Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) представляют собой одну из ведущих проблем современного здравоохранения, оставаясь основной причиной смертности лиц различных возрастных групп. Это обусловлено, с одной стороны, широкой распространенностью факторов риска (ФР), а с другой — низким уровнем их контроля. По данным зарубежных исследований [1], распространенность артериальной гипертензии (АГ) в современном обществе составляет от 30 до 45%. В России повышенные цифры артериального давления (АД) отмечаются у 40% мужчин и женщин старше 18 лет. Однако, несмотря на наличие большого арсенала современных антигипертензивных препаратов, только у 23,2% мужчин и 18,8% женщин с АГ достигается целевый уровень А.Д. Еще хуже обстоят дела с контролем дислипидемий. По данным исследования DYSIS [2], даже у пациентов очень высокого риска, принимающих статины, достижение целевого уровня холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в первичном звене здравоохранения в российских городах составляет не более 12%. Очень важной проблемой является качественная диагностика, учет не только самого факта АГ, но и сопутствующих факторов риска и поражения органов-мишеней. От полноты сбора информации зависят группа риска АГ и выбор адекватной тактики ведения пациента. По данным российских эпидемиологических исследований [3], у пациентов с АГ имеется, как правило, не один, а несколько ФР, среди которых наиболее часто выявляются гиперхолестеринемия, курение и ожирение. Сопутствующая гиперхолестеринемия и избыточная масса тела при АГ встречаются в 80% случаев, до 50% пациентов имеют наследственную отягощенность [1, 4]. Распространенность данных ФР среди больных АГ остается высокой и, по данным национального регистра [5, 6], составляла в 2012 г. у мужчин 76,5% и 60,1% у женщин. В связи с этим очень важно своевременно выявлять таких пациентов и лечить их, согласно современным рекомендациям, с целью достижения контроля соответствующих показателей. Особенно важное значение придается выявлению поражения органов-мишеней — сосудов, сердца, почек, в особенности субклинические их проявления. Последние в настоящее время включены в перечень стратификационных факторов риска Европейских рекомендаций по АГ, определяющих высокий риск у больных АГ [7]. Следует отметить, что в указанных рекомендациях подчеркивается особая важность субклинического поражения органов-мишеней как промежуточной стадии континуума сосудистого заболевания, так и детерминанты общего кардиоваскулярного риска, и делается особый акцент на необходимость их целенаправленного выявления. Однако, согласно регистру Российского кардиологического научно-производственного комплекса Минздрава России [5, 6], большинство пациентов с АГ не обследуются с целью выявления сопутствующих факторов риска и поражения органов-мишеней. Не проводится должная работа по выявлению и коррекции модифицируемых факторов риска. В связи с недообследованностью пациентов реальный риск пациентов занижается и, как следствие, цель лечения АГ и дислипидемии остается недостигнутой. Вместе с тем, как показывают результаты специальных исследований, у пациентов с АГ часто можно выявить поражение органов-мишеней. По данным исследования С.А. Бойцова и соавт. [8], даже у пациентов низкого и среднего риска (по шкале SCORE) при ультразвуковом исследовании сонных артерий в 59% случаев выявляется субклинический атеросклероз. В другом российском исследовании [9] у большинства пациентов с сочетанием АГ, ожирения и нарушением липидного обмена без клинических проявлений атеросклероза выявляется один из трех поражений органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка, микроальбуминурия, субклинический атеросклероз сонных артерий. Полнота сбора информации при АГ, включающая ФР, поражения органов-мишеней, является важнейшим элементом определения группы риска при АГ и выработки правильной тактики лечения.

В Европейских рекомендациях по диагностике и лечению АГ для улучшения качества диагностики и лечения важное значение придается повышению образовательного уровня врачей. Ярким примером эффективности образовательных проектов для врачей является канадский опыт. В начале 90-х годов XX века количество эффективно лечащихся от АГ больных составляло всего 13%. Однако в результате внедрения в 2000 г. Канадской образовательной программы по АГ, в основе которой лежит постоянное обучение врачей, медицинских сестер, провизоров и пациентов, контроль уровня АД составлял уже 66%. Как результат — значительное снижение смертности от инсульта, сердечной недостаточности и инфаркта миокарда [10].

В 2011 г. при поддержке правительства Ярославской области во всех поликлиниках региона были запущены пилотные проекты с использованием канадской методики. Согласно промежуточным результатам, эффективность лечения пациентов с гипертонией терапевтами и кардиологами повысилась на 37% [11]. Имеющиеся данные позволяют считать, что одной из основных причин низкого качества медицинской помощи в России является невысокая осведомленность врачей о современных методиках профилактики и лечения ССЗ, которая в силу различных причин не доходит до врачей-практиков и, прежде всего, врачей первичного звена (а ведь именно на этом этапе происходит первый контакт человека с системой здравоохранения, а 80% людей и заканчивают свое лечение в амбулаторных учреждениях).

С учетом вышеизложенного усилиями специалистов Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины (которые были непосредственными разработчиками отечественных рекомендаций по артериальной гипертонии и дислипидемии — ДЛП), а также ведущих профессоров Курского государственного медицинского университета в 2013 г. в Курске был реализован образовательный проект, направленный на повышение информированности врачей поликлиник в вопросах профилактики, диагностики и лечения АГ и ДЛП. Основной целью программы являлось повышение качества диагностики и лечения АГ и ДЛП у больных, находящихся на учете в первичном звене. Суть проекта заключалась в изучении возможности повышения знания уровня врачей (кардиологи и терапевты) первичного звена здравоохранения до уровня современных рекомендаций по АГ и ДЛП.

Подробно дизайн проекта был описан в предыдущей публикации, в которой были представлены данные эффективности образовательной программы в течение 1 года [12]. В настоящей работе представлены данные эффективности образовательной программы спустя 1 и 3 года. Напомним лишь основные моменты дизайна проекта. Проект охватывал всех участковых терапевтов и кардиологов поликлиник Курска (144 врача). С этой целью было проведено анкетирование врачей по актуальным вопросам диагностики, профилактики и лечения АГ и ДЛП (анкета для врачей представлена в табл. 1). Кроме того, было непосредственно оценено качество ведения пациентов врачами. С этой целью в каждой поликлинике были сделаны выписки из случайно отобранных по специальным таблицам амбулаторных карт пациентов с АГ, состоящих на диспансерном учете (информация для выписки из амбулаторных карт представлена в табл. 2).

Выписки из амбулаторных карт, так же как и анкеты для врачей, включавшие ключевую информацию о диагностике, профилактике, лечении АГ и ДЛП, анализировались с оценкой динамики параметров до начала проекта и спустя 1 и 3 года. В качестве критериев эффективности проекта были выбраны следующие показатели:

— достижение целевых уровней АД и липидов крови (по данным выписки из амбулаторных карт);

— благоприятная динамика действий врачей по диагностике и коррекции АГ и нарушений липидного обмена — улучшение сбора информации о ФР, прежде всего модифицируемых, назначение исследований по выявлению поражений органов-мишеней, повышение назначаемости комбинированной терапии и статинов (по данным анкет для врачей и выписки из амбулаторных карт).

Основные результаты проекта представлены в табл. 1 и 2.

Согласно данным первоначального опроса, подавляющее большинство врачей Курска опрашивают своих пациентов по поводу основных ФР, дают рекомендации по здоровому образу жизни и знают целевой уровень АД и общего Х.С. Более 95% врачей ответили, что производят оценку риска пациентов с АГ, используя при этом таблицы SCORE. Однако данные анализа амбулаторных карт показали, что в них вообще отсутствует отметка о курении, ни один врач не измеряет окружность талии (хотя, по данным опроса, около 60% производят данное измерение), указание на группу риска пациента содержится лишь в 3% карт. Целевой уровень АД и общего ХС достигался лишь в 31,47 и 9,3% случаев соответственно. Следует отметить, что примерно в 60% карт имеются данные об уровне общего ХС (учитывались данные за прошедший год), в то же время данные о назначении статинов содержатся лишь в 24,5% карт. При этом во всех картах отсутствовали отметки о том целевом значении ХС и АД, которое должно быть достигнуто у конкретного больного с учетом имеющихся степени риска и сопутствующих заболеваний. Данные об определении уровня ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и триглицеридов содержат 13,17 и 26,6% карт соответственно. Гораздо лучше обстоит ситуация с рекомендациями по здоровому образу жизни: около 80% карт содержат эту информацию. Анализ анкет для врачей после проведения образовательного проекта продемонстрировал позитивные изменения их ответов. Почти на 20% возросло число врачей, измеряющих окружность талии пациента (р<0,001). Увеличилось количество врачей, назначающих в качестве обязательных исследований не только определение уровня общего ХС, но и уровня ХС ЛПВП, триглицеридов, а также число врачей, предпочитающих назначение фиксированных комбинаций произвольным и отдающих предпочтение средним дозам статинов по сравнению с низкими. В ряде случаев это увеличение не являлось статистически достоверным, но все же нельзя не отметить наличие положительных тенденций. Результаты, полученные при анализе выписок из амбулаторных карт спустя 1 и 3 года от начала проекта, представлены в табл. 2. В картах появились отметки о курении (около 30%), окружности талии (60%), 92% карт содержали информацию о группе риска пациента, почти в 90% карт имелись данные об уровне общего ХС, в 2 раза чаще в течение года определялся уровень ХС ЛПВП и триглицеридов и в более чем 97% амбулаторных карт присутствовали отметки о даче рекомендации по здоровому образу жизни. Подавляющее большинство врачей отдали предпочтение комбинированной терапии. Увеличилась частота назначений в составе комбинированной терапии ингибиторов АПФ, диуретиков, β-адре-ноблокаторов.

Существенно возросла частота назначения статинов (61,43%; р<0,001). Столь значительная положительная динамика действий врачей в отношении диагностики и лечения АГ и нарушений липидного обмена не могла не отра-зиться на достижении целевого уровня АД и показателей липидов крови. Достижение целевого уровня АД зафиксировано в 51,07% карт по сравнению с 31,47% до проекта (р<0,001); достижение целевого уровня общего ХС — в 43,91% карт по сравнению с 9,29% до проекта (р<0,001).

Результаты анализа более долгосрочных эффектов образовательного проекта (через 3 года) показали следующее. Несмотря на то что, согласно данным опроса, подавляющее число врачей опрашивают пациентов по поводу курения, отметки об этом практически исчезли из амбулаторных карт, как и до начала проекта. Практически отсутствовали данные об окружности талии (6,3%), хотя после образовательных мероприятий эта цифра составляла 57,1%. Вместе с тем, несмотря на некоторое снижение количества врачей, измеряющих окружность талии (по данным опроса), около 70% врачей ответили, что производят данное измерение. Существенная отрицательная динамика отмечается в отношении наличия в амбулаторных картах данных об уровнях ХС ЛПВП и триглицеридов (19,8 и 30,2% соответственно): достоверное снижение по сравнению с данными, полученными спустя 1 год после проекта. Подобные изменения объясняются тем, что в соответствии со стандартами ОМС, в поликлиниках не производится определение уровней ХС по фракциям и триглицеридов. В то же время число врачей, назначающих эти исследования, осталось на высоком уровне — 77,6%. Данные об уровнях общего ХС содержатся почти в 77% карт, что несколько ниже (86%), чем спустя 1 год от начала проекта. Отмечается некоторое снижение частоты назначения статинов, а также возврат к предпочтительному назначению низких доз статинов по сравнению со средними, что к моменту анализа данных достоверно не повлияло на достижение целевых уровней общего ХС — данный показатель был значительно выше, чем до начала проекта (38,4% по сравнению с 9,3%; р<0,001). Положительные эффекты образовательной программы сохраняются и в отношении рекомендаций по здоровому образу жизни (94,3% карт содержат эту информацию) и в отношении оценки риска пациента. Указание на степень риска ССЗ содержат почти 95% карт (по сравнению с 2,9% до проекта). Следует подчеркнуть, что более половины врачей (55,2%) отказались от шкалы SCORE и стали использовать для оценки риска таблицы стратификации риска, основанные на Фремингемской модели, учитывающие не только такие параметры, как пол, возраст, курение, уровень ХС и АД, но и другие ФР, поражение органов-мишеней, что, безусловно, позволяет более правильно определить риск и соответственно выбрать адекватную тактику лечения пациента. Что касается антигипертензивной терапии, то, по данным амбулаторных карт, подавляющее большинство врачей по-прежнему отдают предпочтение комбинированной терапии (85,2%), количество врачей, предпочитающих назначение фиксированных комбинаций, а также частота назначений в составе комбинированной терапии ингибиторов АПФ, диуретиков и β-адреноблокаторов остаются на уровне, достигнутом спустя 1 год начала проекта. Однако, согласно данным опроса, существенно увеличилось количество врачей, выбирающих в качестве начальной терапии АГ монотерапию (26,4%), что превышает (хотя и недостоверно) данные первоначального опроса (17,4%), не говоря уже о результатах, достигнутых через 1 год (6,7%), что, возможно, является одной из причин уменьшения такого показателя, как достижение целевого уровня АД — 39,6%, что незначительно больше первоначальной цифры по сравнению с показателем спустя 1 год (31,5 и 57,1% соответственно).

Другой причиной ухудшения контроля АД, возможно, явилась недооценка реального риска в связи с недообследованностью пациентов на предмет выявления поражений органов-мишеней. Частота назначения врачами поликлиник таких исследований, как УЗИ сердца, дуплексное сканирование сонных артерий и определение микроальбуминурии (МАУ), оказалась крайне низкой, хотя, по данным опроса, большинство врачей назначают эти исследования. Исходный анализ амбулаторных карт показал, что данные УЗИ сердца имелись в 17% карт, а назначения анализа на МАУ и дуплексное сканирование сонных артерий составили менее 1,5%. Образовательный проект повлиял на частоту выполнения УЗИ сердца (увеличение до 40,36% спустя 1 год, хотя указанное значение является недостаточным; р<0,001). Кроме того, повторный анализ частоты выполнения УЗИ сердца через 3 года от начала образовательных мероприятий продемонстрировал снижение частоты выполнения данного исследования до 24,8%. Обращает на себя внимание существенное увеличение назначений по выявлению МАУ спустя 3 года (32,7%), что достоверно выше показателей до проекта (р<0,001) и спустя 1 год (р<0,001). Это вызвано, с одной стороны, влиянием образовательного проекта на врачей, а с другой — улучшением снабжения поликлиник тест-полосками. Число дуплексных сканирований сонных артерий фактически не изменилось и сохранялось на низком уровне. При этом важность и необходимость оценки этого параметра отметили при анкетировании большинство врачей в начале проекта. Данные опроса врачей показали, что основной причиной редкого назначения этого исследования является внутреннее распоряжение в поликлиниках о том, что назначение дуплексного сканирования сонных артерий должен осуществлять только врач-невропатолог.

Таким образом, в целом проект был успешно реализован, продемонстрировал свою высокую эффективность (в том числе и в долгосрочной перспективе), привлекательность (проходил без отрыва от «производства» на территории лечебных учреждений), индивидуальную ориентированность, финансовую малозатратность, а его участники (участковые врачи) — наличие высокой мотивации на получение новых знаний и профессиональный рост. Вместе с тем, учитывая некоторое снижение ряда важнейших показателей качества диагностики и лечения АГ и ДЛП в долгосрочной перспективе, необходимо постоянно повышать образовательный уровень врачей. С учетом многолетнего опыта зарубежных коллег в современных Европейских рекомендациях по диагностике и лечению АГ особо подчеркивается необходимость постоянного повышения образовательного уровня врачей. Немногочисленные пока результаты отечественных образовательных проектов свидетельствуют об их высокой эффективности в отношении улучшения качества диагностики и лечения АГ и ДЛП (как основных ФР смерти от ССЗ), что позволяет надеяться на улучшение ситуации в России при условии широкомасштабного внедрения подобных образовательных программ по всей стране.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, написание текста, редактирование — Д.Н.

Концепция и дизайн исследования, сбор материала, редактирование — В.М.

Написание статьи, статистическая обработка — Т.К.

Концепция и дизайн исследования — Н.А.

Концепция и дизайн исследования, статистическая обработка — В.В.

Сбор материала, редактирование статьи — М.Ч., Т.Н.

Редактирование статьи, сбор источников литературы — В.С., А.С.