форму с отсутствием типичного изображения медиальных трубных углов. Наружный контур матки изменен и характеризовался наличием инвагинации различной глубины, достигающей в отдельных случаях 7,8 см (рис. 5, 6).

Рис. 5. Полное удвоение матки.

Рис. 6. Внутриматочная перегородка и удвоение шейки.

При наличии в анамнезе неблагоприятных репродуктивных исходов у пациенток с данной аномалией проводилась гистероскопия с оценкой состояния полостей маток, а также лапароскопия — для исключения других генитальных и экстрагенитальных причин.

Удвоение матки и влагалища при частичной аплазии второго влагалища

Данный вид аномалий относится к несимметричным порокам развития. Последний выявлен у 55 (3,5%) пациенток со средним возрастом 28,9±6,6 года. При двуручном исследовании определялось несколько увеличенное в размерах и болезненное при пальпации тело матки, по одной из боковых стенок влагалища — болезненное образование (гематокольпос). Болевой синдром различной интенсивности в зависимости от размеров последнего отмечался в 34,5% (19) случаев. В зависимости от уровня аплазии одного из влагалищ эхографическая семиотика включала в 94,5% (52) случаев гематокольпос, в 43,6% (24) случаев — гематоцервикс, в 56,4% (31) случаев — гематометру, в 60% (33) случаев — гематосальпинкс. Различные аномалии развития органов мочевыделительной системы обнаруживались у всех 55 (100%) пациенток: аплазия одной почки — в 49 (89,1%) случаях, дистопия одной почки — в 1 (1,8%) случае, поликистоз почки — в 2 (3,6%) случаях, удвоение почки — в 4 (7,3%) случаях. Для 2D- и 3D-ультразвуковых изображений наряду с двумя телами характерно наличие увеличенного, овальной формы анэхогенного образования с мелкодисперсной взвесью (кровью) — гематокольпоса со стороны атрезии.

Поскольку результат данной аномалии развития — нарушение оттока менструальной крови, основная цель оперативного вмешательства заключается во вскрытии и опорожнении гематокольпоса с последующим формированием овального окна.

Внутриматочная перегородка

Данный вариант порока развития матки является следствием нарушения резорбции перегородки на следующем после ее слияния этапе или длительной персистенции в процессе эмбриогенеза. Принято выделять полную и неполную (частичную) ее формы. Данный вид порока относится к числу наиболее распространенных.

В нашем исследовании внутриматочная перегородка обнаружена у 968 (61,8%) пациенток репродуктивного возраста (средний возраст — 32±5,7 года). В зависимости от уровня нарушения резорбции пациентки с внутриматочной перегородкой разделены на четыре подгруппы: 1-я подгруппа — 32 пациентки с перегородкой, занимающей верхнюю ¹/₄—¹/₃ часть полости матки (седловидная форма внутриматочной перегородки); 2-я подгруппа — 777 пациенток с перегородкой от верхней трети до нижней трети полости; 3-я подгруппа — 104 пациентки с перегородкой до внутреннего зева; 4-я подгруппа — 55 пациенток с перегородкой, продолжающейся в цервикальном канале.

При внешне не измененном наружном контуре матки ультразвуковые изображения четко отражали широкую, гладкую внутреннюю контурную деформацию дна матки.

Двухмерные ультразвуковые поперечные срезы при внутриматочной перегородке на нижних уровнях демонстрировали две преломляющие области, соответствующие двум отражениям эндометрия (полостям) и достигающие шейки матки — при полной ее форме (3-я, 4-я подгруппы) и единую полость (с одним отражением эндометрия) — при неполной ее форме (1-я, 2-я подгруппы).

3D-сканирование демонстрировало выпуклый, реже плоский и в единичных случаях слегка вогнутый наружный контур матки и две преломляющие полости, разделенные миометрием на уровне дна при неполной перегородке и через весь эндометрий — в случае полного ее варианта (рис. 7, 8).

Рис. 7. Матка с неполной внутриматочной перегородкой.

Рис. 8. Полная внутриматочная перегородка.

У 246 (30,5%) пациенток 1-й и 2-й подгрупп во фронтальной плоскости форма полости была дугообразной, в то время как в остальных 69,5% случаев — V-образной. У всех пациенток 3-й и 4-й подгрупп констатирована только V-образная форма полости матки. При измерении перегородки на уровне дна тела матки ее толщина колебалась от 1,74 до 4,5 см, а в дистальном отделе при неполной ее форме — от 0,17 до 1,56 см.

По мнению A. Ludwin и соавт. (2013), длина перегородки между линией, соединяющей трубные углы, и дном полости матки должна быть более 15 мм, а расстояние между линией, соединяющей трубные углы, и вершиной наружного контура дна должно быть менее 10 мм (рис. 9) [18, 19].

Хирургическое вмешательство в объеме гистерорезектоскопической метропластики выполняли у пациенток с бесплодием и наличием в анамнезе неблагоприятных репродуктивных исходов под обязательным лапароскопическим контролем.

Рис. 9. Схематическое изображение линии, соединяющей 2 угла маточных труб (X), толщину дна матки (Y) и толщина перегородки (Z).

Толщина дна матки (Y) измеряется от линии X до внешнего контура дна. Толщина перегородки (Z) определяется как расстояние между линией X и вершиной перегородки [20]. Uterine fundus — дно матки, uterine septum — внутриматочная перегородка.

Седловидная матка

В литературе существуют различные точки зрения на происхождение данного порока развития. Согласно одной из них, седловидная матка формируется в результате нарушения слияния мюллеровых протоков; согласно другой, эта аномалия относится к нарушениям резорбции, ее можно считать мягким вариантом перегородки [4].

В нашем исследовании данный вид аномалии развития выявлен у 30 (1,9%) пациенток, средний возраст которых составил 32,4±5,8 года. Из общего числа обследованных каждая третья (10—33,3%) пациентка отмечала первичное бесплодие и каждая пятая (6—20%) пациентка — невынашивание беременности. Наружные половые органы сформированы по женскому типу. При влагалищном исследовании тело матки не увеличено, безболезненно. Для верификации диагноза седловидной матки использовали математические критерии, а именно: рассчитывали промежуток между М-эхо и наружной поверхностью матки в области дна, а также протяженность от М-эхо до наружной поверхности матки возле каждого из ее углов. При величине, превышающей 1 см, устанавливался диагноз седловидной матки, а величина менее 1 см соответствует нормальному строению матки (рис. 10).

Рис. 10. Седловидная матка.

Тактика ведения пациенток с седловидной маткой определяется в зависимости от клинической ситуации.

Т-образная матка

В эту группу включены 23 пациентки, средний возраст которых составил 31,4±5,3 года. При гинекологическом осмотре не обнаруживались какие-либо особенности со стороны внутренних половых органов. Наружные половые органы развиты правильно, по женскому типу. В связи с отсутствием специфических для 2D-эхографии критериев использовалась 3D-реконструкция. Объемное изображение характеризовалось резкой гипоплазией узкой полости матки за счет утолщенных боковых стенок, измененным соотношением — ¹/₃ тела матки к ²/₃ шейки. С помощью 3D-визуализации коронарной плоскости выявлено, что полость матки имела Т-образную форму, определены сужение ее вертикальной части и типичное утолщение стенок с неизмененным миометрием (рис. 11).

Рис. 11. Т-образная форма матки.

Хирургическое вмешательство производилось пациенткам с привычной потерей беременности в объеме резекции боковых стенок и формирования нормальной полости матки.

Заключение

Аномалии развития мюллеровых протоков, являясь причиной развития многочисленных патологических состояний — от нарушений менструальной функции до бесплодия, осложнений течения беременности, родов и послеродового периода, представляют значительные трудности в безошибочной диагностике существующего их многообразия.

В отличие от используемой нами на первом этапе двухмерной эхографии объемная реконструкция обеспечила условия для детализации ультразвуковой семиотики различных вариантов аномалий развития женских половых органов. Предоставляемые только при 3D-эхографии коронарные срезы позволяли оценить форму тела матки с характеристикой особенностей его наружного контура, а также внутриполостную архитектонику.

Так, специфическими 3D-эхографическими критериями двурогой матки оказались измененный наружный контур дна за счет его пролабирования длиной до 17,2 мм в сочетании с V/Y-образной формой полости, изображением двух трубных углов и типичной локализацией яичников. Возможность количественной оценки высоты перпендикуляра с центра линии, соединяющей трубные углы двух гемиполостей, до наиболее глубокой точки инвагинации, как правило не достигающей 5 мм, помогает дифференцировать данный вид аномалии от внутриматочной перегородки.

Другими отличительными 3D-признаками порока матки с внутриматочной перегородкой являются, как правило, неизмененный наружный контур дна и V-образная форма полости.

Диагностика однорогой матки оказалась весьма затруднительной и могла быть выполнена при визуализации значительно уменьшенного размера ее ширины, асимметрии толщины боковых стенок — уменьшения ее размера на стороне отсутствия трубного угла, со стороны недоразвитого рога.

При 3D-реконструкции повышенного внимания требовала идентификация уменьшенных размеров рудиментарного добавочного рога, во всех случаях — дифференциация от других патологических образований малого таза (миоматозного узла, дистопированной почки и др.). Асимметричный наружный контур, бананообразная или Г-образная форма полости, сглаженность со стороны отсутствующего трубного угла могут рассматриваться как типичные признаки однорогой матки.

Наличие двух зеркальных Г-образных гемиполостей одинакового размера с латерально расположенными трубными углами в каждой за счет широкой инвагинации разделяющей структуры, визуализация двух цервикальный каналов и углубление дна — типичная эхографическая картина полного удвоения матки.

Визуализация образования с мелкодисперсной взвесью — гематокольпоса, гематоцервикса, гематометры, гематосальпинкса (со стороны аплазии) — характерная эхосемиотика для удвоения матки с частичной аплазией одного влагалища.

Неизмененный наружный контур дна у резко гипоплазированной матки, гипертрофированные боковые стенки с неизмененным их миометрием, приводящие к сужению вертикальной части и к Т-образной форме полости, — характерные эхографические критерии Т-образной матки [20].

Таким образом, в отличие от 2D-эхографии одновременная оценка при объемном 3D-сканировании всех структур матки, локализации яичников, состояния органов мочевыделительной системы способствует улучшению диагностики различных вариантов пороков развития, правильной интерпретации существующих эхографических критериев, уменьшению необоснованного использования инвазивных методов, а в ряде случаев и отказу от них [21, 22]. Навигация с помощью 3D-эхографии может способствовать оптимальному моделированию операции у больных с пороками развития матки и влагалища, что особенно важно у женщин с нарушением репродуктивной функции для повышения результатов хирургического лечения и в целом качества жизни.

Продемонстрированные в нашем исследовании диагностические преимущества объемной реконструкции перед двухмерной эхографией отражают необходимость более широкого ее применения на дооперационном этапе для выбора оптимальной хирургической тактики.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Аракелян А.С., Адамян Л.В., Гус А.И., Бойкова Ю.В.

Сбор и обработка материала — Аракелян А.С., Попрядухин А.Ю., Гус А.И., Бойкова Ю.В.

Статистический анализ данных — Аракелян А.С., Попрядухин А.Ю.

Написание текста — Аракелян А.С., Гус А.И.

Редактирование — Адамян Л.В., Гус А.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Arakelyan A.S., Adamyan L.V., Gus A.I., Boykova Yu.V.

Data collection and processing — Arakelyan A.S., Popryadukhin A.Yu., Gus A.I., Boykova Yu.V.

Statistical processing of the data — Arakelyan A.S., Popryadukhin A.Yu.

Text writing — Arakelyan A.S., Gus A.I.

Editing — Adamyan L.V., Gus A.I.