Табакокурение занимает 3-е место по вкладу семи ведущих факторов риска в преждевременную смертность россиян [1]. Согласно исследованию GATS [2], постоянными курильщиками табака в России являются 39,1% взрослого населения (43,9 млн человек), среди них 60,2% мужчин и 21,7% женщин. Пассивному курению подвержены 34,7% россиян в домашних условиях, 34,9% работающих в закрытых помещениях и более 10% — в медицинских учреждениях. Накоплены убедительные данные об опасности не только активного, но и пассивного курения [1, 3—7]. Исследования [8, 9] показывают, что концентрация взвешенных частиц табачного дыма в воздухе закрытых помещений (в том числе в больницах) превышает предельно допустимые значения от 30 до 100 раз и более. Большинство граждан достаточно информированы об опасности как активного, так и пассивного курения (90,8 и 81,9% респондентов соответственно) и считают необходимым полный запрет на курение на рабочих местах (81,0%) и в медицинских учреждениях (95,2%) [2].

Мировой опыт свидетельствует, что в числе шести важнейших стратегий Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака одним из эффективных механизмов защиты граждан от вредного воздействия табачного дыма является формирование зон, полностью свободных от табака [3, 4]. Наибольшие успехи в этом направлении достигнуты в США, где зарегистрировано не менее 500 государственных больниц, на 100% свободных от табачного дыма [10]. Опыт развитых и развивающихся стран по созданию бездымных госпиталей показал общие проблемы, которые требуют решения как на государственном уровне, так и на уровне руководителей госпиталей и медицинского персонала: курение в помещениях госпиталей, неисполнение антитабачного законодательства, отсутствие наказания для нарушителей, недостаточная доступность медицинской помощи при отказе от курения [11—16].

Первостепенную роль в борьбе с курением в развитых странах берут на себя медицинские работники [17], и особое значение придается медицинским сестрам, помогающим пациентам бросить курить [10]. В России распространенность курения среди медицинских работников значительно выше, чем в других странах [11—14], и не отличается от популяционного показателя [5, 17]. Вместе с тем врач может и должен влиять на образ жизни пациентов [6]. Полный запрет на курение в больницах не только обеспечивает защиту людей от табачного дыма на период лечения, но и является мотивом полного отказа от курения [8]. Показано, что методики вмешательства во время пребывания в стационаре способствуют прекращению курения среди пациентов [6, 18].

В Красноярском крае разработана программа по созданию бездымных медицинских учреждений, внедрение которой начато с 2010 г. При разработке программы учтен международный опыт, рекомендации ВОЗ и принципы Рамочной конвенции по борьбе против табака, которую Россия ратифицировала в 2008 г. Консультативно-методическое руководство программой осуществляет партнер ВОЗ по Глобальной антитабачной инициативе — Международный союз по борьбе с туберкулезом и заболеваниями легких.

Цель программы — снижение воздействия табачного дыма на персонал, пациентов и посетителей медицинских учреждений. Для достижения поставленной цели выполнялись задачи: по повышению осведомленности персонала, пациентов и населения о принципах программы, последствиях курения табака для здоровья и методах помощи при отказе от курения; по организации системы контроля за выполнением запрета на курение среди персонала и пациентов; по созданию системы информирования населения края о вводимом запрете; по организации доступной помощи персоналу и пациентам при отказе от курения.

Реализация программы проводилась поэтапно в 74 медицинских учреждениях стационарного типа в соответствии с разработанной методологией. Начало программы приурочено к Международному дню без табака 31 мая 2010 г. и ознаменовалось пресс-конференцией с участием министра здравоохранения Красноярского края и конференцией для руководителей медицинских учреждений.

На 1-м этапе (начало программы) проведен исходный опрос руководителей учреждений для оценки ситуации, издан приказ министра здравоохранения Красноярского края о запрете курения в медицинских учреждениях и выводе мест для курения за пределы закрытых помещений; разработаны методические рекомендации, включающие методологию программы, проект изменений в правила внутреннего трудового распорядка с мерами дисциплинарной ответственности за нарушение запрета и раздел в коллективный договор.

На 2-м этапе (внедрение программы) изданы внутренние приказы руководителей медицинских учреждений, внесены изменения в правила внутреннего и трудового распорядка в каждом учреждении с мерами дисциплинарного взыскания за нарушение запрета; сформированы группы контроля, размещены почтовые ящики для обращений граждан, проведены по графику рейды группы внешнего контроля с замерами воздуха на содержание взвешенных частиц сгорания табака; реализована программа обучения, включающая лекции для врачей на циклах последипломного образования в Красноярском государственном медицинском университете и для персонала в медицинских учреждениях (за 2 года лекции прослушали 5970 человек, обучены 64 врача на 6 циклах последипломного образования по вопросам лечения табачной зависимости); организовано информирование о введении запрета на курение с установкой в больницах знаков запрета и указывающих знаков, с использованием наружной рекламы, распространением информационных плакатов и листовок, размещением более 11 тыс. прокатов антитабачных роликов на плазменных экранах улиц, кинотеатров, на телевидении и радио.

В поддержку мероприятий антитабачной программы проведены 4 краевые информационные кампании, выставка «Предупредительные надписи о вреде табакокурения на сигаретных упаковках», обучающий семинар по проблемам контроля над табаком в Российской Федерации для 20 региональных журналистов, пишущих на антитабачную тему, 2 конкурса на тему «СМИ против табака!».

Программу освещали 25 средств массовой информации, совместно с которыми были созданы 8 постоянных антитабачных циклов на телевидении, радио, в газетах, и в течение 2 лет опубликовано около 2 тыс. материалов в региональных СМИ.

Третий этап программы включал исследования для оценки эффективности ее исполнения, материалы которых представлены в настоящей статье.

Цель исследования — оценить результаты программы за 2 года по ряду критериев, отражающих выполнение поставленных задач.

Задачи исследования:

— изучить динамику уровня информированности персонала и пациентов о вредном воздействии табачного дыма;

— оценить изменение отношения руководителей медицинских учреждений, персонала и пациентов к проводимым антитабачным мероприятиям;

— оценить динамику численности лиц, отказавшихся от курения, среди персонала и пациентов;

— оценить снижение воздействия табачного дыма на персонал, пациентов и посетителей.

Проведено исходное анкетирование главных врачей учреждений здравоохранения края на первом этапе выполнения программы о готовности к внедрению программы создания бездымных учреждений здравоохранения и текущее анкетирование о результатах ее исполнения на 2-м этапе.

Также проведено исходное и итоговое анкетирование персонала и пациентов на 2-м этапе выполнения программы (через 6 мес и через 1,5 года от ее начала) в четырех крупных многопрофильных стационарах с числом коек около 1 тыс. и численностью персонала около 2 тыс. человек и в стационарах 4 центральных районных больниц, имеющих около 100 коек в каждой. С учетом того факта, что в многопрофильных краевых стационарах, находящихся в Красноярске, лечится около 50% жителей районов Красноярского края, а 4 районные больницы являются типичными для каждой муниципальной территории края, полученные данные анкетирования были расценены нами как отражающие ситуацию на всей территории края.

В крупных стационарах Красноярска в качестве генеральной совокупности рассматривались персонал и пациенты клинических отделений, где сосредоточено большинство единиц наблюдения и в которых сформирована 10% выборка (метод основного массива). В стационарах центральных районных больниц проведено сплошное анкетирование единиц генеральной совокупности, обладающих типичным значением признака (метод типичных единиц).

Использовались 4 вида анкет: для главных врачей с вопросами, отражающими готовность к внедрению программы и организационные меры по ее исполнению; для врачей и среднего медицинского персонала — участников программы обучения, а также 2 анкеты для персонала и пациентов, используемые при исходном и итоговом анкетировании. Результаты обработки последних двух анкет представлены в настоящей статье. Анкета для персонала состояла из 29 вопросов, анкета для пациентов — из 26 вопросов, которые включали: половозрастной и должностной состав респондентов; сведения о статусе курения; осведомленность о запретительных мерах по отношению к курению, об административных санкциях при нарушении запрета, источник осведомленности, права и обязанности медицинских работников в случае курения в больнице, отношение к запрету и применению административных санкций, знания о последствиях употребления табака, информированность о выделенных для курения местах, возможностях и методах помощи при отказе от курения, ощущения запаха табачного дыма в различных помещениях стационаров, влияние программы на принятие решения у самого респондента в отношении отказа от курения.

При исходном исследовании были опрошены 633 медицинских работника (мужчин — 12,6%, женщин — 87,4%, в структуре опрошенных 17,4% врачей, 64% среднего и 18,6% младшего медицинского персонала. Среди респондентов-мужчин преобладали врачи (72,1%), среди женщин подавляющее большинство составил средний и младший медицинский персонал (70,7%) Около 10% курящих сотрудников категорически отказывались отвечать на вопросы о статусе курения и заполнять анкеты.

Среди пациентов опрошены 729 человек, из них 55,7% женщин и 44,3% мужчин.

При итоговом исследовании опрошены 328 сотрудников и 335 пациентов через год после первого исследования. В отличие от исходного исследования удалось получить отклик на анкетирование только у 48,8%. Среди опрошенного персонала мужчины составили 22,7 %, женщины 77,3 %, врачи — 37,3 %, средний медицинский персонал — 43,9%, младший — 18,8%. Как и в первом исследовании, 9,7% отказались и не ответили на вопросы о курении.

Для объективной оценки эффективности реализации программы проводился регулярный внешний контроль с замерами воздуха монитором аэрозолей TSI SidePak AM510 на наличие взвешенных частиц, выделяемых при сгорании табака, размерами меньше 2,5 мкм (PM 2,5 мкм), являющихся наилучшим индикатором табачного дыма. Замеры проведены в 66 из 74 медицинских учреждениях — участниках программы, за исключением северных территорий. Динамика замеров проведена в тех же медицинских учреждениях по 2—3 раза с интервалом в 6 мес, в том числе в тех, где проводилось анкетирование.

Описательные статистики представлены процентными долями, их стандартными ошибками и доверительными интервалами. Проверка нулевой гипотезы между группами (персонал и пациенты, исходное и итоговое исследование) осуществлялась с помощью критерия χ² и Z-критерия.

Исходное анкетирование главных врачей медицинских учреждений в 2010 г. показало, что только 66 % из них одобряли полный запрет на курение во вверенных им учреждениях. По результатам опроса, проведенного через год после внедрения программы, 87 % главных врачей издали соответствующие приказы, а 84% внесли изменения в правила внутреннего трудового распорядка, предусматривающие в том числе дисциплинарные меры. В 85 % больниц были созданы внутренние группы контроля, в 97% проводилось информирование пациентов при поступлении на лечение в стационар, распространялись печатные материалы по введению запрета и мерах наказания за его нарушение. Во всех медицинских учреждениях отсутствовала продажа табачной продукции и реклама табака.

Результаты анкетирования персонала и пациентов представлены в табл. 1,

По данным исходного и итогового анкетирования, информированы о введении программы и запрете курения 88—94 % персонала и 84—86 % пациентов.

Настораживает тот факт, что при исходном анкетировании персонал в меньшей степени одобрял полный запрет курения в стационаре по сравнению с пациентами (см. табл. 1). Однако при итоговом анкетировании доля персонала, одобряющего полный запрет курения, возросла на 4% (с 73,8±1,7 до 77,8±1,6%; p<0,05). Доля пациентов, одобряющих введение запрета, не изменилась (77,0±1,6 и 79,9±2,4%; p=0,242).

Доля курящих медицинских работников при исходном исследовании составила 29,1±1,8%, при итоговом — 26,5±2,4%. И хотя средние значения этих показателей были ниже, чем у пациентов (36,8±1,8 и 29,6±2,5% соответственно), значимого различия по доле курящих между персоналом и пациентами не получено.

На обоих этапах исследования как среди сотрудников, так и среди пациентов мужчины курят статистически значимо чаще, чем женщины (р<0,05). Доля курящих мужчин среди персонала (большинство (72,1%) врачи) составила при исходном исследовании 46,4±6,0 %, и через 2 года реализации программы сформировалась тенденция к снижению у них частоты курения (29,4±5,5%; p=0,062). Среди пациентов-мужчин доля курящих при исходном исследовании составляла 51,2±3,0%, при итоговом снизилась до 40,1±3,8% (p=0,029).

В отличие от мужчин, численность курящих сотрудниц-женщин не претерпела изменений при исходном и итоговом исследованиях (25,4±2,0 и 24,2±2,8% соответственно) и не отличалась от таковой среди пациенток. Следует отметить, что подавляющее большинство (70,7%) женщин составляют средний и младший медицинский персонал. Сотрудницы достоверно чаще (8,8±1,1%), чем пациентки (3,8±0,8%), уклонялись от ответа на вопрос о том, курят они или нет.

По данным исходного исследования, бросили курить в первые 6 мес внедрения программы 5,5±0,9% персонала и 6,0±0,9% пациентов.

Итоговое исследование показало, что доля персонала, бросившего курить, осталась прежней (5,5±0,9%), а доля бросивших курить пациентов возросла до 9,0±1,1% (различие незначимо, р=0,108).

Вместе с тем возросла численность медицинских работников, планирующих бросить курить (с 7,6 до 10,7%;, различие незначимо, р=0,135). Среди пациентов численность планирующих бросить курить составила 14,8±1,3% при исходном исследовании и 12,8±1,7% при итоговом исследовании (см. табл. 1).

В целом с учетом бросивших и планирующих бросить курить численность мотивированных к отказу от курения составила 16,2% среди медицинского персонала и 21,8% среди пациентов.

Опасность не только активного, но и пассивного курения отметили при исходном исследовании 77,9±1,6% медицинского персонала. При итоговом исследовании этот показатель практически не изменился (79,9±2,2%), несмотря на проведение образовательной программы

(2 лекции в год в каждой больнице для персонала и обеспечение методическими пособиями). При этом курящие сотрудники (86,0%) признали при итоговом анкетировании, что курение наносит вред окружающим.

Среди пациентов опасность активного и пассивного курения отметили при исходном исследовании всего 34,3±1,8%. При итоговом анкетировании доля пациентов, осознающих опасность активного и пассивного курения, увеличилась более чем в 2 раза и составила 72,2±2,4% (р<0,001).

Анкетирование, проводимое среди медицинских работников, присутствующих на лекциях, показало, что проведение образовательной программы позволило повысить информированность о последствиях табакокурения до 98,2%, о вреде пассивного курения — до 96,4%, о методах помощи при отказе от курения — до 97,7%.

Большинство опрошенных сотрудников указали, что медицинский работник должен: отказаться от курения (76,1%), информировать пациентов о вреде курения (83,6%), быть образцом для подражания (75,2%), помогать пациентам бросить курить (73,5%).

Статистически значимые изменения отмечались по динамике числа персонала и пациентов, чувствуюших запах табачного дыма. При исходном анкетировании 81,7±1,5% сотрудников и только 38,8±1,8% пациентов отметили, что ощущают запах табачного дыма в палатах, на лестничных пролетах, в коридорах, лифтах, холлах для посетителей, помещениях для персонала, у входа в больницы. Возможно, такое различие связано с более активным передвижением персонала внутри стационара по сравнению с пациентами, в том числе в местах скрытого курения. При итоговом анкетировании доля сотрудников, ощущающих запах табачного дыма, уменьшилась до 47,3±2,8% (р<0,001), доля пациентов — до 24,8±2,4% (р<0,001).

Результаты опроса соответствуют контрольным замерам качества воздуха с использованием монитора аэрозолей TSI SidePak AM510 на содержание в воздухе взвешенных частиц, выделяемых при сгорании табака. Согласно рекомендациям ВОЗ, предельно допустимая концентрация твердых частиц размером 2,5 мкм, характерных для табачного дыма, составляет 0,025 мг/м³ и ее превышение оказывает неблагоприятное воздействие на здоровье [9]. Замеры воздуха в помещениях медицинских учреждений на старте программы показали превышение предельно допустимых концентраций в помещениях больниц от 4 до 500 раз.

На втором году реализации программы максимальная концентрация взвешенных частиц табачного дыма в 12 наиболее крупных стационарах снизилась в 2—16 раз (табл. 2).

В табл. 2 приведены выборочные результаты динамики максимальных и минимальных концентраций взвешенных частиц сгорания табака в 12 крупных медицинских учреждениях.

В ходе реализации программы обозначились проблемы, препятствующие выполнению запрета на курение: нежелание и бездействие руководителей и медицинского персонала, которые не считают курение значительным проступком; отсутствие административных взысканий к нарушителям вследствие недостаточной юридической подготовленности руководителей и кадровой службы медицинских учреждений по применению российского законодательства к введенному запрету; сопротивление программе со стороны курящих сотрудников; недостаточный образовательный уровень персонала в отношении последствий курения для здоровья и методов оказания медицинской помощи при отказе от курения.

Для улучшения оказания медицинской помощи при отказе от курения были организованы тематические циклы последипломного образования на кафедре поликлинической терапии и семейной медицины Красноярского государственного медицинского университета; все медицинские учреждения края обеспечены методическими рекомендациями по оказанию медицинской помощи при отказе от курения; вопросы лечения табачной зависимости включены в перечень вопросов при аттестации врачей-терапевтов; организован мониторинг показателей по оказанию медицинской помощи при отказе от курения на уровне Министерства здравоохранения края; проведен краевой образовательный семинар для руководителей медицинских учреждений и юристов.

К сожалению, за 2 года реализации программы ни в одном медицинском учреждении не удалось достичь критериев, соответствующих статусу бездымных (соблюдение запрета на курение 90% персонала и пациентов, концентрация взвешенных частиц сгорания табака в воздухе закрытых помещений медицинских учреждений менее безопасной нормы). Лишь в 9 (12%) медицинских учреждениях применялись дисциплинарные меры к нарушителям, всего в 3 учреждениях применены санкции в виде выписки больных из стационара за нарушение правил внутреннего распорядка и в 3 учреждениях — экономические санкции к персоналу за нарушение запрета на курение.

Вместе с тем опыт реализации программы запрета на курение в медицинских учреждениях показал реальные возможности улучшения ситуации с табакокурением, препятствия, с которыми приходится сталкиваться, и пути их преодоления. Программа стимулировала дальнейшее развитие медицинской помощи при отказе от курения. На сегодняшний день лечение табачной зависимости проводится в 30 медицинских учреждениях края, что составляет 40,6 % от числа участников программы. По отчетным данным, такая помощь оказывается 4 тыс. пациентов в год.

Инициатива по созданию бездымных медицинских учреждений получила известность в крае и была поддержана другими министерствами и ведомствами. В 2012 г. было подписано Соглашение об антитабачном взаимодействии между 5 министерствами: здравоохранения; культуры; образования и науки; социальной защиты; спорта, туризма и молодежной политики. Соглашением предусмотрено введение запрета на курение в закрытых помещениях, в том числе на демонстрацию курения на сценах театров. При составлении текста соглашения учтен полученный положительный и отрицательный опыт медицинских учреждений.

Проведенное исследование показало ряд несомненных достижений программы создания бездымных учреждений здравоохранения в Красноярском крае.

Этому способствовало создание необходимых условий: издание приказа руководителя системы здравоохранения региона и соответствующих приказов главных врачей; широкое информирование общественности о необходимости введения запрета на курение в медицинских учреждениях; обучение и методическая поддержка руководителей медицинских учреждений, юристов, врачей и средних медицинских работников, информирование медицинского персонала и пациентов о введении программы и запрета на курение; одобрение запрета на курение в закрытых помещениях подавляющим большинством персонала и пациентов.

Одним из положительных результатов внедрения программы является значительное улучшение осведомленности пациентов о последствиях активного и пассивного курения и повышение уровня знаний среди персонала. Можно полагать, что это мотивировало к принятию решений по отказу от курения и способствовало снижению численности курящих мужчин среди пациентов, формированию тенденции к снижению частоты курения у медицинских работников — мужчин (72,1% врачи) и некоторому увеличению численности персонала, планирующего бросить курить.

К сожалению, программа не мотивировала к отказу от курения женщин-сотрудниц (70,7% — средние и младшие медицинские работники), доля курящих среди которых не уменьшилась в процессе выполнения программы.

Значимым положительным результатом программы является снижение концентрации взвешенных частиц табачного дыма в воздухе помещений медицинских учреждений. Это подтверждает опрос персонала и пациентов (снижение численности ощущающих запах табачного дыма — почти в 2 раза среди сотрудников и в 1,5 раза — среди пациентов) и уровней максимальных концентраций взвешенных частиц табачного дыма в закрытых помещениях медицинских учреждений — преимущественно в тех, где руководители применяли административные меры к нарушителям.

Однако, несмотря на перечисленные достижения, эффективность программы в целом можно расценить как низкую — прежде всего потому, что ни в одном стационаре не удалось достичь критериев, соответствующих статусу бездымных медицинских учреждений. Основная причина такого результата заключается в уровне общей культуры медицинских работников, прежде всего среднего и младшего персонала. Несмотря на увеличение численности персонала, поддерживающего запрет на курение, третья часть медицинских работников не изменили своего отношения к курению в закрытых помещениях больниц. В числе других причин низкая доступность медицинской помощи при отказе от курения для пациентов стационаров; отсутствие системы контроля за исполнением российского законодательства и регионального нормативного акта со стороны руководителей учреждений здравоохранения, а также неприменение административной ответственности за нарушения.

Принятие нового антитабачного закона в России, несомненно, позволит усилить меры ответственности руководителей по организации адекватной защиты граждан, находящихся в медицинских учреждениях, от пагубного воздействия табачного дыма.

1. Комплексная программа с введением полного запрета на курение в медицинских учреждениях Красноярского края в течение 2 лет привела к уменьшению воздействия табачного дыма на пациентов и персонал.

2. Повысилась осведомленность пациентов о последствиях активного и пассивного курения (с 34,3±1,8 до 72,2±2,4%; p<0,001).

3. Возросла доля персонала, одобряющего полный запрет на курение (с 73,8 до 77,8%; p<0,05).

4. В результате запрета на курение снизилась численность курящих пациентов в стационарах (с 36,8±1,8 до 29,6±2,5%; p<0,005) и сформировалась тенденция к снижению доли курящих врачей-мужчин (с 46,4± 6,0 до 29,4 ±5,5%; p=0,062).

5. Отказались от курения из-за введенного запрета 9,0% пациентов и 5,5% персонала; появилась мотивация на отказ от курения у 10,7% персонала и у 12,8% пациентов.

6. Значительно снизилась концентрация взвешенных частиц сгорания табака в воздухе в 16% медицинских учреждений, где руководители проводили последовательные меры по соблюдению запрета и применяли административные меры к нарушителям.

7. Отрицательным опытом реализации программы является нежелание руководителей медицинских учреждений применять административные меры к нарушителям запрета на курение и создавать мотивацию к отказу от курения у сотрудников, отсутствие поддержки полного запрета на курение у 22,2% медицинского персонала, стабильная доля курящих женщин — среднего и младшего медицинского персонала (25,4±2,0 — 24,2±2,8%), терпимость медицинских работников по отношению к нарушителям запрета, недостаточный уровень знаний врачей по оказанию медицинской помощи при отказе от курения.

8. Для достижения успеха в создании бездымных медицинских учреждений необходима постоянная система контроля над ситуацией с курением — от руководителя службы здравоохранения региона до исполнителей среднего и младшего звена.