В настоящее время медицинская общественность проявляет все больший интерес к актуальному междисциплинарнарному направлению-anti-age медицине (медицине «антистарения»), целью которой является индивидуализация выявления инволюционных изменений организма и комплексный междисциплинарный подход при их коррекции.

Современная демографическая ситуация характеризуется увеличением продолжительности жизни, а, следовательно, и ростом популяции пожилых людей. В России количество женщин пери- и постменопаузального возраста составляет более 21 млн [1].

Согласно мировым статистическим данным, средний возраст наступления менопаузы у женщин во всем мире составляет 48,8 лет, с колебаниями этого показателя в зависимости от географического региона проживания женщин, в РФ он колеблется от 49 до 51 года [2—4]. К 2030 г., по демографическим прогнозам, более 1,2 млрд женщин вступят в период менопаузы [5].

Климактерический период — физиологический период, в течение которого на фоне возрастного снижения и последующего «угасания» функции яичников происходит биологическая трансформация различных функций женского организма, изменяется работа отдельных структур центральной нервной системы, активность вегетативной нервной системы, повышается риск развития сердечно-сосудистых осложнений, в значительной мере обусловленных снижением сосудистой эластичности [1], Трансформируется не только структура органов и тканей, но также субъективная оценка «body image» (восприятие собственного тела). Оптимизм и принятие своего облика являются важными факторами, которые напрямую влияют на здоровье как физическое, так и психологическое у женщин в возрасте 50 и старше лет [1].

В условиях негативного влияния факторов окружающей среды преимущественно с периода 35 лет и старше начинается «разрыв» между внутренним и внешним возрастом. Это приводит к неудовлетворенности и нарушению психологического статуса, которые усиливаются со временем [6—8].

Данные изменения являются проявлениями комплексного биологического процесса метаболических и структурно-функциональных изменений организма, захватывающих как внутренние органы и системы, так и ткани, составляющие внешний облик (кожу, подкожно-жировую клетчатку, мышцы) — старения [9]. Биологическое старение — прогрессивное снижение адаптивных и клеточных функций организма, что приводит к развитию болезней, связанных со старением, и, в конечном итоге, к смерти [10, 11]. В настоящее время в эстетической медицине также выделяют фотостарение и менопаузальное (гормональное) старение, заслуживающие отдельного внимания.

Кожа самый большой видимый орган нашего тела по площади, весу и объему, открывающий «окно» в возрастные структурные и функциональные изменения, происходящие во всем теле [12].

Площадь кожи у взрослого человека достигает 1,5—2,3 м², масса составляет 4—6%, а вместе с подкожно-жировой клетчаткой («гиподермой») — 16—17% от общей массы тела. Поэтому проявления старения кожи являются одним из наиболее отчетливых внешних проявлений «aging», а также прекрасной биологической моделью для изучения закономерностей старения человека в силу доступности для неинвазивных методов исследования [10].

На данный момент в литературе описано около 300 теорий старения [13]. Практически каждая из них имеет непосредственное отношение к коже, отражая те или иные процессы возрастных изменений. Процессы старения кожи, сформировавшиеся под влиянием экзогенных и эндогенных триггеров, представлены на рис. 1.

Рис. 1. Триггеры старения кожи.

Процессы фотостарения определяет суммарная длительность контакта с солнечным излучением и конституциональная пигментация кожи, в то время как хронологическое старение обусловлено временными параметрами. Суммарное действие данных процессов приводит к изменению качественного состава гидролипидной мантии кожи (за счет ослабления функционирования сальных и потовых желез); повышению PH кожи; нарушениям микроциркуляции; изменению местного иммунитета; снижению проницаемости кожного барьера; деградации межклеточного матрикса дермы (уменьшение активности фибробластов и повышение активности металлопротеиназ); повышение чувствительности кожи к действию УФ; дисфункцию эпидермиса (за счет снижения скорости деления кератиноцитов базального слоя); снижение метаболизма кожи (снижение функции митохондрий и прочих клеточных органелл) [14—18].

Одна из причин хронобиологического старения (хроностарения) — дисбаланс эндокринной циркадной ритмичности у женщин, дебютирующий в период менопаузы [19]. Многие факторы могут вызывать или усугублять дефицит гормонов (питание, образ жизни, поведение, экология и т.д.) [20, 21]. Гормональные изменения приводят к морфологическим и функциональным нарушениям всех органов и систем, в том числе и кожи.

При клинической оценке зрелой и увядающей кожи наблюдается комплекс дерматологических признаков, включающий бледность кожных покровов; снижение тургора и эластичности; гиперкератоз; морщины разной степени выраженности; появление телеангиэктазий; изменение секреции сальных желез; сухость; атрофию; микрошелушение; зоны дис- и гиперпигментации (веснушки, лентиго, очаги меланоза), а также возможность развития доброкачественных образований кожи (себорейный кератоз), предраковых образований кожи (актинический кератоз, кожных рог и пр.) и, в некоторых случаях, онкопатологии кожи (базальноклеточный рак, плоскоклеточный рак и др.).

Данные клинические проявления коррелируют с патоморфологическими изменениями в коже, такими как: изменение (истончение) эпидермиса; фрагментация и утолщение коллагеновых и эластиновых волокон, изменение качества и количества меланоцитов, межклеточного матрикса кожи, подкожно-жировой клетчатки [22, 23].

Нельзя недооценивать функцию стероидогенной системы кожи, регулирующей функции эпидермиса и кожного иммунитета, нарушение активности которой может служить причиной патологических изменений [19, 24, 25]. Аномальный синтез холестерина в коже, включающий резкое снижение стероидов, связан с подавлением дифференцировки эпидермиса [19, 24, 25]. Кроме того, в исследовании [18], уровни стероидогенной мРНК острого регуляторного белка (StAR) были постепенно снижены у женщин в менопаузе и пожилых людей, в отличие от более молодых. С возрастом изменяется экспрессия ПОМК¹ и продукция производных ПОМК-пептидов передней доли гипофиза, особенно агонистов рецептора 1 меланокортина (MC1R) и MC2R, которые имеют решающее значение для биологических систем кожи [19, 24, 25].

С течением времени также снижается способность кожи вырабатывать витамин D3, соответственно снижаются защитные функции. [19, 24, 25]. Дефициту витамина Д способствуют несколько факторов, такие как генетические особенности усвоения и синтеза витамина Д, недостаток в рационе [19].

В настоящее время доказаны и изучены механизмы, согласно которым при хроностарении происходит статистически значимое снижение половых стероидов — эстрогенов, что также ускоряет структурно-функциональные изменения, особенно появление сухости, атрофии, дермальные изменения, сниженное заживление раневых поверхностей и пр. [26, 27]. Появляется все больше данных о том, что гипоэстрогению у женщин в переходном периоде также можно отнести к модифицируемым факторам старения кожи [28].

По данным A.K. Rzepecki и соавт., изменения кожи начинаются задолго до менопаузы, поэтому более корректно полагать о наличии эстрогенодефицит обусловленных изменениях, как системных, так и локальных, а не о менопаузальных преобразованиях [27].

Эстрогены влияют на многие свойства кожи: влагоудерживающая способность, образование пигментации, активность микроциркуляторного русла [29]. Под действием эстрогенов фибробласты продуцируют коллаген I и III типов, определяющих механические свойства кожи. В пери- и менопаузальном периоде происходит уменьшенная выработка коллагена фибробластами, изменяется соотношение коллагена I и III типов, и, как следствие, снижается эластичность и тургор кожи, образуются морщины, уменьшается толщина кожи, увеличивается растяжимость кожи [28, 30, 31]. Работы начала 2000-х годов показывают, что до 30% коллагена кожа теряет в первые 5 лет от начала менопаузы, ежегодно толщина кожи снижается на 1,3%. Снижение коллагена в год составляет примерно 2,0—2,1% [32, 33]. Неоднократно в исследованиях выявляли корреляцию между уровнем эстрогенов и уровнями коллагена (I, III типа), а также стимуляции синтеза при использовании женщиной менопаузальной гормональной терапии (МГТ) и локальной эстроген-содержащей терапии [34, 35, 28]. Работы в этой области также показывают, что снижение/дефицит эстрогена ускоряют образование морщин за счет запуска микроструктурных изменений в эластических волокнах кожи [28].

Гипоэстрогения негативно сказывается на синтезе собственной гиалуроновой кислоты в коже, а также на содержании гликозоаминокликанов (ГАГ) в соединительной ткани, что проявляется уменьшением тургора, образованием морщин, сухостью, дистрофией связочного аппарата и дермального матрикса. Grosman и соавт. в исследовании на мышах показали, что эстроген-содержащая терапия повышает уровень мукополисахаридов и гиалуроновой кислоты в дерме, что благоприятно действует на способность кожи сохранять влагу [36]. Аналогичные выводы сделал G. Duarte и соавт., проанализировав рандомизированное двойное слепое исследование, сравнивавшее применение топического эстрогена с гликолевой кислотой в течение 6 мес только на одной стороне лица: увеличение толщины эпидермиса на 23% (p=0,00458) против 27% — на фоне использования гликолевой кислоты [37]. Определено влияние эстрогенов на увлажненность кожи за счет контроля себопродукции, главным образом путем регуляции экспрессии рецепторов ИРФ-1² и увеличения выработки фактора роста фиброфластов³ [30], что способствует индукции липогенеза в секреторной клетке сальной железы и приводит к сохранению влаги. Отмечено влияние дефицита эстрогенов на истончение эпидермиса. Вследствие снижения васкуляризации кожи, уменьшения функциональной активности кератиноцитов и выработки кожного сала, происходит нарушение барьерной функции кожи, приводящее к трансэпидермальной потере жидкости и повышению риска развития дерматозов [38]. Также наблюдается значительное замедление процессов репарации и заживления ран.

В коже преимущественно выделяют два вида эстрогеновых рецепторов (ЭР) α и β, при этом их экспрессия кератиноцитами в коже зависит от типа клеток и местоположения. Их относительный уровень экспрессии начинает снижаться с момента наступления перименопаузального периода, наряду с наступлением у женщины уже выраженного эстроген-дефицитного состояния [39]. Гистологически ЭР экспрессируются в большом количестве в эпидермисе, сальных волосяных фолликулах и потовых протоках и меньше — в дерме и самих потовых железах [33]. Оба ЭР тканеспецифичны: в коже ЭР-β более широко представлен, нежели ЭР-α, и выполняет ключевые функции при эстрогензависимых процессах [39]. Также известно о наличие негеномного эстрогенного влияния на пролиферацию эпидермиса: эстрадиол стимулирующее воздействует на кератиноциты за счет стимуляции экспрессии антиапоптотического пептида Bcl-2, подавляя апоптоз этих клеток, а также активизирует регуляторные белки клеточного цикла — циклина D1 и D2 за счет взаимодействия с мембранными рецепторами [2].

Bottai и соавт. подчеркнули роль оксидативного стресса на процессы старения кожи: менопауза — период снижения эстрогена — способствует более выраженным процессам повреждения клеток кожи в результате окисления [40]. Овариэктомия, проводимая у лабораторных у животных, в экспериментальной модели менопаузы имеет многие признаки окислительного стресса за счет увеличения образования ROS и повреждения ДНК, а также возникновения возрастной соматической патологии [33, 41]. В эксперименте у мелких грызунов введение экзогенных эстрогенов после проведенной овариэктомии стимулировало проявление защитных дермальных эффектов на клеточном уровне: снижение связанного с возрастом оксидативного стресса, в т.ч. за счет перекисного окисления липидов в кератиноцитах и апоптоза [33, 42].

Соматическая патология, возрастающая с возрастом, усиливает деструктивные изменения, происходящие в коже с наступлением периода менопаузы. Так, накопление продуктов гликации приводит к образованию поперечных сшивок между структурными белками дермального матрикса посредством их гликирования молекулами сахаров. В настоящее время гликационная теория старения занимает одну из лидирующих позиций при изучении возрастассоциированных процессов в коже [22]. Гликация является неферментативной реакцией связывания глюкозы и белков, липидов или нуклеиновой кислоты, в отличии от гликозилирования, являющегося ферментативным процессом. Процесс гликации впервые описан L. Maillard в 1912 г., когда в результате этой реакции обнаружил потемнение пищи во время термической обработки (образование коричневой поджаристой корочки) [22, 43]. Полвека спустя научно доказано участие гликации в различных патологических процессах у человека, наиболее яркими из которых являются старение и сахарный диабет. Реакция Майяра способствует медленной продукции высокореактивных токсичных соединений, называемых «конечными продуктами усиленной гликации» — AGEs. Изменения происходят в основном в «долгоживущих» экстрацеллюлярных белках, таких как коллаген, кристаллин, эластин [22]. Коллаген в процессе гликации теряет свою эластичность, приобретает буроватый оттенок. Особенностью гликированного пептида является появление большого количества дополнительных карбонильных групп, реагирующих с аминокислотами, и возникновение сшивок между белками, а, соответственно, ослабление его потенциальной функции. У экспериментальных моделей дрозофил и человека количество гликозилированных белков нарастает с возрастом [10]. Усиленная гликация — многоэтапный молекулярный процесс, подразделяющийся на простые и сложные реакции, приводит к формированию конечных продуктов (AGEs), которые образуются в зависимости от этапа и характера гликации. AGEs представляют собой гетерогенную группу молекул. Первый открытый представитель AGEs — гликированный гемоглобин — обнаружен у больных сахарным диабетом. В настоящее время в коже идентифицированы многочисленные AGEs, имеющие разные мишени, приуроченные к различным слоям кожи (см. таблицу).

Разнообразие AGEs, определяемых в коже [61]

Влияние МГТ и терапии биоидентичными половыми стероидами на дерматологический статус

В то время как всего несколько исследований, включая исследование E. Wolff и соавт. [44], предположили, что МГТ улучшает качество «стареющей» кожи, в настоящее время существует только одно проспективное рандомизированное контролируемое исследование, которое показывает эффекты пероральной или трансдермальной МГТ по сравнению с плацебо. Это 5-летнее многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование Kronos Early Estrogen Prevention Study (KEEPS), опубликованное в 2016 г. Вывод этого исследования заключался в том, что расовая принадлежность была самым сильным предиктором ускорения старения кожи в течение четырех лет после менопаузы, когда у темнокожих женщин были самые низкие показатели морщин и значительно снижалась ригидность лица по сравнению с белокожими женщинами [45]. Прием МГТ не влиял на возникновение и разглаживание морщин или тургор кожи в большинстве участков лица [45]. Считаем важным отметить, что на результаты исследования мог повлиять состав МГТ: использование сочетания медроксипрогестерона ацетата в дозе 0,625 мг с конъюгированными эстрогенами.

Другие исследования, напротив, показали, что длительная гормональная терапия может предотвратить старение кожи у женщин [7, 8, 44].

Следует подчеркнуть, что в исследованиях последних десятилетий МГТ была с более низкой дозой эстрогена и гестагена, что может быть отражено и во влиянии на кожу женщины, чем более высокие дозировки.

Учитывая то, что МГТ — «золотой стандарт» терапии вазомоторных симптомов в климактерии, у врача-клинициста по-прежнему остается вопрос: а может ли терапия биологически идентичными гормонами влиять на кожу? Обзор Rosenthal и соавт. показал, что эстроген-содержащая терапия может увеличивать толщину кожи как за счет дермы, так и эпидермиса, увеличивать эпидермальное увлажнение и эластичность кожи, уменьшать морщины, повышать уровень васкуляризации, увеличивать количество и качество коллагена [46]. В другом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании Maheux и соавт. продемонстрировали, что перорально принимаемый эстроген значительно увеличивает толщину кожи (подтверждали с помощью УЗИ и биопсии кожи) [47]. Однако некоторые работы показывали и отсутствие какого-либо протективного влияния на кожу на фоне приема эстроген-содержащей терапии. Эти исследования имели некоторые ограничения: дизайн исследования и/или малая выборка [48, 49]. Owen и соавт. включили в исследование 54 116 женщин в постменопаузе, часть которых принимала перорально 0,45 мг конъюгированных эстрогенов или трансдермально 50 мг эстрадиола с микронизированным прогестероном (200 мг/сут) в течение четырех лет, также была группа, принимающих плацебо. Исследование не продемонстрировало улучшения тургора кожи и изменения глубины морщин, ученые признали, что это, возможно, связано с методами обследования кожи, дизайном исследования и применением слишком низких доз эстрогена [48]. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании проанализировали изменения кожи у 485 женщин, находившихся в среднем 5 лет после менопаузы.

Дополнение прогестерона необходимо в рамках МГТ для «защиты» эндометрия у женщин с интактной маткой. Было отмечено, что добавление прогестерона оказывает положительное влияние на кожу: стимулирует работу сальных желез, тем самым создавая липидную пленку на поверхности кожи, что создает «эффект сияния» («a more youthful glow») [50].

Стоит обратить внимание, что в период ранней постменопаузы у женщин мы наблюдаем три гормональных события: гипоэстрогения, гипопрогестеронемия и относительная гиперандрогения, которая и формирует по большей части метаболический менопаузальный синдром, способствуя формированию висцерального ожирения, нарушению липидного спектра, повышению риска сердечно-сосудистых событий [33]. Синдром гиперандрогении в мено- и постменопаузе проявляет себя следующим образом: высыпания на коже по типу угревых, усиление роста волос на теле, особенно на лице (в области верхней губы, бакенбарды, подбородка) [51]. Не следует забывать, что клинический (в некоторых ситуациях и лабораторный) синдром гиперандрогении в мено- и постменопаузе связаны с ожирением, инсулинорезистентностью и компенсаторной гиперинсулинемией. Кроме того, гиперинсулинемия напрямую снижает уровни ГСПС в сыворотке крови, что еще больше усугубляет синдром гиперандрогении. Генетические факторы также играют роль, поскольку положительный семейный анамнез был обнаружен у 56,8% пациенток [51]. В таком аспекте применение дроспиренона — гестагена с антиандрогенным эффектом в составе МГТ становится особо актуальным. Доброхотова Ю.Э и соавт. проанализировали состояние кожи на фоне приема МГТ с дроспиреноном для лечения менопаузальных симптомов. Оценку состояния кожи лица проводили на основании снимков височной области и наружного угла глаза, сделанных при помощи видеокамеры Visioscan VC через 3 мес приема МГТ. Сравнение снимков в динамике на фоне проводимой терапии показало заметное улучшение состояния кожных покровов, в частности наблюдали уменьшение шелушения кожи на 82%, шероховатости на 64% и морщинистости на 20%, а также увеличение гладкости кожи на 8% [52]. Комплексный анализ состояния кожного покрова у женщин, перенесших овариэктомию и использовавших в последствии препараты менопаузальной гормональной терапии, представляет определенный научный и практический интерес. В исследовании Н.Н. Потекаева и соавт. проанализировали 55 женщин в возрасте от 27 до 57 лет после хирургического вмешательства по поводу гистерэктомии с придатками — 14%, надвлагалищной ампутации матки без придатков — 24%, цистэктомии — 32%, одно- или двустороннего удаления придатков — 30%. Средний возраст пациенток составил на момент исследования 44,2±1,3 года и не имел достоверных отличий в группах наблюдения. Всем пациенткам было проведено комплексное исследование физиологических параметров кожи на аппарате «Multi Skin Test Center МС 90»: корнеометрия с определением уровня трансэпидермальной потери жидкости TEWL (теваметрия), себуметрия, pH-метрия, изучались показатели эластичности и тургора кожи по стандартным методикам. Корнеометрическое исследование основано на импедансметрическом принципе определения электрического сопротивления эпидермиса: чем выше проводимость тока через эпидермальные слои, тем больший процент влаги находится в эпидермисе.

Исследования проводили до начала и на фоне лечения препаратами. Пациенткам назначались комбинированный препарат, содержащий 2 мг дроспиренона и 1 мг эстрадиола (Анжелик), и крем, состоящий из фитофлавона — запатентованного комплекса веществ растительного происхождения, основным компонентом которого являются изофлавоны сои. В зависимости от объема выполненных операций на яичниках все пациентки были объединены в три группы: 1-я группа (n=23) — женщины с хирургической менопаузой, применявшие Э-Г препарат; 2-я группа (n=17) — пациентки, получавшие крем с фитофлавоном наружно, в виде кожных аппликаций; 3-я группа (n=15) (группа контроля) — больные, отказавшиеся по тем или иным причинам от терапии. В процессе проводимой терапии авторы наблюдали достоверное изменение корнеометрических показателей. Так, у лиц первой группы, МГТ с дроспиреноном, нормализация уровня влажности кожи к шестому месяцу от начала приема соответствовала физиологическим параметрам нормы. В то же время уровень увлажненности кожных покровов у лиц 2-й группы был существенно ниже и отличался от нормальных показателей. У пациентов 3-й группы корнеометрические параметры за весь срок наблюдения оставались на крайне низком уровне.

У применявших МГТ с дроспиреноном пациентов отмечалось также повышение показателей себуметрии, величина которого коррелировала с уровнем эстрогенов в сыворотке крови. При этом себуметрия на участках исследуемого участка кожного покрова показала, что экскреция кожного сала после лечения находится в пределах физиологической нормы (в среднем 20 мкг/см²).

Приведенные выше изменения показателей себуметрии обусловлены пропитыванием жировой основой поверхностных слоев эпидермиса с образованием визуально незаметной и не причиняющей дискомфорта жировой пленки. Распределение пациентов по липотипам кожи также выявило преимущество МГТ с дроспиреноном. Важной характеристикой состояния кожи наряду с уровнем экскреции кожного сала и степенью влагонасыщения является ее кислотно-щелочное состояние — pH. Как известно, уровень pH преимущественно зависит от состава пота. Обычно реакция поверхности кожи слабокислая благодаря поту. При этом необходимо отметить, что до лечения щелочная реакция (59,1%) в пределах патологически измененной кожи наблюдалась практически вдвое чаще кислой (36,4%), а нейтральная была зафиксирована в единичных случаях (4,5%).

Под влиянием терапии кислотно-щелочное состояние кожи нормализовалось у большинства пациентов первой группы (90%), в то время как во второй группе у 43,3% пациентов отклонения pH от нормы остались без изменения [53].

Овариальное старение сопровождается снижением уровня и андрогенов с течением постменопаузы, т.е. этот период сопровождается падением основных половых стероидов в организме женщины, что вызывает различные симптомы менопаузы, включая вазомоторные нарушения, уменьшение плотности костной ткани, снижение сексуального интереса и настроения, выпадение волос, истончение кожи и др. [54]. Добавление к «классической» МГТ андрогенов обсуждается в рамках влияния на кожу. В работах Savvas и соавт. [55] и Brincat и соавт. [56] у женщин в постменопаузе (стратифицированных по возрасту), получавшие заместительную гормональную терапию эстрогеном и тестостероном было отмечено увеличение содержание коллагена в коже на 48% (в сравнении в контрольной группой, не получавшей терапию). Кроме того, эстроген в сочетании с тестостероном способствовал увеличению количества коллагена III типа.

Получены данные о положительном влиянии ДГА на кожу как при пероральном, так и при топическом применении. В исследовании с применением 50 мг топической формы ДГА на кожу мужчин и женщин в возрасте 60—79 лет было показано улучшение ее состояния кожи, у женщин отмечалась более выраженное повышение увлажнения, увеличение толщины эпидермиса, восстановление липидной мантии [57]. Локальное применение ДГА в течение 4 нед увеличило выработку коллагена за счет подавления УФ-индуцированной продукции ММР-1⁴ коллагеназы и вызванное ультрафиолетом снижение синтеза проколлагена [58, 59]. Кроме того, в плацебо-контролируемом, рандомизированном проспективном исследовании 75 женщин в постменопаузе авторы продемонстрировали, что ДГА не только повышает уровень проколлагена, а также увеличивает белок теплового шока⁵, что приводит к стимуляции коллагеновых волокон. Однако, следует отметить, что пероральное и локальное использование ДГА может вызвать угревые высыпания, гиперпродукцию кожного сала, гирсутизм и отечность голеней [59, 60].

Согласно российским клиническим рекомендациям по ведению менопаузального периода [2], МГТ и/или терапия биоидентичными гормонами не является абсолютным показаниям для предотвращения и/или лечения возрастных изменений кожи, однако отрицать положительный эффект терапии половыми стероидами на данным момент невозможно [61]. Необходимы дальнейшие исследования с оценкой состава, дозы заместительной терапии в периоде менопаузы и оценка безопасности такой терапии для женщины и ее кожи.

Таким образом, на основании демографических данных, в результате старения населения к 2030 г. каждый пятый человек на земле будет в возрасте старше 65 лет. Конечно же, менопауза, как и старение, запрограммированы. С точки зрения популяционного контроля это абсолютно логично. В связи с этим консультирование женщин по вопросам менопаузы и назначения МГТ крайне актуально в клинической практике в рамках позиции оптимизации рисков. Крайне важно метаболическое и сердечно-сосудистое здоровье женщины в мено- и постменопаузе, однако не менее актуально и качество жизни женщины, в том числе и ее восприятие собственного тела. Для решения комплекса постменопаузальных проблем сегодня используют МГТ как «золотой» стандарт терапии в этот период (взвесив все риски и пользу от данного вида терапии). При выборе препаратов МГТ очень важно учитывать дополнительные благоприятные эффекты на метаболические процессы, на сосудистый компонент проблемы и, как показывают исследования последних лет, положительное влияние на психоэмоциальное здоровье женщины и дерматологические показатели у пациентки. На сегодняшний момент логично было бы использовать эстрогены локально (накожно) для того, чтобы обратить вспять процессы, связанные с дефицитом эстрогенов, однако безопасность и эффективность вызывают множество споров. Исследования продолжаются и в области концентрированного местного введения гормонов или новых косметических молекул, таких как селективные модуляторы рецепторов эстрогена (SERM), включая фитоэстрогены, которые стали основными активными ингредиентами средств по уходу за кожей, особенно в возрастном аспекте.

В ряде исследований доказано положительное влияние МГТ с дроспиреноном (Анжелик) у женщин с менопаузальными симптомами на общее состояние кожи и волос, а также на уменьшение выраженности проявлений старения кожи.

Помимо эстетического воздействия, МГТ с дроспиреноном является патогенетической терапией менопаузальных расстройств. Благодаря его антиминералокортикоидному эффекту снижаются риски возникновения отеков, увеличения массы тела и формирования факторов риска артериальной гипертензии. Его антиандрогенные свойства проявляются в уменьшении риска инсулинорезистентности, дислипидемии, висцерального ожирения. Восполнение дефицита эстрогенов позволяет уменьшить приливы, улучшить когнитивную функцию и психоэмоциональное состояние, а также профилактировать остеопороз.

В настоящее время нет никаких причин накладывать жесткие ограничения на продолжительность МГТ. Данные наиболее важных РКИ свидетельствуют в поддержку безопасности терапии, по крайней мере, в течение 5 лет у здоровых женщин, начавших ее до возраста 60 лет. Поскольку некоторые женщины 65 лет и старше продолжают нуждаться в системной гормональной терапии для лечения вазомоторных симптомов, Американская коллегия акушеров-гинекологов выступает против рутинного прекращения МГТ у женщин старше 65 лет [2].

Индивидуальный подход к каждому пациенту является приоритетным в концепции anti-age медицины и требует коллегиального междисциплинарного подхода от врачей акушера-гинеколога, эндокринолога, дерматовенеролога и косметолога при выборе тактики ведения женщины менопаузального возраста. Учитывая современную концепцию персонализированной превентивной терапии, врач при ее выборе должен соблюдать следующие принципы:

1. безопасность и изученность составляющих компонентов используемого препарата;

2. персонификация назначаемой терапии с учетом имеющихся факторов риска, наличия коморбидных состояний у женщины;

3. приверженность пациента терапии;

4. подбор минимальной эффективной дозировки препарата.

Минимизация действия эндогенных и экзогенных факторов на процессы старения, такие как контроль массы тела, раннее выявление соматической эндокринной и гинекологической патологии, ограничение употребления сахаров и junk-food в рационе, внедрение диетических интервенций и ведение здорового образа жизни позволяет получать оптимальный результат и обеспечивать пролонгированное действие у пациента при комплексной коррекции возрастных изменений.

Источник финансирования

Работа выполнена в рамках государственного задания «Влияние эпигенетических факторов на течение менопаузы у женщин с эндокринопатиями аутоиммунного генеза в рамках формирования модели «здорового старения» 2021—2023 гг.

Участие авторов

Концепция и дизайн исследования — Алтаева А.А., Шереметьева Е.В., Андреева Е.Н., Григорян О.Р.

Сбор и обработка материала — Алтаева А.А., Шереметьева Е.В.

Написание текста — Алтаева А.А., Шереметьева Е.В.

Редактирование — Алтаева А.А., Шереметьева Е.В., Андреева Е.Н., Григорян О.Р.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

Подготовлено при поддержке компании «Байер».

The article was prepared with the support of «Bayer».

¹ ПОМК — кортикотропин-подобный иммунный пептид.

² ИРФ-1 — белок из семейства инсулиноподобных факторов роста по структуре и функциям похожий на инсулин. Он участвует в эндокринной, аутокринной и паракринной регуляции процессов роста, развития и дифференцировки клеток и тканей организма. Считается, что этот белок играет активную роль в процессах старения организма.

³ Фактор роста фибробластов (FGF) — семейство FGF включает 19 различных белков. Биологическая активность FGF разнообразна. Они являются митогенами для различных клеток нейроэктодермального и мезенхимального происхождения, потенциальными митогенами и стимуляторами ангиогенеза, поддерживают и стимулируют дифференцировку клеток различных нейрональных типов in vivo и in vitro.

⁴ Матриксные металлопротеиназы (MMP) являются семейством внеклеточных и цинк-содержащих протеиназ. ММР-1 (интестинальная коллагеназа, коллагеназа позвоночника, фибробластов и коллагеназа I) синтезируется фибробластами, хондроцитами, макрофагами, кератиноцитами, эндотелиальными клетками и остеобластами.

⁵ Белки теплового шока (англ. HSP, Heat shock proteins) — это класс функционально сходных белков, экспрессия которых усиливается при повышении температуры или при других стрессирующих клетку условиях.