В медицинской практике широко используют препараты, объединенные в группу нейропротекторов. Целевым воздействием на ключевые звенья процессов гибели нервных клеток сосудистой, травматической, токсической и другой этиологии из группы нейропротекторов обладают фосфатидилхолины (фосфатидилхолин, фосфатидилсерин) — естественные эндогенные нуклеозиды, участвующие в синтезе мембранных фосфолипидов в качестве промежуточного звена [1]. К группе нейропротекторов, используемых для коррекции когнитивных нарушений, относятся и средства растительного происхождения, такие как гинкго билоба (Ginkgo biloba) [2]. Препараты на основе гинкго, обладая полимодальностью эффектов, по своей эффективности не уступают синтетическим ноотропам [3]. Нейротропным действием также обладают витамины группы B и фолиевая кислота [4].

В ряде проведенных исследований по оценке влияния препаратов, содержащих холин (цитидин 5’-дифосфохолин), продемонстрирована их высокая эффективность в отношении когнитивных расстройств на фоне цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), как при острых (ишемический инсульт), так и при хронических (хроническая ишемия головного мозга) сосудистых нарушениях [5, 6].

В настоящее время состав, механизм действия и оказываемые эффекты (антиоксидантный, вазодилататорный, антиагрегантный, противовоспалительный) стандартизированного экстракта Ginkgo biloba хорошо изучены [7—9]. В ряде исследований доказана эффективность длительного приема гинкго билоба у пациентов с легкими когнитивными нарушениями на фоне ЦВЗ и у пожилых лиц с когнитивными нарушениями на фоне сахарного диабета [10—12].

Оценка эффективности при назначении витаминов группы В с целью предупреждения прогрессирования когнитивных нарушений, в том числе при болезни Альцгеймера (БА), подтверждена в некоторых исследованиях [13, 14]. В одном из них на основании 3-летнего периода наблюдения продемонстрировано влияние фолиевой кислоты на когнитивные функции у лиц пожилого возраста, а также у больных с БА [15, 16]. Посредством магнитно-резонансной томографии доказана эффективность комбинированного назначения фолиевой кислоты и витаминов группы B при атрофических изменениях в головном мозге у лиц пожилого возраста [17].

Целесообразность назначения комплекса витаминов группы B обусловлена их патогенетическим действием. Одним из комбинированных препаратов, включающим в себя гинкго билоба, фосфатидилхолин, а также все витамины группы В — В₁ (тиамина гидрохлорид), В₂ (рибофлавин), В₆ (пиридоксина гидрохлорид), В₈ (инозитол), В₉ (фолиевая кислота), В₁₂ (цианокобаламин), В₁₆ (диметилглицин гидрохлорид), является биологически активная добавка (БАД) Церебровин («Novator Pharma», Великобритания; номер свидетельства RU.77.99.88.003.Е.001894.04.17; дата регистрации и переоформления 19.04.17).

В каждой таблетке Церебровина содержится витамин В₁ (1,1 мг), В₂ (1,4 мг), В₆ (1,4 мг), инозитол (100 мг), В₁₂ (2,5 мкг), фолиевая кислота (200 мкг), диметилглицин гидрохлорид (100 мг), фосфатидилсерин 30%/фосфатидилхолин 20% (100 мг), экстракт гинкго билоба (100 мг). Согласно инструкции по применению, Церебровин назначается по 1 таблетке в день при легких когнитивных нарушениях (ЛКН), по 2 таблетки в день — при умеренных (УКН) курсом 1 мес [18].

Проведено наблюдательное исследование, целью которого было выявить возможное влияние Церебровина на степень угасания когнитивных функций и их сопряженность с развивающейся моторной неловкостью в руке в старшем возрасте. В настоящем исследовании приняли участие амбулаторные больные с недементными когнитивными расстройствами (КР) на фоне хронического цереброваскулярного заболевания (ХЦВЗ), которые обратились за консультацией к неврологу. Критерии включения в исследование: возраст от 55 до 75 лет, наличие диагноза хронической ишемии головного мозга (ХИГМ), наличие ЛКН и УКН. Критерии исключения из исследования: перенесенный инсульт в течение 1 года до включения в исследование, тяжелые формы ишемической болезни сердца (ИБС), а также терапия другими вазотропными и нейрометаболическими препаратами на протяжении последнего месяца.

В исследовании приняли участие 30 пациентов (5 мужчин, 25 женщин) в возрасте 55—75 лет (средний возраст 68,0±5,4 года) с диагнозом ХИГМ и с когнитивными нарушениями разной степени выраженности — с ЛКН (n=18) и с УКН (n=12). Основные жалобы, предъявляемые больными на приеме, — снижение памяти и внимания, снижение памяти на текущие события, сложность в подборе слов, нарушение сна, неустойчивость при ходьбе, пошатывание при ходьбе, головокружение.

В анамнезе имелись указания на гипертоническую болезнь (ГБ), ИБС, СД 2-го типа, гиперлипидемию/атеросклероз. Базовая терапия основного заболевания у больных включала в себя различные лекарственные средства: гипотензивные препараты, β-адреноблокаторы, гиполипидемические средства, антиагреганты.

Для объективной характеристики динамики состояния больных использовали общепринятые международные клинические тесты и шкалы:

1) Монреальская шкала оценки когнитивных функций или МоСА-тест (Montreal Cognitive Assessment) — оценивает различные когнитивные сферы, такие как внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентацию; максимально возможное количество баллов 30 (нормальным считается показатели 26 баллов и более).

2) Тест Мюнстерберга (на определение избирательности и концентрации внимания; распознавание в слитно написанном тексте 25 «спрятанных слов» на время); 14—20 баллов соответствует высокому уровню избирательности внимания, 7—13 баллов — среднему уровню избирательности внимания, 6—0 баллов — низкому уровню избирательности внимания.

3) Тест «следование по маршруту», заданному цифрами или цифрами и буквами (или TMT; Trail Making Test, или части A и B (оценка зрительного внимания) — определение лобной дисфункции (часть, А — соединение цифр от 1 до 25 последовательно; часть В — соединение последовательно цифр и букв по возрастающей).

4) Оригинальный тест оценки написания стандартного отрывка текста на время [19].

5) Оригинальный тест, оценивающий моторную ловкость кисти, рисование вертикальных штрихов с когнитивной нагрузкой и без нее за 10 с; выполнение простого/одиночного моторного задания (ОЗ) заключается в рисовании вертикальных штрихов с максимально возможной скоростью за 10 с, на выполнение того же моторного задания с когнитивной нагрузкой (рисование + вычитание), т. е. двойного задания (ДЗ), также отводится 10 с [20].

6) Оценка эффективности 4-недельной терапии по 5-балльной шкале как пациентом, так и врачом.

7) Оценка нежелательных явлений (НЯ), если таковые имелись, от проводимой терапии (в конце курса терапии).

Все пациенты, участвовавшие в исследовании, подписывали информированное согласие. БАД Церебровин назначали в дозе 10 мг 1 или 2 раза в день (в зависимости от степени выраженности когнитивных нарушений) в течение 1 мес с целью коррекции прогрессирования расстройств при ХИМ. Обследование больных проводили до назначения препарата и через 1 мес проведенной терапии.

Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью стандартного пакета SPSS v. 17. При статистическом анализе использовали методы описательной статистики. Для анализа связи между количественными признаками применяли корреляционный анализ Спирмена. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Анализ исходных показателей (табл. 1)

1) по результатам MoCA-теста средний балл по группе составил 25,9±1,9, что подтверждает наличие у участников наличие недементных когнитивных нарушений; при этом исходно между группами с разной степенью когнитивных нарушений (ЛНК и УНК) имелись статистически значимые различия (р=0,005);

2) показатели теста Мюнстерберга (6,8±5,3 балла) свидетельствуют о низком уровне избирательности внимания;

3) по результатам оригинального теста оценка скорописи можно заключить, что пациенты с УНК пишут достоверно (р=0,000) медленнее, чем пациенты с ЛНК;

4) по результатам оригинального теста при выполнении ОЗ получены статистически значимые различия между группами (р=0,016), что свидетельствует о более сохранной моторной ловкости у больных с ЛКН; выявлена тенденция к достоверности (р=0,079) по показателю ДЗ с когнитивной нагрузкой; при выполнении последнего тест выполнялся в среднем на 65% хуже, чем при ОЗ.

В табл. 2 приведены

1) результаты MoCA-теста (р=0,002) после курса терапии свидетельствуют об улучшении ряда показателей когнитивных функций;

2) результаты теста Мюнстерберга (р=0,011), а именно увеличение количества «найденных слов», свидетельствует о повышении избирательности и концентрации внимания.

Оценка эффективности терапии в разных группах (ЛКН и УКН) до и после 4-недельного курса терапии представлены в табл. 3 и

Сравнительная оценка результатов терапии в разных группах (ЛКН и УКН) до и после 4-недельного курса терапии представлена в табл. 5.

При проведении корреляционного анализа (коэффициент Спирмена) выявлена связь ряда исходных показателей между собой. Установлена средняя отрицательная/обратная связь при статистически значимых различиях (r= –0,502; р=0,005) между результатом теста «скорость письма» и результатом теста «рисование штрихов» (количеством вертикальных штрихов) при выполнении ОЗ; т. е. чем ниже скорость письма (замедленное написание отрывка текста), тем меньшее количество вертикальных штрихов за 10 с будет нарисовано. Косвенным образом это может свидетельствовать о снижении моторной ловкости. Установлена средняя положительная/прямая связь при статистически значимых различиях (r=0,435; р=0,016) между результатом теста «скорость письма» и временем выполнения задания в тесте ТМТ-В (последовательное соединение цифр и букв по возрастающей); т. е. чем выше скорость письма, тем лучше будет выполнено задание по оценке когнитивных функций, в частности зрительного внимания. Полученный результат может косвенным образом свидетельствовать о сопряженности когнитивных и моторных функций.

Среди НЯ в виде головной боли в первые дни терапии отмечены только у одной пациентки. В конце проводимого исследования по 5-балльной шкале была дана оценка эффективности терапии пациентом (4,7 балла) и врачом (4,8 балла).

Данное наблюдательное исследование является первым и на данный момент единственным в России по оценке эффективности Церебровина.

Установлено, что на фоне 4-недельной терапии Церебровином получены более выраженные изменения у больных с ЛКН, нежели с УКН. За время наблюдения серьезных НЯ не выявлено, при этом важно отметить, что средний возраст больных составлял 68 лет и имелись сопутствующие заболевания и терапия.

Таким образом, на фоне терапии БАДом Церебровин (1—2 таблетки в сутки в течение 1 мес) отмечено улучшение клинических проявлений и когнитивного статуса больных с ХИГМ, что еще раз подтверждает эффективность средства у пациентов с додементными когнитивными расстройствами различной степени выраженности. Кроме того, были получены данные, свидетельствующие об увеличении скорости выполнения моторного задания кистью наряду с улучшением когнитивных функций на фоне проводимой терапии.

Можно заключить, что БАД Церебровин может быть рекомендован как профилактическое средство при назначении его в комплексной терапии в амбулаторно-поликлинических условиях больным хроническими ЦВЗ, сопровождающимися преимущественно ЛКН.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, статистическая обработка, написание текста, редактирование — О.Ш.

Сбор и обработка материала — А.Л., Д.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

*Шавловская Ольга Александровна, д.м.н., вед.н.с. [Olga A. Shavlovskaya, MD, PhD, Professor]; адрес: 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, 8/2 [119991, Russia, Moscow, Trubetskaya St., 8/2]; https://orcid.org/0000-0003-3726-0730; eLibrary SPIN: 5300-4282; e-mail: shavlovskaya@1msmu.ru;

Локшина Анастасия Борисовна, к.м.н., асс. [Anastasiya B. Lokshina, MD, PhD, assistant professor]; https://orcid.org/0000-0001-9467-6244; eLibrary SPIN: 1329-9283;

Гришина Динара Александровна, к.м.н., асс. [Dinara A. Grishina, MD, PhD, assistant professor]; eLibrary SPIN: 3535-0620