Введение
В 2016 г. опубликованы «Методические рекомендации по организации медицинской помощи больным с наследственными атерогенными нарушениями липидного обмена в субъектах Российской Федерации», в которых определены этапы оказания медицинской помощи пациентам с наследуемыми дислипидемиями: скрининг, диагностика, лечение и динамическое наблюдение. Важнейшим компонентом оказания помощи пациентам с нарушениями липидного обмена является дальнейшее наблюдение после установления диагноза и подбора терапии. С целью сохранения приверженности пациентов к терапии, удержания достигнутых целевых значений липидограммы, а также повышения эффективности мер первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний врачи-кардиологи, специализирующиеся на диагностике, лечении и профилактике нарушений липидного обмена (далее — врач-кардиолог-липидолог) должны ориентироваться в возможностях и объеме диспансерного наблюдения в условиях медицинской организации по месту прикрепления пациента.
Цель исследования — определить долю пациентов липидного центра, подлежащих диспансерному наблюдению, структурировать направления для передачи на диспансерное наблюдение и составить его алгоритм, предложить мероприятия по повышению качества диспансерного динамического наблюдения.
Материал и методы
Изучены основные клинические характеристики 1 233 пациентов липидного центра Республики Татарстан (777 женщин (63,02%) и 456 мужчин (36,98%) 18—84 лет). Обследование пациентов включало осмотр врача-кардиолога-липидолога, лабораторные и инструментальные исследования. Коррекцию дислипидемии проводили согласно действующим клиническим рекомендациям [1, 2].
Проанализирована база нормативно-правовых документов, регламентирующих диспансерно-динамическое наблюдение за пациентами с нарушениями липидного обмена.
Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом Казанского государственного медицинского университета; все пациенты до включения в программу подписали информированное добровольное согласие на участие.
Для статистической обработки данных исследования использовали методы описательной статистики.
Результаты и обсуждение
В соответствии с моделью оказания помощи пациентам с наследуемыми нарушениями липидного обмена в 2018 г. в Республике Татарстан инициирована программа «Раннее выявление семейной гиперхолестеринемии у лиц трудоспособного возраста и членов их семей с целью снижения смертности от болезней системы кровообращения» созданы два взаимодействующих центра липидологии — для взрослых (на базе ГАУЗ «ГКБ №7» Казань) и для детей (на базе ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ»).
В скрининге пациентов участвуют поликлиники и стационары Республики Татарстан. Диагностика, подбор терапии и лечение реализуются непосредственно в липидных центрах Республики Татарстан. Прием врача-кардиолога-липидолога, а также лабораторная и инструментальная диагностика осуществляются в рамках реализации Программы государственных гарантий ОМС.
Частота выявления основных клинических характеристик, определяющих риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у пациентов липидного центра, представлена в табл. 1.
Таблица 1. Основные критерии, определяющие риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с нарушениями липидного обмена
| Сердечно-сосудистые осложнения | Количество пациентов, n | % |
| ИБС, в том числе: | 169 | 13,7 |
| ПИКС | 102 | 8,27 |
| стентирование | 69 | 5,59 |
| КШ | 43 | 3,49 |
| ОНМК по атеротромботическому типу | 28 | 2,27 |
| АС БЦА 25—49% | 853 | 69,18 |
| АС БЦА ≥50% | 11 | 0,89 |
| СД, в том числе: | 94 | 7,62 |
| без ФР | 1 | 0,08 |
| с ФР | 44 | 3,57 |
| с ССЗ или ПОМ | 17 | 1,38 |
| с СГХ | 6 | 0,49 |
| С ИБС (ПИКС, КШ, стент) | 14 | 1,14 |
| С ОНМК | 3 | 0,24 |
| СГХ, в том числе: | 127 | 10,3 |
| без ФР | 9 | 0,73 |
| с ФР или ССЗ | 81 | 6,57 |
| с СД | 6 | 0,49 |
| с ОИМ, КШ, стент или ОНМК | 37 | 3 |
| ХБП с СКФ 30—59 мл/мин/1,73 м2 | 5 | 0,41 |
| ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 | 1 | 0,08 |
| ОХ >8 ммоль/л | 377 | 30,58 |
| ХС ЛПНП >4,9 ммоль/л | 563 | 45,66 |
| SCORE <1% | 15 | 1,22 |
| SCORE 1—5% | 5 | 0,41 |
| SCORE ≥5% и <10% | 4 | 0,32 |
| SCORE ≥10% | 3 | 0,24 |
Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца; ПИКС — постинфарктный кардиосклероз; КШ — коронарное шунтирование; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; АС БЦА — атеросклероз брахиоцефальных артерий; СД — сахарный диабет; ФР — факторы риска; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; ПОМ — поражение органов-мишеней; СГХ — семейная гиперхолестеринемия; ОИМ — острый инфаркт миокарда; ХБП — хроническая болезнь почек; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; ОХ — общий холестерин; ХС ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности.
При распределении пациентов по группам риска ССО [2] выяснилось, что пациентов экстремально высокого риска было 52 (4,22%) человека, очень высокого — 293 (23,76%), высокого — 847 (68,69%), умеренного риска — 26 (2,11%), низкого риска — 15 (1,22%). Таким образом, пациентов высокого и очень высокого риска было 1192 (96,67%) человека.
Все пациенты центра липидологии участвовали в занятиях школы, ориентированной на обучение пациентов и членов их семей принципам эффективной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Структурированная программа школы из 10 занятий разработана авторами настоящей публикации. Материалы указанной программы регулярно транслируются в средствах массовой информации Республики Татарстан.
Всем пациентам подобрана липидснижающая терапия. Достижение целевых значений уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) у комплаентных пациентов на фоне комбинированной пероральной терапии составило 89,7%, на фоне трехкомпонентной терапии с включением ингибиторов PCSK9 — 100%.
В числе основных причин недостижения целевых значений ХС ЛПНП — рефрактерная дислипидемия, нежелание или опасения пациента увеличения дозы препаратов, недоступность ингибиторов PCSK9, ограниченные возможности пациентов в регулярных контактах с врачом-кардиологом — специалистом в области липидологии. Одним из весьма перспективных методов решения мы видим применение телекоммуникационных технологий в виде телемедицинских консультаций и удаленного мониторинга основных метаболических показателей. Для этого разработано интерактивное мобильное приложение «Связь — здоровье онлайн». Это удобный бесконтактный способ коррекции терапии, назначенной при очной встрече, что особенно актуально как минимум в трех ситуациях: удаленное проживание пациента; постоянная занятость пациента, эпидемиологическое неблагополучие. Проведена апробация мобильного приложения в тестовом режиме, результаты которой будут опубликованы позже. Мобильное приложение также используется в качестве платформы для проведения образовательных мероприятий для пациентов (приглашение на очные школы, проведение онлайн-школ, опросники и размещение информационного материала — рандомного или по запросу пациента).
Важнейшим компонентом оказания помощи пациентам с нарушениями липидного обмена является дальнейшее наблюдение. Диспансерно-динамическое наблюдение за пациентами с дислипидемией осуществляет медицинская организация, оказывающая первичную врачебную или первичную специализированную медико-санитарную помощь. В связи с тем, что рекомендации по диспансерному наблюдению пациентов с нарушениями липидного обмена содержатся в различных документах, мы сочли необходимым дополнить критерии риска развития ССО [3] и представить их в виде сводной таблицы (табл. 2). Для более четкого ориентирования в объеме диагностических процедур авторы объединили все рекомендации в алгоритм (табл. 3).
Таблица 2. Профили специалистов, осуществляющих наблюдение за пациентами различных категорий сердечно-сосудистого риска [2—7]
| Риск/Целевой уровень ХС ЛПНП, ммоль/л | Определение | Специалист, ведущий наблюдение |
| Экстремальный/≤1,4 Оптимально ≤1,0 | Сочетание клинически значимого сердечно-сосудистого заболевания, вызванного атеросклерозом, с СД 2-го типа и/или СГХС, или 2 сердечно-сосудистых осложнения в течение двух лет у пациента с АССЗ, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию и/или достигнутый уровень ХС ЛПНП ≤1,4 ммоль/л | Врач-кардиолог |
| Очень высокий/≤1,4 и снижение ≥50% от исходного уровня | Документированное ССЗ, клинически или по результатам обследования (перенесенный ОКС, стабильная стенокардия, ЧКВ, КШ или другие операции на артериях, инсульт/ТИА, поражения периферических артерий) | Врач-кардиолог 12 мес после ОКС, ЧКВ, КШ (после инсульта — врач-невролог), через 12 мес — только при +СД и ХБП 4 и ХБП 5. В остальных случаях — врач-терапевт |
| ССЗ по данным обследований — клинически значимая АСБ по данным КАГ/КТ (стеноз ≥50% в двух коронарных артериях) или дуплексное сканирование сонных артерий (стеноз(-ы) >50%) | Врач-терапевт. В случае +ИБС и/или ЗПА — врач-кардиолог | |
| СД + ПОМ, +≥3 ФР, а также раннее начало СД 1-го типа с длительностью >20 лет | Врач-терапевт. В случае +ГБ, ИБС, ХСН — врач-кардиолог | |
| Выраженная ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 | Врач-терапевт. В случае +ГБ, ИБС, ХСН — врач-кардиолог | |
| Оценка риска по шкале SCORE ≥10% | Врач-терапевт | |
| СГХС+ССЗ или ФР | Врач-кардиолог | |
| Высокий/ ≤1,8 и снижение ≥50% от исходного уровня | Клинически значимо выраженный ФР — ХС >8 ммоль/л и/или ХС ЛНП >4,9 ммоль/л | Врач-кардиолог |
| АД ≥180/110 мм рт. ст. | Врач-терапевт. При резистентной ГБ или ГБ+ИБС, ХСН, СД, ХБП — врач-кардиолог | |
| СГХС без ФР | Врач-кардиолог | |
| СД без ПОМ, СД ≥10 лет или с ФР | Врач-терапевт. В случае +ГБ, ИБС, ХСН — врач-кардиолог | |
| Умеренная ХБП с СКФ 30—59 мл/мин/1,73 м2 | Врач-терапевт. В случае +ГБ, ИБС, ХСН — врач-кардиолог | |
| Оценка риска по шкале SCORE ≥5% и <10% | Врач-терапевт | |
| Гемодинамически незначимый атеросклероз некоронарных артерий (стеноз(-ы) 25—49%) | Врач-терапевт. 40—49%. В случае +ИБС и/или ЗПА — врач-кардиолог | |
| Умеренный/ ≤2,6 | Молодые пациенты (СД 1-го типа, моложе 35, СД 2-го типа, моложе 50 лет) с длительностью СД <10 лет без ПОМ и ФР. Оценка риска по шкале SCORE ≥1% и <5% | Врач-терапевт |
| Низкий/≤3,0 | Оценка риска по шкале SCORE <1% | Врач-терапевт |
Примечание. При непереносимости липидснижающей терапии или недостаточной ее эффективности показано наблюдение кардиолога с контролем тех же показателей не реже 2 раз в год. ИБС — ишемическая болезнь сердца; ГБ — гипертоническая болезнь; КШ — коронарное шунтирование; АСБ — атеросклеротическая бляшка; СД — сахарный диабет; ПОМ — поражение органов-мишеней; ФР — факторы риска; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; СГХС — семейная гиперхолестеринемия; ХБП — хроническая болезнь почек; ХС —холестерин; ХС ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности; ТИА — транзиторная ишемическая атака; ЗПА — заболевания периферических артерий; КАГ/КТ — коронарная ангиография/компьютерная томография; АССЗ — атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; ОКС — острый коронарный синдром; СКФ — скорость клубочковой фильтрации.
Таблица 3. Алгоритм диспансерного или динамического наблюдения пациентов с нарушениями липидного обмена [2—4, 8—10]
| Метод обследования | Риск | |||
| очень высокий и экстремальный1 | высокий1 | умеренный2 | низкий3 | |
| Электрокардиограмма | Не реже 1 раза в год | |||
| Общий анализ крови | Не реже 1 раза в год | |||
| Биохимический анализ крови (глюкоза, общий холестерин) | Не реже 1 раза в год4, 5 + креатинин, мочевина, мочевая кислота, калий, натрий, кальций, общий белок, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ТГ, АлАТ, АсАТ, билирубин | Не реже 1 раза в год4, 5 + ЛПНП, ТГ | Не реже 1 раза в год4, 5 | Не реже 1 раза в год |
| SCORE | — | — | — | Не реже 1 раза в год |
| СКФ | Не реже 1 раза в год | Не реже 1 раза в год | Не реже 1 раза в год | — |
| Дуплексное сканирование брахицефальных артерий | Не реже 1 раза в год | Не реже 1 раза в год | — | — |
| Для пациентов с СД: HbA1c | 1 раз в 3 мес | 1 раз в 3 мес | 1 раз в 3 мес | — |
| Для пациентов с СД: общий анализ мочи, биохимический анализ утренней порции мочи (альбумин, креатинин, соотношение альбумин/креатинин) | Не реже 1 раза в год | Не реже 1 раза в год | Не реже 1 раза в год | — |
| Для пациентов с СД: комплексное обследование стоп | Не реже 1 раза в год | Не реже 1 раза в год | Не реже 1 раза в год | — |
| Показания к консультации врача-кардиолога | Перенесшие ОКС, ЧКВ, КШ, для пациентов со стабильной стенокардией — не реже 2 раз в год | — | — | — |
| Показания к консультации врача-невролога | Перенесшие инсульт/ТИА: консультация невролога в первый год — 1 раз в 3 месяца, затем не реже 1 раза в 6 месяцев | — | — | — |
| Показания к консультации врача-сердечно-сосудистого хирурга | Пациенты с клинически значимым поражением периферических артерий (стеноз внутренней сонной артерии от 40 до 70%): 2 раза в год | — | — | — |
| Показания к консультации врача по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения | Стеноз внутренней сонной артерии 70% и более — 2 раза в год | — | — | — |
| Показания к консультации врача-офтальмолога | СД: не реже 1 раза в год с проведением биомикроскопии глазного дна под мидриазом | — | ||
| Показания к консультации врача-эндокринолога | СД: не реже 1 раза в год | — | ||
Примечание. 1 — пациенты очень высокого и высокого риска развития ССО подлежат диспансерному наблюдению; 2 — пациенты умеренного риска ССО с СД подлежат диспансерному наблюдению, без СД — динамическому наблюдению у терапевта; 3 — пациенты низкого риска подлежат динамическому наблюдению; 4 — после достижения целевых значений контроль уровня ХС-ЛПНП не реже 2 раз в год; 5 — при СД, нарушениях обмена липопротеинов и других липидемиях необходим контроль уровня триглицеридов не реже 2 раз в год. ХС ЛПВП — холестерин липопротеинов высокой плотности; ХС ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности; ТГ — триглицериды; АлАТ — аланинаминотрансфераза; АсАТ — аспартатаминотрансфераза; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; СД — сахарный диабет; ОКС — острый коронарный синдром; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; КШ — коронарное шунтирование.
По нашему опыту, применение структурированных данных (см. табл. 2, 3) помогает адресно маршрутизировать пациента с целью сохранения преемственности в его лечении, контроля эффективности терапии и снижения темпов прогрессирования атеросклероза.
С целью преодоления врачебной инертности, повышения уровня знаний и компетенций силами сотрудников специализированного липидного кабинета регулярно проводятся как очные, так и заочные тематические обучающие мероприятия, а также школа спикеров — ориентированная на врачей, тиражирующих школу пациентов в своих медицинских организациях.
Заключение
Создание липидных кабинетов повышает доступность высококвалифицированной специализированной помощи пациентам с нарушениями липидного обмена. В задачи работы центра входит выявление, лечение и наблюдение за пациентами со сложными нарушениями липидного обмена, обучение врачей и пациентов принципам эффективной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. В связи с тем, что подавляющее большинство посетителей амбулаторного приема врача-кардиолога — специалиста в области липидологии — это пациенты очень высокого риска ССО, для осуществления качественного, эффективного диспансерно-динамического наблюдения за ними рекомендуем использование предложенного авторами алгоритма, внедрение в практику телекоммуникационных технологий, проведение очных и заочных школ пациентов, а также обучение врачей-кардиологов, врачей-терапевтов, врачей общей практики (семейных врачей) с разбором наиболее сложных клинических ситуаций.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — З.Ф. Ким, А.С. Галявич, Д.И. Садыкова, Л.М. Нуриева, Е.С. Ким, А.Р. Ахмадуллин; сбор и обработка материала и статистический анализ данных — З.Ф. Ким, А.С. Галявич, Д.И. Садыкова, Л.М. Нуриева, Е.С. Ким, А.Р. Ахмадуллин; написание текста и редактирование — З.Ф. Ким, А.С. Галявич, Д.И. Садыкова, Л.М. Нуриева, Е.С. Ким, А.Р. Ахмадуллин.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.