Введение

Имеющийся на сегодня массив научных данных позволяет однозначно утверждать, что потребление табака или иной никотинсодержащей продукции имеет фатальные последствия для здоровья населения. В рамках федерального проекта «Укрепление общественного здоровья» национального проекта «Демография» реализуется системный комплекс мероприятий, направленный на сокращение потребления табака [1].

Стратегическую основу данного комплекса мероприятий составляет Концепция осуществления государственной политики противодействия потреблению табака или иной никотинсодержащей продукции в Российской Федерации (РФ) на период до 2035 г. и дальнейшую перспективу, утвержденная распоряжением Правительства РФ от 18 ноября 2019 г. №2732-р [2]. Концепция определяет в качестве одной из задач совершенствование медицинской помощи, направленной на профилактику, в том числе прекращение, потребления табака или иной никотинсодержащей продукции.

Минздравом (МЗ) РФ утвержден Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилактике и прекращению, включая лечение зависимости, потребления табачной или иной никотинсодержащей продукции и их последствий (Приказ МЗ РФ от 26 февраля 2021 г. №140н) [3]. В соответствии с данным приказом первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) по прекращению потребления такой продукции среди населения оказывается врачами общей практики (семейными врачами), врачами-терапевтами, врачами-пульмонологами, врачами-кардиологами, врачами-психиатрами, врачами — психиатрами-наркологами, прошедшими соответствующую подготовку по вопросам оказания такого вида медицинской помощи в рамках дополнительных профессиональных программ (ДПП) повышения квалификации. Специализированная, за исключением высокотехнологичной, медицинская помощь по профилактике и отказу от потребления табака или иной никотинсодержащей продукции оказывается соответствующими профильными специалистами, также прошедшими обучение по ДПП повышения квалификации. Вместе с тем, очевидно, что данные специалисты при высоком уровне их подготовки, квалификации и загруженности в большей степени ориентированы на лечение профильных пациентов с минимальным акцентом на профилактическое консультирование в отношении потребления табака или иной никотинсодержащей продукции и лечения никотиновой зависимости.

Примечательно, что в соответствии с Руководящими принципами осуществления статьи 14 Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака все работники здравоохранения должны быть обучены регистрировать статус употребления табака и никотинсодержащей продукции, предоставлять краткие консультации пациентам, побуждать их к попытке отказаться от употребления такой продукции и направлять при необходимости в специализированные службы лечения никотиновой зависимости [4]. В связи с этим представляется целесообразным расширение круга специалистов, которые могли бы консультировать по обсуждаемому вопросу, в том числе за счет врачей тех специальностей, которые в достаточной мере покрывают медицинские кадровые потребности субъектов РФ.

Цель исследования — определить и представить организационные и правовые меры по повышению доступности медицинской помощи населению в профилактике и отказе от потребления табачной или иной никотинсодержащей продукции посредством вовлечения к ее оказанию врачей-стоматологов.

Задачи исследования:

1) анализ зарубежного опыта, необходимых условий и эффективности участия врачей-стоматологов в оказании медицинской помощи по профилактике и отказу от потребления табачной или иной никотинсодержащей продукции;

2) анализ профессиональных стандартов для установления правовой возможности участия врачей-стоматологов в помощи по профилактике и отказу от потребления табачной и никотинсодержащей продукции в РФ;

3) анализ достаточности и динамики численности врачей-стоматологов в РФ за период с 2017 по 2021 г.;

4) анализ и оценка возможностей нормативных правовых актов, регулирующих вопросы оказания врачами-стоматологами помощи населению по профилактике и отказу от потребления табачной и никотинсодержащей продукции;

5) формирование рекомендаций по оказанию врачами-стомотологами медицинской помощи населению по профилактике и отказу от потребления табачной и никотинсодержащей продукции для системного внедрения в РФ.

Материал и методы

В исследовании использованы методы: аналитический, статистический и сравнительный. На основе данных Формы №30 федерального статистического наблюдения «Сведения о медицинской организации» и Федеральной службы государственной статистики проведен анализ численности и показателей обеспеченности на 10 000 населения врачами-стоматологами в период с 2017 по 2021 г.

По данной проблеме изучены основные положения профессионального стандарта и федеральных государственных образовательных стандартов высшего образования, а также нормативные и иные правовые акты РФ.

Результаты

Участие врачей-стоматологов в оказании помощи по профилактике и отказу от потребления табачной или иной никотинсодержащей продукции

Анализ зарубежных исследований

Поскольку оказание медицинской помощи по профилактике и отказу от потребления табачной или иной никотинсодержащей продукции включает профилактические и терапевтические мероприятия, в настоящей работе в отношении данного вида деятельности употребляются в синонимичном значении различные термины. Среди таких терминов «консультирование» и «оказание помощи», «помощь по прекращению потребления табака или иной никотинсодержащей продукции» и «помощь по отказу от потребления табака».

B. Zhang и соавт. (2017), проанализировав работу канадских стоматологов, пришли к выводу, что сам по себе короткий совет стоматолога по отказу от потребления табачной продукции не был связан с последующей попыткой прекратить курение или кратковременным отказом от такой вредной привычки [5]. В то же время вероятность попытки и кратковременного отказа от потребления табака повышалась при назначении медикаментозной терапии. Авторы пришли к выводу, что стоматологи могут играть важную роль в продвижении отказа от такой вредной привычки и назначения лечения.

A. Grönholm и соавт. (2017) исследовали отношение к рекомендациям по отказу от табака среди населения у около 39% стоматологов Финляндии [6]. В целом, по информации авторов исследования, стоматологи считали прекращение потребления табака среди населения важным и часто рекомендовали пациентам отказаться от него. Однако конкретные действия пациентам предлагались редко, а Рекомендации руководства по отказу от этой вредной привычки населению активно предлагали 36% стоматологов. В то же время, как отмечали авторы, соблюдение Рекомендаций руководства врачами-стоматологами в своей профессиональной деятельности было связано с успехом и более высокими показателями прекращения курения среди пациентов. Активность по прекращению курения среди пациентов у финских врачей-стоматологов была значительно ниже, чем у финских врачей в целом. Авторы на основании анализа данных литературы выявили, что у стоматологов наиболее распространенными барьерами для рекомендаций по отказу от курения пациентам были нехватка времени (44%) и уровень образования (42%).

L. Stassen, и O. Hammarfjor (2015) в своем обзоре, опубликованном в «Журнале Ирландской стоматологической ассоциации», указывают, что несколько минут, потраченных стоматологом на профилактические антитабачные консультации пациентов, повышают частоту долгосрочных отказов от потребления табака на 5%, а с применением медикаментов, никотинзаместительной терапии — на 50—70% [7]. В связи с этим авторы утверждают, что стоматологи имеют уникальную возможность влияния на распространенность табакокурения.

По данным K. Li и D. Chao (2014), в Гонконге из числа готовых уточнять статус курения пациентов только 50% стоматологов делают это регулярно, а 95% из них предлагают также медикаментозную терапию [8]. При этом чаще уточняют статус курения среди пациентов стоматологи государственных организаций и те из них, кто старше 40 лет, прошел соответствующую дополнительную подготовку. Наиболее важными барьерами для такой деятельности, по мнению гонконгских стоматологов, являются отсутствие подготовки, низкая вера в успех и возможность потерять пациента.

Данные опроса Йеменских стоматологов, полученные S. Al-Maweri и соавт. (2018), показали, что 83,5% их них рутинно спрашивали пациента о курении, из которых 85% давали советы в отказе от курения [9]. При этом около 50% стоматологов полагали, что мероприятия по прекращению употребления табака среди пациентов могут негативно повлиять на их клиническую практику и доход из-за уменьшения числа пациентов. При этом врачи-стоматологи считали оказание их профессиональной помощи важнее, чем консультации пациентов по табаку. Большинство — 92% — стоматологов считали, что сами стоматологи должны воздерживаться от потребления табачной или иной никотинсодержащей продукции, а 83% — были согласны с тем, что консультации по отказу от потребления такой продукции следует включить в учебные программы стоматологических образовательных учреждений. Примечательно, что недавние выпускники Йеменских стоматологических образовательных учреждений, включая некурящих, продемонстрировали более положительное отношение к соответствующим рекомендациям и их практическому применению [9]. К похожим выводам пришли D. Bangera и соавт. (2018) в ОАЭ: если 88% стоматологов положительно относились к необходимости консультирования пациентов по отказу от потребления табачной или иной никотинсодержащей продукции, то только 37% из них применяли надлежащую практику в своей профессиональной деятельности [10]. При этом существенное влияние на необходимость такого консультирования оказывал и статус курения самого врача: отношение шансов для некурящих, по сравнению с некурящими в плане позитивного отношения к использованию соответствующих рекомендаций, было 3,12. Для США важность и возможность оказания стоматологами помощи по отказу от потребления табачной или иной никотинсодержащей продукции табака отмечали D. Albert и A. Ward (2012) [11].

В Малайзии, где стоматологи государственного сектора не привлечены к оказанию соответствующей помощи, 58,9% из них, согласно данным исследования, в обычной практике регистрировали отношение пациентов к курению, большинство — 76,5% — чувствовали себя комфортно, давая пациентам советы по отказу от таких пагубных привычек, и 60,5% — обсуждали варианты лечения [12]. При этом 75% стоматологов предпочли бы применение комбинированной программы, включающей консультирование и медикаментозную терапию, только 15% — предпочли бы консультирование и 8% — медикаментозную терапию. В то же время 24,7% стоматологов знали и о других способах избавления от такой пагубной привычки [12].

Примечательно, что в Великобритании, по данным исследования M. Nasser (2011), стоматологи, работающие в государственном секторе (National Health Services), не были вовлечены в мероприятия по оказанию пациентам помощи в отказе от потребления табачной или иной никотинсодержащей продукции, объясняя это отсутствием финансового возмещения за оказание соответствующей услуги [13].

Данные B. Alajmi и соавт. (2017) свидетельствуют, что более 93% опрошенных стоматологов Кувейта и Саудовской Аравии считают важной свою роль в плане просвещения пациентов относительно рисков, связанных с потреблением табачной или иной никотинсодержащей продукции, что было ассоциировано с большим опытом, а также негативным статусом курения среди пациентов [14]. В то же время наиболее частым препятствием для проведения соответствующих мероприятий стоматологи называли отсутствие времени (39,2%).

В Японии, как показывают данные исследования A. Saito и соавт. (2010), несмотря на признание важности уточнения у пациентов их статуса соответствующей вредной привычки, фактическое предоставление рекомендаций по прекращению курения или отказа от него было относительно недостаточным [15]. Такие вмешательства стоматологов, как «готовность сделать попытку помощи в отказе от курения» и «помощь бросить курить», применялись менее чем у 25% курящих пациентов. При этом основным препятствием к оказанию пациентам соответствующей помощи врачи отмечали «недостаток знаний и обучения» и «небольшое число пациентов, желающих прекратить курение».

Похожая ситуация наблюдается и в африканских странах, несмотря на то, что 95% опрошенных стоматологов и студентов стоматологических образовательных учреждений в Нигерии считают, что курение негативно влияет на эффективность стоматологической помощи, и 65% из них проводят опрос пациентов о наличии у них этой пагубной привычки [16]. При этом только 2 и 3% соответственно считают, что просвещение или стимулирование пациента к отказу от курения является их профессиональной обязанностью. Препятствиями для выполнения таких обязанностей стоматологами служат: отсутствие времени (88%), необходимых материалов (81%) и знаний (74%); при этом 81% врачей готовы пройти соответствующий тренинг для получения знаний.

C. Omaña-Cepeda и соавт. (2016) проанализировали обширный массив исследований с 1999 по 2014 г. (177, 35 из которых соответствовали критериям включения) и пришли к выводу, что имеются значительные научные свидетельства, подтверждающие эффективность программ по отказу от потребления табака и иной никотинсодержащей продукции в стоматологии [17]. К таковым относятся короткие поведенческие вмешательства, дополняемые фармакологическим лечением, в которые вовлечена вся стоматологическая команда.

На основании анализа литературы о возможности поддержки здорового образа жизни (ЗОЖ) со стороны стоматологов R. Lala и соавт. (2017) было показано, что принципиальными положениями вовлечения стоматолога в работу по отказу от курения пациента являются статус курения самого специалиста и его субъективная оценка о наличии для этого времени [18]. Так, курящие стоматологи в меньшей степени мотивированы давать соответствующий совет пациентам, равно как и те, кто считают, что у них недостаточно для этого времени. Также примечательно, что стоматологи, работающие в одиночку, были менее мотивированы давать совет пациенту по корректировке ЗОЖ, чем их коллеги, работающие в профессиональной команде.

A. Carr и J. Ebbert (2012) в рамках кохрейновского обзора проанализировали 14 исследований по эффективности вмешательств стоматологов по отказу от потребления табачной или иной никотинсодержащей продукции среди пациентов [19]. Все исследования включали только поведенческие вмешательства, и только одно — в сочетании с фармакотерапией. Авторы пришли к выводу, что проводимые стоматологами поведенческие вмешательства по отказу от потребления такой продукции среди пациентов увеличивают частоту отказа как у курильщиков, так и у потребителей некурительного табака. По данным обзора, при предоставлении помощи по отказу от потребления табачной или иной никотинсодержащей продукции стоматологи, как правило, используют различные методы и средства.

I. Moafa и соавт. (2021) проанализировали имеющуюся литературу о техниках изменения поведения (behavior change techniques) — ТИП, используемых специалистами по здоровью полости рта для пациентов [20]. В литературе описано 16 ТИП, связанных в основном с постановкой целей ТИП, повышением мотивации пациентов по отказу от потребления табачной или иной никотинсодержащей продукции, постоянным обучением соответствующим навыкам и применением никотинзаместительной терапии (НЗТ). Постановка целей была наиболее часто используемой ТИП. Применение 10 из 15 таких вмешательств эффективно повлияло на исходы отказа от потребления такой продукции (ОШ = от 2 до 5,25). Эффективные вмешательства ТИП чаще включали: постановку целей, печатные материалы, оценку готовности и возможности отказаться от потребления табачной или иной никотинсодержащей продукции и статуса потребления такой продукции, повышения самоэффективности и причин отказа, планирование действий и реструктуризацию среды. В то же время другие ТИП не были явно связаны с усилением эффекта от таких вмешательств [20].

S. Gonseth и соавт. (2010) сочетали мотивационное консультирование по отказу от потребления табака или иной никотинсодержащей продукции с использованием никотинзаместительной терапии и соблюдением гигиены полости рта в стоматологической практике, что позволило обеспечить высокую приверженность программе и эффективность отказа от потребления продукции в течение 8 нед — 44%, 6 мес — 15% [21].

Следует отметить, что сами по себе исследования эффективности вмешательств по отказу от курения со стороны стоматологов становились предметом критики по причине их невысокого качества. R. Holliday и соавт. (2021), проанализировав 20 клинических исследований, пришли к выводу, что имеются доказательства с очень низким уровнем достоверности того, что показатели отказа от курения среди пациентов увеличиваются, когда стоматологи предлагают им поведенческую поддержку для содействия отказу от табака [22]. В то же время данные этих клинических исследований имеют доказательства со средним уровнем достоверности того, что уровень воздержания от табака у курильщиков сигарет увеличивается, если стоматологи предлагают поведенческую поддержку в сочетании с фармакотерапией [22].

Важным является вопрос об эффективности такого рода вмешательств с точки зрения экономики. В плане экономической эффективности и QALY (количество лет жизни с поправкой на качество) I. Feldman и соавт. (2019) в Швеции сравнили высокоинтенсивную программу помощи, включающую поведенческую терапию, коучинг и назначение лекарственных препаратов, с низкоинтенсивной — одна консультация с предложением программы самопомощи [23]. Оказалось, что через 1 год после вмешательства более дорогостоящая высокоинтенсивная программа привела к большему числу участников, непрерывно воздерживающихся от потребления табачной или иной никотинсодержащей продукции в течение 6 мес, и большему числу участников, постоянно воздерживающихся от употребления такой продукции, через 5—8 лет, что может означать предотвращение больших социальных издержек и улучшение здоровья, чем при низкоинтенсивной программе. При этом прирост стоимости/QALY при высокоинтенсивной программе, по сравнению с низкоинтенсивной, был выше: 918 и 3786 евро, с учетом, соответственно, краткосрочной и долгосрочной эффективности и считается достаточно рентабельным в Швеции [23].

Говоря об экономической эффективности, следует обратить внимание на исследование S. Gorin и J. Heck (2004), которые провели многомерный анализ, установив, что вмешательства по отказу от потребления табачной или иной никотинсодержащей продукции наиболее эффективны у терапевтов, на втором месте — многопрофильные команды, на третьем — стоматологи, и на четвертом — медицинские сестры [24].

Заслуживают внимания исследования мнения студентов-стоматологов относительно необходимости обучения их методикам лечения никотиновой зависимости. В ОАЭ B. Rahman и соавт. (2016) установили, что 83,4% студентов согласны с утверждением о необходимости подготовки их по вопросу лечения никотиновой зависимости (по мере повышения курса этот показатель увеличивался) [25]. При этом 56% респондентов не согласились с утверждением о том, что они надлежащим образом подготовлены. Примечательно, что согласных с этим утверждением среди молодых девушек было в 2 раза больше, чем среди мужчин. Отмечены также различия между мнением курящих и некурящих студентов. Авторы, на основании полученных результатов, предлагают включить комплексные образовательные программы по вмешательствам, направленным на отказ от потребления табачной или иной никотинсодержащей продукции среди населения, в процесс обучения в стоматологических школах.

По данным D. Maharani и соавт. (2021), индонезийские студенты-стоматологи в среднем позитивно оценивали проведение консультации по отказу от потребления табачной или иной никотинсодержащей продукции среди пациентов, а также участие стоматолога в проведении такой консультации — 4,3 и 3,8 из 5 возможных консультаций, соответственно [26]. При этом применение метода главных компонент позволило установить две основные составляющие этой оценки: веру в свои собственные возможности и благоприятное окружение.

Среди румынских студентов-стоматологов, по данным A. Dumitrescu и соавт. (2016), только 51,1% согласны с тем, что они были адекватно подготовлены для обучения пациентов отказу от табачной или иной никотинсодержащей продукции. Также 58,6% таких студентов считали, что часть их роли и работы стоматолога — помочь своим пациентам удержаться от начала потребления таких продуктов или отказаться от них. В то же время только 35,8% респондентов полагали, что консультирование стоматологом пациентов по вопросу прекращения курения может быть эффективным. Основными детерминантами отношения студентов к консультированию по прекращению курения были учебный год, клинический опыт и знания о последствиях курения [27].

Индийские студенты-стоматологи, по данным J. Thomas и соавт. (2019), в подавляющем большинстве (92%) считают обучение пациентов методам отказа от потребления табачных и никотинсодержащих продуктов областью ответственности врача-стоматолога [28]. Британские студенты-стоматологи, согласно опросу, проведенному в Кардиффском университете в Уэльсе, на практике интересуются статусом курения пациентов, однако короткий совет по отказу дает только каждый 3-й из них [29].

В отношении оплаты стоматологам за помощь по отказу от потребления табачной или иной никотинсодержащей продукции D. Shelley и соавт. (2012) провели интервью с 11 руководителями страховых компаний [30]. При включении участников в исследование был использован метод целевой выборки из сотрудников значительной доли компаний, работающих в сфере стоматологического страхования. Все участники опроса полагали, что скрининг и вмешательство для сокращения потребления табачной или иной никотинсодержащей продукции вполне могут быть частью обычного обслуживания пациента во время его визита к стоматологу. Некоторые руководители указали на необходимость получения дополнительных доказательств экономической и клинической эффективности таких мероприятий, прежде чем может быть реализовано их финансовое покрытие. Отсутствие спроса со стороны покупателя, сомнительная отдача от инвестиций, сегрегация медицинских и стоматологических страховых рынков названы в качестве дополнительных барьеров их покрытия [30]. Следует отметить и положительное отношение пациентов к консультациям в отношении их потребления табачных или иных никотинсодержащих продуктов от стоматолога. Так, P. Sood и соавт. (2014), опросив 486 пациентов, пришли к выводу, что пациенты в целом положительно оценивали роль стоматолога в соответствующих мероприятиях и при этом демонстрировали желание отказаться от потребления таких продуктов в случае, если стоматолог даст такой совет [31]. На значимый эффект от таких мероприятий и приверженность помощи пациентами, по определению A. Raja и J. Aukett (2006), влияет участие не только самих стоматологов, но и других членов их команды [32].

Определение должностей врачей — специалистов стоматологического профиля и динамика их численности

Проанализирована Номенклатура должностей медицинских и фармацевтических работников, утвержденная Приказом МЗ РФ от 20.12.12 №1183н (далее — Номенклатура), на предмет установления перечня должностей специалистов с высшим профессиональным (медицинским) образованием по специальностям стоматологического профиля, которые могли бы осуществлять оказание помощи по вопросу отказа от потребления табачных и никотинсодержащих продуктов. Номенклатурой утверждены следующие должности специалистов с высшим профессиональным (медицинским) образованием по специальностям стоматологического профиля: врач-стоматолог, врач-стоматолог детский, врач — стоматолог-ортопед, врач — стоматолог-терапевт, врач — стоматолог-хирург [33]. Численность врачей-специалистов по указанным должностям на основании данных формы федерального статистического наблюдения «Сведения о медицинской организации» (Форма №30) с 2017 по 2021 г. представлена в табл. 1.

Таблица 1. Численность врачей по специальностям стоматологического профиля

Примечание. ПМСП — первичная медико-санитарная помощь.

Представленные данные свидетельствуют, что численность медицинских работников, занимающих должности врачей-стоматологов, остается достаточно высокой и стабильной, прежде всего, в медицинских организациях, оказывающих ПМСП.

Анализ федеральных государственных профессиональных образовательных стандартов

Для оценки возможности консультирования по вопросу отказа от потребления табачных или иных никотинсодержащих продуктов в соответствии с квалификационными требованиями к выбранным должностям врачей-специалистов были проанализированы соответствующие профессиональные стандарты. В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 07.05.12 №597 «О мерах по реализации государственной политики», Федеральным законом от 03.12.12 №236-ФЗ «О внесении изменений в Трудовой кодекс РФ и статью 1 Федерального закона «О техническом регулировании» вводится понятие «профессиональный стандарт» [34]. Указанный Федеральный закон определяет профессиональный стандарт как характеристику квалификации, необходимой специалисту для осуществления определенного вида профессиональной деятельности, в том числе выполнения определенной трудовой функции. Под квалификацией работника в трудовом законодательстве подразумевается уровень знаний, профессиональных навыков и опыта работника. При этом статьей 195.3 Трудового кодекса РФ от 30.12.01 №197-ФЗ определено, что профессиональные стандарты обязательны к применению работодателями в части требований к квалификации, необходимой работнику для выполнения определенной трудовой функции, если они установлены Трудовым кодексом РФ, другими федеральными законами или иными нормативными правовыми актами РФ [35]. Так, приказом Минтруда и соцзащиты РФ от 10.05.16 №227н утвержден профессиональный стандарт «Врач-стоматолог» [36]. Разделом II указанного стандарта «Описание трудовых функций, входящих в профессиональный стандарт (функциональная карта вида профессиональной деятельности)» включена трудовая функция А/05.7 «Ведение санитарно-гигиенического просвещения среди населения и медицинских работников с целью формирования здорового образа жизни (далее — Трудовая функция профессионального стандарта)». Трудовая функция профессионального стандарта включает ряд трудовых действий, навыков и знаний, свидетельствующих об обязанности указанных медицинских работников осуществлять деятельность в области формирования приверженности населения к здоровому образу жизни (ЗОЖ). Указанная трудовая функция включает такие трудовые действия, как формирование у пациентов, их родственников/законных представителей мотивации к ведению ЗОЖ и отказу от вредных привычек; формирование позитивного поведения, направленного на сохранение и повышение уровня здоровья.

Представленные трудовые действия предполагают наличие навыков, закрепленных профессиональным стандартом, в том числе: проводить санитарно-гигиеническое просвещение пациентов (их родственников/законных представителей) и медицинских работников с целью ведения ЗОЖ, формировать у пациентов, их родственников/законных представителей поведение, направленное на сохранение и повышение уровня здоровья. Предусматриваются такие знания, как: основные критерии ЗОЖ и методы его формирования, социально-гигиенические и медицинские аспекты алкоголизма, наркомании и токсикомании, основные принципы их профилактики, формы и методы санитарно-гигиенического просвещения населения и медицинских работников, основные гигиенические мероприятия оздоровительного характера, способствующие укреплению здоровья и профилактике заболеваний.

Таким образом, проанализированным профессиональным стандартом определены необходимые трудовые функции, а также предусмотренные этими трудовыми функциями требования, предъявляемые к действиям, навыкам и знаниям медицинских работников, необходимым для организации работы по проведению индивидуальных и групповых консультаций для пациентов с целью формирования навыков ведения ЗОЖ, осуществления первичной и вторичной профилактики заболеваний, реализации программ общественного здоровья и оказания помощи пациенту по отказу от табачных и иных никотинсодержащих продуктов. Помимо этого, приказом Минобрнауки РФ от 09.02.16 №96 утвержден федеральный государственный образовательный стандарт высшего образования (далее — ФГОС ВО) (уровень специалитета) по специальности 31.05.03 «Стоматология» [37]. ФГОС ВО представляет собой совокупность обязательных требований при реализации его образовательных программ — программ специалитета по специальности «Стоматология». Область профессиональной деятельности выпускников, освоивших программу специалитета, включает охрану здоровья граждан путем обеспечения оказания стоматологической помощи в соответствии с установленными требованиями и стандартами в сфере здравоохранения. Образовательная программа разрабатывается образовательным учреждением в соответствии с указанным ФГОС ВО и предполагает освоение необходимых видов профессиональной деятельности, готовность решать задачи, в том числе профилактические и психолого-педагогические. Такая деятельность также включает формирование у населения, пациентов и членов их семей мотивации, направленной на сохранение и укрепление своего здоровья и здоровья окружающих, обучение пациентов основным гигиеническим мероприятиям оздоровительного характера, способствующим профилактике возникновения стоматологических заболеваний и укреплению здоровья. Выпускник, освоивший образовательную программу, должен обладать профессиональными знаниями и навыками, соответствующими предусмотренным видам деятельности, на основе профессиональных стандартов. Профилактическая и психолого-педагогическая деятельность, являясь частью образовательного профессионального стандарта, включает способность и готовность к осуществлению комплекса мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья, формирование ЗОЖ среди населения, предупреждение возникновения и (или) роста стоматологических заболеваний, раннюю диагностику, выявление причин и условий их возникновения и развития, устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания (ПК-1). Важно отметить готовность профильных специалистов к просветительской деятельности по устранению факторов риска и формированию навыков ЗОЖ (ПК-13), обучению населения основным навыкам по гигиеническим мероприятиям оздоровительного характера, самоконтролю физиологических показателей, способствующим сохранению и укреплению здоровья, профилактике стоматологических заболеваний (ПК-12).

Были проанализированы ФГОС ВО по специальностям стоматологического профиля, такие как уровень подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре, на предмет профессиональных компетенций, соответствующих поставленным нами целям [38—42]. Результаты анализа представлены в табл. 2.

Таблица 2. Профессиональные компетенции врачей-специалистов на основании анализа федеральных государственных образовательных стандартов

На основании полученных результатов анализа профессиональных компетенций, закрепленных для освоения ФГОС, в соответствии с профессиональными стандартами и требованиями рынка труда можно сделать вывод, что компетенции, получаемые в процессе обучения врачами-специалистами стоматологического профиля, включают профессиональные компетенции, необходимые для достижения обозначенных целей, в том числе осуществление комплекса мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование ЗОЖ, а также формирование у населения соответствующих мотивации и навыков.

Нормативно-правовой аспект участия врачей-стоматологов во вмешательствах по отказу от потребления табачной и никотинсодержащей продукции

В соответствии с частью 4 статьи 17 Федерального закона от 23.02.13 №15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма, последствий потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции» лечащий врач обязан дать пациенту, обратившемуся за оказанием медицинской помощи в медицинскую организацию, независимо от причины обращения, рекомендации о прекращении потребления табачной или иной никотинсодержащей продукции, предоставить соответствующую необходимую информацию о медицинской помощи, которая может быть ему оказана [43].

Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по прекращению потребления табачной или иной никотинсодержащей продукции, лечению никотиновой зависимости и последствий их потребления (приказ МЗ РФ от 26 февраля 2021 г. №140н) устанавливает, что ПМСП по прекращению потребления такой продукции населением оказывается врачами общей практики (семейными врачами), врачами-терапевтами, врачами-пульмонологами, врачами-кардиологами, врачами-психиатрами, врачами — психиатрами-наркологами, которые прошли обучение по дополнительным профессиональным программам повышения квалификации. Специализированная, за исключением высокотехнологичной, медицинская помощь оказывается такими же специалистами, которые прошли обучение по дополнительным профессиональным программам повышения квалификации по вопросам прекращения потребления табачной или иной никотинсодержащей продукции.

В то же время считаем обоснованными и целесообразными рекомендации по отказу от потребления табачной или иной никотинсодержащей продукции табака, которые не только могут, но и должны быть даны врачом-стоматологом, независимо от причины обращения пациентов.

Обсуждение

Анализ имеющихся данных литературы показывает наличие положительного зарубежного опыта привлечения врачей-стоматологов к оказанию помощи по отказу от потребления табачной или иной никотинсодержащей продукции, в рамках которой проводят короткую консультацию, а также назначают медикаментозную терапию. Результатом эффективности такой деятельности является повышение количества отказов от потребления табачной или иной никотинсодержащей продукции. В числе препятствий для такой деятельности стоматологи чаще всего называют отсутствие времени и необходимых знаний, слабую веру в эффективность и боязнь потерять пациента. Повысить эффективность такой помощи можно при проведении образовательных программ и финансовой поддержке стоматологов за проведение мероприятий по данному направлению.

Рассмотрение подобной практики в РФ представляется весьма целесообразным. Оптимальными условиями для выявления населения, употребляющего табачную и иную никотинсодержащую продукцию, а также для формирования соответствующей мотивации по отказу от потребления такой продукции и оказания необходимой медицинской помощи являются частота, системность и количество обращений к медработнику, а также длительность контакта с пациентами, достаточная для проведения соответствующего консультирования. Учитывая эти показатели, врачи-стоматологи могут играть значимую роль в выполнении таких мероприятий.

Профессиональным стандартом врача-стоматолога определены необходимые трудовые функции и соответствующие им требования, предъявляемые к знаниям, навыкам и действиям медицинских работников, необходимым для организации работы по проведению индивидуальных и групповых образовательных мероприятий с пациентами. В число таких мероприятий входят: формирование ЗОЖ, осуществление первичной и вторичной профилактики заболеваний, реализация программ общественного здоровья и оказания помощи пациенту в отказе от потребления табачной или иной никотинсодержащей продукции. При этом сама по себе соответствующая помощь не требует исключительно узкоспециализированных знаний и навыков в области, например, пульмонологии, кардиологии либо психиатрии. По этой причине представлялось бы целесообразным рассмотреть вопрос о расширении в соответствии с профессиональными стандартами возможного перечня лиц, непосредственно оказывающих помощь пациентам по отказу от потребления табачной или иной никотинсодержащей продукции, включив в него врачей-стоматологов путем корректировки Приказа МЗ РФ от 26 февраля 2021 г. №140н [3].

Заключение

Имеющейся информации и качества исследований вполне достаточно для принятия решения о необходимости вовлечения стоматологов в оказание помощи по отказу от потребления табачной или иной никотинсодержащей продукции для повышения доступности соответствующей помощи гражданам. Такая помощь врачом-стоматологом может и должна быть оказана пациенту, независимо от причины его обращения. При этом считаем, что нет необходимости применения строгих научных критериев к уже проведенным исследованиям, так как это не сильно повлияет на степень их доказательности. В то же время оказание медицинской помощи по профилактике и отказу от потребления табачной или иной никотинсодержащей продукции врачами-стоматологами не представляется возможным без внесения изменений в существующий Приказ МЗ РФ от 26 февраля 2021 г. №140н [3].

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.О. Салагай; сбор и обработка материала — О.О. Салагай, А.Д. Родионова; написание текста — О.О. Салагай, А.Д. Родионова; редактирование — О.О. Салагай.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.