В настоящее время проблеме качества медицинской помощи уделяется огромное внимание во всем мире. Это отражается в большом количестве исследований, посвященных вопросам поиска факторов, оказывающих влияние на качество медицинской помощи. Общеизвестным является тот факт, что оно зависит от эффективности работы медицинского персонала, при этом стоит отметить, что во многом эта эффективность определяется психоэмоциональной устойчивостью врачей и медицинских сестер. Доказано, что у представителей «помогающих профессий», к которым относятся и медицинские работники, при перегрузке и физиологическом и психическом истощении стрессорные факторы обусловливают синдром профессионального выгорания (ПВ) [1]. У врачей и медсестер это проявляется раздражением при общении с пациентами, демонстрацией собственной значимости, снижением самооценки, переживаниями по поводу своей профессиональной и личной несостоятельности, вследствие чего снижается уровень качества оказываемой медицинской помощи [1].

В ряде зарубежных и отечественных исследований доказаны подверженность медицинских работников ПВ, а также тот факт, что его высокий уровень коррелирует с частыми медицинскими ошибками, снижением качества медицинской помощи, повышением оттока кадров из отрасли, а также высокими ассоциированными экономическими потерями [2—4]. Однако проведенные в Российской Федерации исследования не позволяют в должной мере оценить эту проблему, потому что практически ни в одном из них не использовался стандартизованный опросник, или выборка данных исследований не была в должной степени репрезентативной, при этом детальное изучение ПВ с учетом региональных особенностей, поиск факторов, которые приводят к его развитию — это необходимые условия его профилактики, о чем свидетельствует опыт других стран [5—8].

Цель исследования — изучение модели ПВ в масштабах региона в рамках крупного исследования, что позволяет положить начало разработке актуальных мер по нивелированию данной проблемы на территории Российской Федерации.

Для измерения уровня ПВ среди медицинских работников Томской области было спланировано одномоментное сравнительное исследование (http://www.ssmu.ru/ru/nauka/projekts/med_work), в котором было задействовано 76 медицинских организаций всех форм собственности, различных по ведомственной принадлежности: 20 организаций расположены в районных центрах Томской области (отнесены к сельским), 55 — в Томске и одно учреждение — в ЗАТО Северск (отнесены к городским).

Для оценки ПВ был использован опросник MBI (Maslach Burnout Inventory), который имеет три шкалы: «эмоциональное истощение» (9 утверждений), «деперсонализация» (5) и «редукция личных достижений» (8). Ответы респондента оцениваются по шкале от 0 до 6 баллов, где 0 — утверждение встречается «никогда», а 6 баллов — «каждый день», при этом чем больше сумма баллов по каждой шкале в отдельности, тем больше у респондента выражены различные аспекты ПВ, а о его степени можно судить по сумме баллов всех шкал [9, 10]. Дополнительно к опроснику MBI в рамках анкеты оценивались характеристики, позволяющие оценить квалификацию врачей и медицинских сестер, интенсивность труда и окружение их профессиональной деятельности.

Анкета была представлена в электронном виде и размещена на сайте http://www.golosaonline.ru/medto. Участие в опросе для всех медицинских работников было анонимным и добровольным. Заполненная анкета считалась подписанным информированным согласием респондента на участие в исследовании и разрешением на обработку предоставленных данных, о чем свидетельствовала запись в начальной части опросника.

Для статистической обработки результатов исследования использовался пакет программ Statistica for Windows version 10.0. Качественные данные представлены в виде абсолютных или относительных (%) частот, количественные в виде Х±х, где Х — среднее арифметическое, х — стандартное отклонение. Нулевая гипотеза (об отсутствии различия значений между группами) отвергалась при p<0,05. Для оценки различия средних в попарно несвязанных выборках использовался U-критерий Манна—Уитни.

В исследовании приняли участие 4155 медицинских работников, из них 1669 врачей и 2486 респондентов из числа среднего медицинского персонала. Из всей совокупности респондентов работали в районных учреждениях здравоохранения Томской области ¼ медицинских работников (в городе — 3128 человек, или 75,3%; в селе — 1027, или 24,7%).

Врачи сельских медицинских организаций не отличались от городских коллег по возрасту и стажу, однако для последних установлена более высокая интенсивность работы: более высокий коэффициент совместительства (1,34± 0,56 против 1,26±0,55; р=0,006), большее количество процедур и пациентов (28,0±20,0 против 25,9±38,8; р<0,001), а также ночных дежурств (2,7±4,4 против 1,8±7,4; р=0,007 (табл. 1).

Медицинские работники из числа среднего медицинского персонала, работающие в селе, напротив, работали в меньшем количестве учреждений (1,1±0,3 против 1,2±0,6; р<0,001), выполняли меньшее количество процедур и принимали меньше пациентов (25,8±34,4 против 32,6±38,3; р=0,025) по сравнению с городскими коллегами. При этом они оказались старше (43,7±10,9 года против 40,5±1,0 год; р<0,001) и имели достоверно больший стаж (20,4±11,6 года против 17,6±11,0 лет; р<0,001) в сравнении с коллегами, работающими в городских учреждениях (см. табл. 1).

Распространенность ПВ среди всех медицинских работников оказалась достаточно высокой: менее чем у 0,5% (n=26; 0,33%) медицинских работников не было зафиксировано указанного синдрома. Каждый пятый респондент имел низкую или среднюю степень ПВ, каждый четвертый — высокую, а каждый третий — крайне высокую степень ПВ (табл. 2).

В сравнительном анализе результатов оценки ПВ продемонстрировано, что наряду с одинаковой степенью выраженности данного синдрома у городских и сельских медицинских работников последние имеют меньшее значение по субшкале «профессиональная успешность» (31,7±8,7 против 33,3±8,7; p<0,05), т. е. чувствуют себя менее успешными.

В сравнении с врачами из города их коллеги из сельских медицинских организаций показали более высокий уровень ПВ по всем трем субшкалам, а также по интегральному значению П.В. Для них характерна более высокая эмоциональная истощаемость (23,2±11,7 против 21,6±12,3; p=0,024), более выраженная деформация отношений с пациентами в аспекте циничности и негативизма («деперсонализация»14,2±4,7 против 13,3±5,1; p=0,001) и более низкая удовлетворенность своей профессией (32,0±8,4 против 33,3±8,8; p=0,001) (табл. 3).

Для городского среднего медицинского персонала был характерен более высокий уровень эмоционального истощения по сравнению с сельским (22,4±11,7 против 20,7±11,1; p=0,003) и деперсонализации (14,2±5,4 против 13,1±4,9; p<0,001), т. е. городские средние медицинские работники характеризуются сниженным эмоциональным фоном, равнодушием, усиленным негативизмом, циничностью установок и чувств по отношению к пациентам, однако чувствуют себя более успешными, чем их коллеги, работающие в селе. Кроме того, стоит отметить, что мужчины, работающие в сельских медицинских организациях в качестве среднего медицинского персонала, характеризовались бо́льшим равнодушием и цинизмом по сравнению с коллегами-женщинами (деперсонализация 16,8±5,0 против 12,9±4,8; p<0,001).

Результаты исследования распространенности и степени ПВ среди медицинских работников Томской области продемонстрировали, что только менее 0,5% медицинских работников не имеют признаков ПВ, при этом распределение степеней его развития показало доминирование распространенности крайне высокой степени ПВ для среднего медицинского персонала (37,07%) и для врачей (33,67%).

Данные анкетирования позволяют в определенной степени детализировать картину и обнаружить некоторые тенденции развития синдрома ПВ в Российской Федерации на примере Томской области.

Так, например, было выявлено более низкое значение субшкалы «профессиональная успешность» для медицинских работников сельских медицинских организаций по сравнению с их коллегами из города, что коррелирует с данными похожего исследования, проведенного S. Wu и соавт. [11] в Китае.

Однако при детальном рассмотрении всех оцениваемых показателей отдельно у врачей и среднего медицинского персонала в разрезах мужчины/женщины и город/село по определенным индикаторам сложилась диаметрально противоположная картина (см. рисунок).

Обратная ситуация оказалась характерна для среднего медицинского персонала: представители данной категории работников продемонстрировали более высокую интенсивность труда в городе, при этом сотрудники сельских организаций были менее подвержены ПВ по сравнению с коллегами из города, т. е. для них оказались менее характерны эмоциональное истощение и деперсонализация, однако также был зафиксирован и меньший уровень чувства профессиональной успешности. Отчасти это может объясняться достоверной разницей по возрасту, на что указывает ряд исследований, демонстрирующих обратную зависимость между возрастом и уровнем П.В. Однако стоит отметить, что для врачей таких различий выявлено не было [12].

В целом описанная картина ПВ в Томской области, отражая различия в структуре ПВ у врачей и среднего медицинского персонала, работающих в сельской местности и в городе, позволяет судить об актуальности профилактики данного синдрома среди медицинских работников. Кроме того, показаны различия в интенсивности труда указанных категорий медицинских работников.

В связи с различной структурой ПВ, интенсивности труда и других факторов подходы по совершенствованию кадровой политики в сфере здравоохранения, направленные на профилактику и нивелирование синдрома ПВ, в Российской Федерации должны в определенной мере отличаться от зарубежных методик, а также адаптироваться к каждому региону внутри страны с учетом конкретных факторов его развития и факторов, препятствующих повышению его уровня.

Стоит отметить, что прежде чем говорить о конкретных мерах по снижению уровня ПВ среди медицинских работников Российской Федерации необходимо провести более детальное исследование для установления корреляции между развитием синдрома ПВ и рядом специфичных социоэкономических, демографических и иных факторов.

Исследование выполнено за счет гранта Российского фонда фундаментальных исследований (проект № 18−413−703003/18).

Участие авторов:

Концепция и дизайн — О.К., И.Д., Е.К., К.Х., Д.Т.

Сбор и обработка материала — К.Х., Д.Т.

Статистическая обработка данных — Д.Т., Т.З., М.Б.

Написание текста — Д.Т., Т.З., М.Б., К.Х.

Редактирование — О.К., И.Д., Е.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

*Кобякова Ольга Сергеевна — д.м.н., проф. [Olga S. Kobyakova, MD, PhD, Professor], адрес: 634050, Россия, Томск, Московский тракт, д. 2 [address: 2 Moskovskiy tract, Tomsk, 634050 Russia]; https://orcid.org/0000-0003-0098-1403, eLibrary SPIN: 1373-0903, e-mail: rector@ssmu.ru

Деев Иван Анатольевич — д.м.н., проф. [Ivan A. Deev, MD, PhD, Professor], https://orcid.org/0000-0002-4449-4810, eLibrary SPIN: 2730-0004, e-mail: ivan_deyev@yandex.ru

Куликов Евгений Сергеевич — д.м.н., проф. [Evgeny S. Kulikov, MD, PhD, Professor], https://orcid.org/0000-0002-0088-9204, eLibrary SPIN: 9934-1476, e-mail: evgeny.s.kulikov@gmail.com

Хомяков Кирилл Викторович [Kirill V. Homyakov, MD], https://orcid.org/0000-0002-0706-0255, e-mail: homyakov_kirill@mail.ru

Тюфилин Денис Сергеевич [Denis S. Tyufilin, MD], https://orcid.org/0000-0002-9174-6419, eLibrary SPIN: 7995-1025 e-mail: dtufilin@gmail.com

Загромова Татьяна Александровна [Tatyana A. Zagromova, MD, PhD, Associated Professor], https://orcid.org/0000-0001-5641-5094; eLibrary SPIN: 9098-0730; e-mail: zagromova@gmail.com

Балаганская Марина Андреевна [Marina A. Balaganskaya, MD, PhD, Associated Professor], https://orcid.org/0000-0002-7072-4130, eLibrary SPIN: 2540-9387 e-mail: aestas@list.ru