Введение

Синдром Шерешевского—Тернера является наиболее распространенным хромосомным геномным заболеванием, поражающим 1:388 новорожденных [1], которое характеризуется полным или частичным отсутствием одной X-хромосомы. Приблизительно в 60% случаев наблюдается отсутствие одной X-хромосомы, а в остальных случаях — мозаицизм с аномальной X-хромосомой или структурная аномалия в одной из X-хромосом.

Сохранение фертильности и способности к вынашиванию беременности при синдроме Шерешевского—Тернера становится актуальной темой для исследования и обсуждения. Бесплодие остается серьезной проблемой для женщин с данной патологией [2—4]. При данной патологии спонтанное менархе возникает в редких случаях. Важно отметить, что примерно в 90% случаев пациенткам с синдромом Шерешевского—Тернера требуется гинекологическое лечение. Спонтанная беременность встречается редко и чаще всего связана с мозаичным кариотипом. Важно грамотно провести диагностический поиск, который в первую очередь должен включать точное определения кариотипа, так как у пациенток с мозаичным кариотипом есть шанс спонтанной самостоятельной беременности за счет оставшегося пула фолликулов [5, 6]. Донорство ооцитов, экстракорпоральное оплодотворение и новейшие методы сохранения фертильности открывают возможности деторождения для женщин с синдромом Шерешевского—Тернера.

Важным аспектом для врачей-клиницистов остается понимание, что пациенты с данной патологией могут быть способными к репродукции, но необходимо выстраивание правильной стратегии ведения пациентов с синдромом Шерешевского—Тернера. что может в перспективе обеспечить снижение риска возникновения неонатальных, акушерских, материнских и особенно сердечно-сосудистых осложнений.

Цель работы — описание клинического случая пациентки, 16 лет, с синдромом Шерешевского—Тернера мозаичной формы.

Клинический случай

Поступила пациентка, 16 лет, с жалобами на нерегулярные менструации. На момент поступления в приемное отделение состояние оценивалось как тяжелое по основному заболеванию. При физикальном обследовании: живот мягкий, безболезненный.

Из анамнеза известно, что менархе наступило в 12 лет. Наблюдается у гинеколога с 9 лет по поводу синдрома Шерешевского—Тернера, 45X(18)/r(X)(12), мозаичная форма с двумя клеточными линиями, включающими: моносомию хромосомы X (60%) и гомологичную кольцевую хромосому X (40%). С 9 лет в течение 3 лет по рекомендации врача-эндокринолога по месту жительства получала гормональную терапию соматотропным гормоном (омнитроп), со слов матери девочки прекратили принимать гормональную терапию в связи с закрытием зон роста. Из анамнеза заболевания у девочки обращает внимание нерегулярные менструации, с задержками до 90 дней, наблюдается у гинеколога по месту жительства, длительно принимала витаминно-минеральный комплекс, но менструации были нерегулярные. С января по март 2022 г. был назначен комбинированные оральные контрацептивы — Дезогестрел + Этинилэстрадиол, на фоне приема препарата отмечались регулярные менструации, однако с апреля 2022 г. стала отмечать боли внизу живота. Также ребенок был проконсультирован эндокринологом.

Необходимо отметить, что у данной пациентки отягощенный семейный анамнез. Известно, что у бабушки по линии отца подтвержденный диагноз: синдром Шерешевского—Тернера, при котором она имела спонтанную беременность.

Учитывая это, девочке было назначено проведение генетического анализа — кариотипирование: патологический женский кариотип — мозаицизм из 2 клонов: 1) моносомия по X-хромосоме в 4 клетках; 2) нормальный женский кариотип в 26 клетках. Мозаичный вариант синдром Шерешевского—Тернера.

Незадолго до госпитализации пациентке проведена магнитно-резонансная томография, по результатам которой выявлено отсутствие фолликулярного аппарата в слабо дифференцированном правом яичнике. Однородные жидкостные камеры в проекции левого яичника (функциональные кисты). В проекции левого яичника отмечаются овальной формы однородные, тонкостенные жидкостные полости, с четкими и ровными контурами без внутренних перегородок и пристеночных разрастаний, их размеры составили 17,8×19×16,2 мм спереди и 17×14×11,5 мм — сзади. Также пациентке было назначено проведение ультразвукового исследования органов малого таза. Выявлено: матка срединно расположена, угол между телом и шейкой выражен хорошо. Размеры тела — 52×30×38 мм, шейка — 40×20 мм, М-ЭХО — 8 мм. Яичники: правый — 21×23×38 мм с фолликулами до 12 мм, левый — 36×12×28 с фолликулом до 15 мм. Свободная жидкость и дополнительные образования в малом тазу не выявлены.

При данной патологии необходимо назначение рентгенографии костей кисти и запястья (костный возраст). По результатам данного исследования в прямой проекции на рентгенограмме обеих кистей с захватом лучезапястных суставов: костный возраст соответствует 16—16,5 годам, определяются неполные синостозы дистальных эпифизов лучевых костей. Неравномерно умеренно выражен остеопороз.

В стационаре было поставлено предварительное заключение: синдром Шерешевского—Тернера. Первичный гипогонадизм компенсированный. Задержка роста смешанного генеза. Также установлен диагноз: первичная яичниковая недостаточность.

Необходимо подчеркнуть, что такие факты, как наличие менструации у пациентки и возникновение спонтанной беременности у бабушки с подтвержденным диагнозом синдрома Шерешевского—Тернера могут стать весомым основанием для высказывания о том, что пациентки с данной патологией способны к естественной репродукции.

Обсуждение

Данный клинический случай является показательным примером того, что крайне редко в клинической практике встречаются женщины с мозаичным синдромом Шерешевского—Тернера, которые способны к зачатию естественным путем.

Нами был проведен поиск литературы на электронной базе данных PubMed. Были использованы ключевые слова: «Turner syndrome», «fertility», «pregnancy», «spontaneous pregnancy», «mosaicism». В результате найдено 25 научных публикаций и 31 описанный случай возникших беременностей при различных генетических вариантах синдрома Шерешевского—Тернера как естественных (спонтанных) — 20, так и с помощью вспомогательных репродуктивных технологий — 11, за период с 1978—2021 гг.

Наиболее подходящими по необходимым критериям для нашего клинического случая стали 2 публикации. В исследовании M. Taga и соавт. (1996) сообщается, что в клинику поступила женщина, 27 лет, с диагнозом: синдром Шерешевского—Тернера, установленным в 16 лет, обратилась в клинику для лечения бесплодия, и это первый случай успешного наступления беременности у пациентки с кольцевой X-хромосомой и кариотипом 45, X/46, Хг(X)/46, XX.

Из анамнеза известно, что менархе наступило в 13 лет, установился регулярный менструальный цикл. Результаты генетического анализа (G — banding investigation for chromosomal analysis of the lymphocytes): 49% 45, X 22% 46Xr(X) и 56% 46, XX мозаичный кариотип. Было проведено лечение бесплодия Кломифеном цитрат с инъекцией хорионического гонадотропина. После 10 лет лечения у пациентки наступила беременность. Было диагностировано, что это эктопическая беременность. Пациентка оперирована. Во время лапароскопической операции зафиксировано, что оба яичника развиты нормально. Через 4 мес пациентка забеременела повторно. На 15 нед гестации был проведен амниоцентез для кариотипирования. Установили, что у плода нормальный кариотип — 46, XY. На 41-й нед беременности пациентка родила фенотипически нормального мальчика. В последующем у пациентки было налажено грудное вскармливание, а также вовремя восстановлен регулярный менструальный цикл [7].

В исследовании L. Tarani и соавт. (1998) зафиксирован случай успешной спонтанной беременности пациенток с синдромом Шерешевского—Тернера с мозаичным кариотипом 45, X/ 46, XX. Пациентка, 26 лет, забеременела, родилась девочка с идентичным материнскому кариотипу. Ребенок был обследован в 10 лет, девочка развивалась в соответствии с возрастом. Половой хроматин был отрицательным как у матери, так и у дочери; кариотип пациентки — 45, X (70%)/46r(X) (30%) [8].

Важно отметить, что в описываемом нами случае нельзя исключить, что у девочки в будущем есть возможность забеременеть естественным способом.

Заключение

Наш клинический случай демонстрирует возможность девушек с патологией Шерешевского—Тернера к оплодотворению. В большинстве случаев женщины с данным синдромом, желающие иметь детей, прибегают к искусственным методам оплодотворения, что сопровождается высоким риском осложнений вследствие сопутствующих патологий при данном синдроме. Однако стоит помнить о необходимости проведения тщательной диагностики и мониторинга данных пациенток и понимания, что они могут быть способными к репродукции при адекватной тактике ведения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Адамян Л.В., Сибирская Е.В.

Сбор и обработка материала — Мурватова К.К., Серегина В.Ю.

Статистическая обработка — Мурватова К.К., Серегина В.Ю.

Написание текста — Мурватова К.К., Серегина В.Ю.

Редактирование — Сибирская Е.В., Кириллова Ю.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.