В настоящее время Россия переживает затянувшийся демографический кризис, образовавшийся вследствие низкой рождаемости и высокой смертности населения. Ученые отмечают, что такой разрыв является беспрецедентным среди экономически развитых стран. Снижение рождаемости на фоне остановки снижения или даже роста смертности наблюдается в России с 60-х годов XX века, а с 90-х годов этот процесс ускорился ввиду социально-экономического кризиса. И до сих пор тенденции показателей здоровья и смертности вызывают большую тревогу у аналитиков.

В докладе Всемирного Банка «Рано умирать» сказано: «...Ситуация в России представляет собой наглядный пример поворота эпидемиологического перехода в обратную сторону, что обусловлено стрессовым состоянием экономики в последние 15 лет, нездоровым образом и условиями жизни» [1]. Этот «разворот» имел своим следствием ухудшение состояния здоровья населения и сокращение ожидаемой продолжительности жизни. Особенную тревогу вызывают данные тенденции в трудоспособных возрастах. В том же докладе сказано, что «...десять основных причин смерти в России относятся к неинфекционным заболеваниям и травмам, на их долю приходится 68% общей смертности населения. В 2003 г. сердечно-сосудистые заболевания, злокачественные новообразования и травмы стали причинами 78% случаев смерти и потери 15,2 млн лет потенциальной жизни людей трудоспособного возраста (10,3 млн потерянных лет потенциальной жизни у мужчин и 4,9 млн лет у женщин» [1]. Кроме того, на хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) и травмы приходится 50% потерянных лет жизни с поправкой на нетрудоспособность (disability-adjustedlifeyear; DALY), что на 10% выше, чем в Европе.

Такая возрастная и причинная структура смертности «...определяет новую траекторию эпидемиологического перехода, отклоняющуюся от пути, пройденного рядом западных стран, для которых характерны снижения показателей распространенности возрастных неинфекционных заболеваний и увеличение ожидаемой продолжительности жизни» [4]. Основным определяющим фактором высокой смертности от данных причин ученые Всемирного Банка считают низкое экономическое развитие страны и, как следствие, экономическую и социальную нестабильность, а также указывают на влияние так называемых факторов риска заболеваемости, которые непрямым образом повышают вероятность возникновения ХНИЗ и травм.

«Определение роли этих факторов риска - ключ к созданию простой и эффективной стратегии повышения уровня здоровья», отмечают в своем докладе «GlobalHealthRisks» (Глобальные факторы риска заболеваемости) ученые ВОЗ [2]. Иными словами, снижая распространенность факторов риска, можно сократить заболеваемость и соответственно смертность от соответствующих причин. В том же докладе упомянуто о том, что всего 19 факторов риска заболеваемости в мире обусловливают 44% случаев смерти и 30% потерянных лет жизни с поправкой на нетрудоспособность. А пятерку самых важных факторов риска смертности в мире, обусловливающих внушительную долю смертности, составляют артериальная гипертензия (АГ), курение, гипергликемия, низкая физическая активность, а также избыточная масса тела и ожирение. На количество потерянных лет жизни с поправкой на нетрудоспособность в первую очередь влияют недостаточная масса тела у детей, незащищенный секс, злоупотребление алкоголем, низкое качество воды и АГ. Каждый из этих факторов заслуживает отдельного изучения. Однако в данной работе мы остановим свое внимание на избыточной массе тела.

«В XXI веке избыточная масса тела стала одной из наиболее серьезных проблем общественного здравоохранения в Европейском регионе ВОЗ» [3]. По оценкам ВОЗ, заболеваемость ожирением приняла масштабы эпидемии, а числа зафиксированных случаев заболеваний возрастают из года в год. При этом на лечение и профилактику заболевания ожирением в развитых странах тратятся внушительные доли всеобщего валового продукта. «Согласно исследованиям экономических и финансовых последствий борьбы с ростом заболеваемости и смертности, связанных с высоким уровнем содержания холестерина, ростом распространенности ожирения и последующими неинфекционными заболеваниями, медицинские расходы на скрининг и снижение уровней холестерина в крови составляют как минимум 10 тыс. долл. США на каждый спасенный год жизни, а … прямые медицинские расходы, связанные с ожирением, только в США составляют приблизительно 40 млрд долл.» [1]. Кроме того, все медицинские и демографические исследования показывают, что избыточная масса тела существенно влияет на продолжительность жизни, сокращая ее при выраженном ожирении на 5-20 лет. По мнению большинства демографов, существенный рост числа случаев ожирения и его осложнений, сокращающих продолжительность жизни (например, сахарный диабет 2-го типа), в США представляет собой угрозу стабильному росту средней продолжительности жизни, наблюдаемому в настоящее время.

В докладе ВОЗ «Проблема ожирения в Европейском регионе ВОЗ и стратегии ее решения» также указывается, что «избыточная масса тела является причиной значительной доли общего бремени болезней в Европейском регионе ВОЗ: в рамках региона на эту проблему ежегодно приходится более 1 млн случаев смерти и 12 млн лет жизни с плохим состоянием здоровья» [3].

Большинство негативных состояний, которые являются следствиями избыточной массы тела - это ХНИЗ. А тот факт, что именно ХНИЗ являются сегодня основными причинами смертности в России, помещает избыточную массу тела в центр нашего исследовательского интереса. Конечно, ожирение не является первоочередной причиной кризиса смертности в России, но, как было сказано ранее, может оказывать серьезное негативное воздействие на состояние здоровья населения. Особенно в силу непосредственной связи с повышенным артериальным давлением, высоким уровнем холестерина и сахарным диабетом.

Особого внимания заслуживает тот факт, что результаты большинства социально-демографических исследований феномена избыточной массы тела показывали, что существует социально-экономическое неравенство по показателю ожирения. Midtown Manhattan Study [6] было первым исследованием, в котором авторы обратили внимание на дифференциацию показателя ожирения в зависимости от социально-экономического статуса. При этом социально-экономический статус здесь определяли традиционным способом через профессию, уровень образования и доходы. Данное исследование было проведено в США в 1965 г., его результаты показали, что «ожирение в 6 раз чаще встречается среди женщин с низким социально-экономическим статусом, чем среди тех, кто имеет более высокий социально-экономический статус» [3]. Позднее гипотеза о наличии связи между социально-экономическим статусом человека и вероятностью возникновения у него ожирения не раз подтверждалась исследователями. Дифференциация фактора риска по социально-экономическому признаку неминуемо усугубляет неравенство в уровне здоровья населения.

На момент публикации рассмотренных нами ранее докладов ВОЗ и Всемирного Банка, эпидемия ожирения еще не затронула Россию в той мере, как она коснулась развитых стран Запада. В начале 2000-х годов вероятность возникновения ожирения в России была значимо ниже, чем, например, в США. «В 2000 г. 12% российских мужчин в возрасте 25-64 лет страдали ожирением, тогда как в США в 2001 г. в этой же возрастной группе 25% мужчин имели ожирение. Разница по данному показателю между российскими и американскими женщинами не столь велика: 28,5 и 24,7% соответственно» [1]. Однако ученые из Всемирного Банка утверждали, что распространенность ожирения затронет и Россию: «… распространенность ожирения растет в индустриально развитых странах, и можно ожидать появления такой тенденции и в России по мере того, как население страны будет перенимать западный образ жизни. В период с 1993 по 2000 г. имел место незначительный фактический рост распространенности ожирения в России как у мужчин, так и у женщин» [1]. Такие прогнозы подтверждают результаты исследования в рамках российской системы наблюдения за поведенческими факторами риска (CINDI, 2004) [7], показывающие, что в России доля мужчин с избыточной массой тела колеблется от 47 до 54%, а среди женщин - от 42 до 60%. По последним данным [8], которыми располагает ВОЗ, избыточной массой тела в России страдают 58,9% женского населения и 55,8% мужчин.

Учитывая все вышесказанное, изучение социально-экономических аспектов распространения избыточной массы тела представляется весьма актуальным и необходимым.

Цель данного исследования - оценка социально-экономических детерминант и последствий распространения избыточной массы тела в России.

В данной работе были использованы материалы панельного обследования «Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения» (РМЭЗ) за период 1994-2011 гг., проведенное Высшей школы экономики. Это негосударственное лонгитюдное обследование домохозяйств, которое представляло собой серию ежегодных общенациональных репрезентативных опросов на базе вероятностной стратифицированной многоступенчатой территориальной выборки, разработанной при участии ведущих мировых экспертов в этой области. Это международный исследовательский проект, осуществляемый Национальным исследовательским университетом - Высшей школой экономики и ЗАО «Демоскоп» при участии Центра народонаселения Университета Северной Каролины в Чапел Хилле (США) и Института социологии РАН» [5].

На основе данных РМЭЗ были решены все задачи данного исследования. Основные расчеты, результаты которых приведены в данной работе, были сделаны на основе данных индивидуальных анкет. При изучении домохозяйств были произведены расчеты суммарного и среднедушевого дохода семьи.

Анализ данных в работе был проведен при помощи программного обеспечения SPSS. Использованы следующие методы: описательная статистика, логистическая регрессия, коэффициенты корреляции (Пирсона, Спирмена и Кэндалла), а также тест &khgr;².

Согласно определению, данному ВОЗ, избыточная масса тела определяется как излишние жировые отложения, которые могут нанести ущерб здоровью. Для того чтобы определить наличие избыточной массы тела у человека пользуются индексом массы тела (ИМТ). Если данный показатель равен или превышает значение 25 кг/м², то у человека имеется избыточная масса тела.

Сегодня в России, как и во многих развитых странах, наблюдается эпидемия ожирения. Предложенный ВОЗ термин «эпидемия» обозначает быстрые, сравнимые со скоростью распространения вирусной инфекции, темпы распространения избыточной массы тела среди населения в мире.

Данные на рис. 1 демонстрируют изменение среднего значения ИМТ для взрослого населения РФ.

Из рис. 2 и 3 следует, что как среди мужского, так и среди женского населения начиная с 2004 г. доля людей с избыточной массой тела превышает 50%.

Что касается возрастного вклада в уровень распространенности избыточной массы тела и ожирения, то и здесь особых различий по полу не наблюдается (рис. 4, 5).

Самый незначительный вклад вносят лица в возрастной группе 18-34 лет. Ввиду того что избыточная масса тела более распространена среди людей старшего возраста можно предположить, что динамика распространенности избыточной массы тела, полученная на основе данных РМЭЗ, обусловлена постарением выборки. Чтобы проверить данное предположение, мы построили возрастное распределение выборки РМЭЗ с 1994 по 2011 г.

Исходя из данных рис. 6, можно заключить, что возрастной состав респондентов менялся несильно.

В целом, говоря о ситуации в России, действительно можно применить термин «эпидемия ожирения». Данные, приведенные выше, свидетельствуют, что доля людей с избыточной массой тела и ожирением с годами возрастает. При этом основная доля таких лиц приходится на представителей трудоспособного возраста (35-54 года). Кроме того, составленная нами матрица перехода (рис. 7) свидетельствует о том, что 86,5% тех, у кого в 1994 г. была зафиксирована избыточная масса тела, в 2010 г. так и не избавились от нее.

Избыточная масса тела, как и прочие риски смертности, находится в фокусе внимания систем здравоохранения большинства развитых стран (например, США, Австралия, Великобритания, Канада) начиная с 80-х годов XX века. На данном этапе системы здравоохранения развитых стран начинают осознавать, что в борьбе с распространенностью хронических и дегенеративных заболеваний важны не столько диагностика и лечение, сколько профилактика. При этом под профилактикой понимаются не только регулярные обследования у врача, но и отказ от вредных привычек. Ключевой задачей системы здравоохранения стало изменение образа жизни населения: отказ от курения, диета с низким содержанием жиров, физическая активность.

Ученые различных областей (медики, социологи, демографы, экономисты и т.д.) стали активно исследовать вопросы, связанные с социальными детерминантами и последствиями распространения факторов риска, в том числе избыточной массы тела. Так, например, с середины 80-х годов в США приоритетной задачей политики в области здравоохранения являлось сглаживание социально-экономического неравенства в доступе к здравоохранению и пропаганда здорового образа жизни.

Почему необходим социально-экономический взгляд на проблему, казалось бы, чисто медицинского характера? Ответ кроется в понимании самой сущности социально-экономического неравенства в распространении этого явления. По сути, если не принимать во внимание фактор наследственности и болезни, которые способствуют возникновению ожирения, избыточная масса тела - это следствие положительного баланса калорий, получаемых нами из пищи и расходуемых в результате жизнедеятельности. Следовательно, данный положительный баланс может быть накоплен за счет следующих факторов:

a) употребление слишком калорийной пищи;

б) низкая физическая активность;

в) комбинация этих двух факторов.

Анализ зарубежных исследований позволил заключить, что в экономически развитых странах наблюдается обратная зависимость между социально-экономическим статусом (СЭС) и наличием избыточной массы тела.

В развивающихся странах, наоборот, чем выше социально-экономическое положение человека в обществе, тем выше вероятность наличия у него избыточной массы тела. Иными словами, в развивающихся странах ожирение - это «болезнь богатых», а в развитых - «болезнь бедных». Данные взаимосвязи проливают свет на различия в причинах его возникновения у населения разных стран. Так, в развитых странах, где системы здравоохранения развиты и финансированы лучше, чем в развивающихся, население скорее всего лучше информировано о вреде избыточной массы тела. Кроме того, в развитых странах вследствие ориентации системы здравоохранения преимущественно на профилактику активно финансируются проекты по распространению здорового образа жизни. Следовательно, избыточная масса тела чаще распространена среди бедных слоев населения (например, в США - среди мигрантов и афроамериканцев), которые попросту не всегда могут себе позволить здоровую пищу (так как полуфабрикаты стоят дешевле, чем диетическое мясо) и занятия спортом. В развивающихся же странах ситуация диаметрально противоположная. Там избыточная масса чаще наблюдается у тех, кто имеет материальную возможность питаться обильно и сытно. Кроме того, в некоторых развивающихся странах полнота ассоциируется с солидностью, материальной обеспеченностью (например, Индия).

Что касается России, то нельзя однозначно сказать, какой тип зависимости наличия избыточной массы тела от СЭС наблюдается у россиян. Результаты проведенного нами анализа показали, что у мужчин наблюдается прямая зависимость между СЭС и вероятностью наличия избыточной массы тела, характерная для развивающихся стран. В то время как у женщин отмечают обратную зависимость, такую же как в развитых странах. Данный факт отражает переходное состояние нашей страны от развивающейся к развитой. На протяжении всей истории эпидемиологического перехода женщины гибче реагировали на все новинки, связанные с охраной здоровья, раньше и активней, чем более консервативные мужчины, адаптировали их в свою жизнь (будь то прививки, контрацепция или ориентация на здоровый образ жизни в целом). С избыточной массой тела наблюдается та же ситуация.

Согласно результатам логистических регрессий, основную дифференцирующую роль в распространении избыточной массы тела как среди мужской, так и среди женской части населения, играют такие элементы СЭС, как семейное положение, наличие работы, профессиональная область, уровень дохода и курение. Так, у мужчин, состоящих в гражданском или официальном браке, имеющих престижную профессию (чиновники, профессионалы, высшие военные чины) и высокий уровень дохода (индивидуальный и семейный), более склонны к наличию ожирения. Например, у мужчин наличие партнера, будь то зарегистрированный или гражданский брак, увеличивает вероятность наличия избыточной массы тела (в 3,3 и 2,5 раза соответственно), а его отсутствие сокращает. Если у мужчины персональный доход выше медианного значения по стране, то вероятность наличия у него избыточной массы тела увеличивается в 18-34 года в 1,89 раза, в 35-54 года - в 1,66 раза, а в 55 лет и старше - в 1,61 раза. Что касается профессиональной сферы деятельности, то у мужчин, занятых скорее умственным трудом, чем физическим (профессионалы с высшим и средним специальным образованием в возрастных группах 18-34 года, 35-54 года, а также военнослужащие в возрасте 34-55 лет), вероятность наличия избыточной массы тела также увеличивается по сравнению с рабочими в 1,5-2 раза.

Для женщин элементами СЭС, провоцирующими наличие избыточной массы тела, оказались низкий уровень образования, непрестижная профессия (занятые в сфере обслуживания и разнорабочие) и употребление алкоголя. Если быть более конкретными, то у женщин с высшим образованием вероятность наличия избыточной массы тела на 45% ниже, чем у женщин со средним специальным образованием. Поэтому неудивительно, что у женщин-профессионалов со средним специальным образованием, конторских служащих, занятых в сфере обслуживания, рабочих и ремесленников в обеих возрастных группах вероятность наличия избыточной массы тела в 1,5-2 раза выше, чем у профессионалов с высшим образованием. Употребление алкоголя увеличивает вероятность наличия избыточной массы тела у женщин в 1,4 раза. Стоит уточнить, что употребление алкоголя - это фактор, который также, как и лишняя масса тела, отражает образ жизни респондентов. Несложно представить, что, люди, употребляющие алкоголь, менее склонны к ведению здорового образа жизни, в частности, например, к контролю диеты или занятиям спортом.

Несмотря на то что обследование РМЭЗ не является медицинским, нам также удалось проследить зависимость между наличием избыточной массы тела и плохим состоянием здоровья. В основном это касается женской части населения. У женщин избыточная масса тела сопряжена с повышенным артериальным давлением, сахарным диабетом, хроническими заболеваниями сердца и печени. Кроме того, женщины с избыточной массой тела чаще обращаются к врачу и оценивают свое здоровье как плохое. У мужчин нами была выявлена статистическая зависимость между избыточной массой тела и повышенным артериальным давлением, а также хроническим заболеванием сердца.

Что касается социальной активности, то особых различий в социальном поведении людей с избыточной и нормальной массой тела выявлено не было. В некоторых случаях статистика даже говорила о том, что люди с избыточной массой тела ведут более активный образ жизни и оценивают свое положение в обществе выше, чем нормально упитанные люди. Данный вывод тесно связан с результатами, полученными нами в предыдущей главе. Получается, что в России избыточная масса тела - это, скорее, болезнь более состоятельных людей с более высоким положением в обществе.

С другой стороны, данные по трудоспособности лиц с избыточной массой тела показывают, что в среднем продолжительность их рабочего дня и рабочей недели не только выше, чем у людей с нормальной массой тела, но и выше нормы труда. Данный тезис можно аргументировать двумя разными предположениями. Во-первых, можно предположить, что люди с избыточной массой тела не успевают справиться с требуемым объемом работы за 8-часовой рабочий день и им приходится задерживаться. А, во-вторых, это может быть связано с тем, что они чаще занимают высокие, руководящие должности, требующие обычно ненормированного рабочего графика и переработок. К сожалению, данные, которыми мы располагаем, не позволяют нам детализировать природу такой статистики.

Однако нельзя упускать из виду тот факт, что люди с избыточной массой тела чаще пропускают работу по причине болезни. И это может являться еще одним аргументом в поддержку тезиса об их низкой работоспособности.

Проведенное нами исследование доказало, что распространенность избыточной массы тела в России является социально-экономической и демографической проблемой, требующей решения. По нашим данным, в 2010 г. избыточная масса тела наблюдается у 53,8% мужчин и 54,5% женщин. А по оценкам ВОЗ, Россия занимает 13-е место среди 30 развитых стран по уровню распространенности избыточной массы тела.

Все вышеперечисленные условия - возрастающая динамика распространенности избыточной массы тела, негативные последствия для здоровья и социальной активности, социально-экономическое неравенство в возникновении - показывают необходимость комплексного решения данной проблемы.

Конфликт интересов отсутствует.