Кадровые ресурсы являются основой строения системы здравоохранения, играют решающую роль в предоставлении медицинских услуг и укреплении здоровья населения. Фактического наличия медицинских кадров слишком мало для всеобщего охвата и оказания качественных медицинских услуг. Здравоохранение сможет работать эффективно при условиях, если медицинские работники будут оптимально распределены и доступны для населения, способны решать профессиональные задачи, мотивированны к труду, соответствовать социально-культурным ожиданиям граждан, а также пользоваться поддержкой со стороны руководства. Любое государство независимо от социально-экономического развития в той или иной степени сталкивается с трудностями, связанными с подготовкой, распределением, удержанием медицинских кадров и их качественной работой [1, 2].

В докладе ВОЗ «О состоянии здравоохранения в мире в 2006 г.» подчеркнуто, что дефицит врачей и средних медицинских работников в мире является результатом многолетних недостаточных инвестиций в образование, обучение, оплату и условия труда, управление медицинскими работниками. Для того, чтобы здравоохранение могло решать проблемы, связанные со здоровьем граждан, необходимо укреплять кадровые ресурсы, и этот императив не вызывает сомнения [3].

В России здравоохранение претерпевает серьезные изменения, испытывает трудности в развитии. Государственная сфера здравоохранения остается основной частью отрасли, где оказывается большая часть медицинских услуг. На протяжении многих лет проблемой в отрасли является недостаток медицинских кадров. Управление человеческими ресурсами в отрасли централизованно, не обеспечивает мотивацию работников [4].

Удовлетворенность работой — важный фактор производительности и качества работы. Труд медицинских работников характеризуется профессиональным риском (стресс, сменная работа, выгорание, влияние неблагоприятных факторов произведенной среды). Указанные детерминанты влияют на здоровье работников и профессиональное удовлетворение [5].

Во многих странах регулярно проводят исследования по изучению удовлетворенности средних медицинских работников (как в государственной, так и частной сферах здравоохранения) с целью выявления проблем и улучшения организации труда медицинских кадров [6—12]. В нашей стране таких работ незначительное количество, и они не носят комплексного характера [13—15]. Это определяет актуальность исследуемой темы.

Ранее нами освещены результаты исследований, посвященных изучению удовлетворенности условиями труда организаторами здравоохранения разных сфер здравоохранения, а также врачами государственных медицинских организаций на Дальнем Востоке России. Данная публикация является продолжением научно-организованного наблюдения, объектом изучения в котором стали медицинские работники среднего звена [16—17].

Цель исследования — сравнительный анализ субъективной оценки условий труда средними медицинскими работниками государственных, ведомственных и частных организаций здравоохранения на Дальнем Востоке России.

Основной гипотезой социологического исследования стало предположение, что уровень удовлетворенности средних медицинских работников трех секторов здравоохранения различен.

Материал и методы

Для социологического исследования объектом наблюдения определены специалисты со средним профессиональным медицинским образованием. Респонденты классифицированы в соответствии с основным местом работы. Участники опроса распределены в три исследуемые группы: 1-ю составили средние медицинские работники государственных организаций здравоохранения всех этапов оказания помощи; 2-ю — средние медицинские работники частных клиник; 3-ю — средние медицинские работники ведомственных организаций здравоохранения с государственным финансированием.

Обследование и регистрация единиц наблюдения осуществлялась с использованием выборочного метода наблюдения в период с 2017 по 2018 г. Организация извлечения единиц отбора из генеральной совокупности проводилась в порядке простой случайной и серийной выборок. В состав выборочной совокупности вошли респонденты субъектов Дальнего Востока России. Объем формируемой выборочной совокупности составил 2510 участников. При планировании выборочного исследования оценка требуемого объема выборки осуществлялась при вероятности получения достоверных результатов в 95% с погрешностью 5%.

В общем объеме выборочной совокупности статистическое распределение респондентов представлено следующим образом: 1-я группа — 44,5%; 2-я — 16,9%; 3-я группа — 38,6%. Размер выборочных совокупностей в группах определяли в зависимости от полноты и адекватности представления свойств генеральной совокупности, по отношению к которой выборки в трех группах можно считать представительными.

Проведена оценка возрастной дифференциации. Средний возраст средних медицинских работников государственных учреждений составил — 40,6 года, медицинских работников частных клиник — 39,6 года, медицинских работников ведомственных медицинских организаций — 50,9 года.

Анализ распределения среднего значения возраста показал, что степень отклонения эмпирических значений асимметрии и эксцесса от нулевых значений во всех исследуемых группах оценивается как близкое к нормальному распределению или правильно перекошенному (табл. 1). С помощью логарифмического преобразования мы привели к приемлемому соответствию нормального распределения.

Инструмент сбора данных представлял собой вопросник, разработанный в соответствии с целью исследования. Надежность и достоверность вопросника были установлены в предыдущих исследованиях. В этой работе также определены валидность и достоверность анкеты/вопросника.

Анкета включала 23 вопроса и состояла из вводной и основной частей, демографических данных респондента. В вводной части представлено обращение к участнику исследования, указана цель опроса, определены гарантии анонимности опроса, описаны правила заполнения. Основная часть анкеты содержала вопросы об оценках и мнении респондентов о развитии сестринского дела в стране, качестве сестринского ухода, удовлетворенности состоянием ресурсов и условиями труда, оценки эффективности своей работы. Демографические данные включали место работы, должность, возраст, стаж работы.

В анкете определены три вида вопросов: закрытые, полузакрытые, открытые. Закрытые вопросы состояли из набора возможных ответов и были представлены в формах дихотомической, поливариантной, шкальной. Вопросы в шкальной форме оценивались по 5-балльной шкале при условии, что наиболее низкий балл равен 1, самый высокий — 5. Открытые вопросы без вариантов ответов предполагали, что респондент сам должен сформулировать ответ в свободной форме. Полузакрытые вопросы содержали варианты ответов на поставленный вопрос, при этом респондент мог предложить свой вариант ответа.

Для соблюдения этики научного исследования участники проинформированы о целях работы и о добровольном характере. Анкеты средние медицинские работники заполняли анонимно и были уверены в конфиденциальности информации. Анкеты заполнялись в присутствии исследователя-анкетера на рабочем месте участников опроса или на образовательной площадке.

Результаты исследования проанализированы с помощью описательной и аналитической статистики. Для категориальных переменных использованы относительные величины, для количественных — среднее значение. Изучение различий между факторами в трех исследуемых группах проводилось с помощью однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA). Все переменные каждой исследуемой группы были проверены на нормальное распределение. Для изучения нормального распределения изучаемой случайной величины использовали критерий Левина (Levene). В текущем исследовании уровень значимости был установлен на уровне 5% (p<0,05). Анализ данных выполняли с использованием SPSS 14 версии.

Результаты

Результаты социологического исследования изучали в четыре этапа. На I этапе изучено субъективное мнение средних медицинских работников о развитии сестринского дела в России, а также о качестве оказания сестринских медицинских услуг в тех организациях, где работают сами респонденты.

По данным наблюдения, опрошенные государственных и частных медицинских организаций оценили развитие сестринской деятельности в стране выше, чем респонденты ведомственных учреждений. Согласно статистическим данным, средние медицинские работники государственных и частных клиник считают, что сестринская деятельность в России развита удовлетворительно (3,39 и 3,5 балла соответственно), сотрудники ведомственных учреждений — неудовлетворительно (2,7 балла; F кр. 24,5>F 0,001).

Схожие результаты также получены при изучении отношения респондентов к реформам в здравоохранении, способствующим развитию сестринского дела в стране. Опрошенные государственных и частных клиник оценивают проводимые реформы последних лет удовлетворительно (3,27 и 3,31 балла соответственно), опрошенные ведомственных учреждений — неудовлетворительно (2,84 балла; F кр. 9,43>F 0,001).

Средние медицинские работники всех исследуемых групп не во всем удовлетворены работой, т.е. местом, где работник осуществляет свою деятельность, и дают оценки в диапазоне 3 баллов (от 3,11 до 3,81 балла) (F кр. 7,1>F 0,001).

Качество сестринских услуг в своей медицинской организации респонденты государственных и ведомственных учреждений здравоохранения определяют удовлетворительно (средний уровень; 3,71 и 3,62 балла соответственно), респонденты частных клиник — хорошо (4,25 балла; F кр. 3,7>F 0,001).

На II этапе исследования проанализированы средние показатели удовлетворенности обеспеченностью и состоянием различных ресурсов в медицинских организациях, в которых работают респонденты.

Перечень видов ресурсов предложенных респондентам для оценки показаны в табл. 2.

Примечание. Здесь и в табл. 3: M * — баллы: 1 балл — не удовлетворен; 2 балла — мало удовлетворен; 3 балла — удовлетворен не во всем; 4 балла — в основном удовлетворен; 5 баллов — удовлетворен полностью.

Note. Here and in table 3: M* — points: 1 point — not satisfied; 2 points — not satisfied; 3 points — not satisfied in all; 4 points — mostly satisfied; 5 points — completely satisfied.

Результаты исследования показали, что участники опроса из государственных медицинских организаций мало удовлетворены техническим состоянием здания, оснащением медицинским оборудованием, средствами малой механизации, обеспеченностью мягким инвентарем, лекарственными препаратами, информационными технологиями, обеспеченностью врачами (от 2,58 до 2,94 балла); не во всем удовлетворены санитарным состоянием здания, оснащением мебелью, обеспеченностью предметами ухода, а также средним медицинским персоналом (от 3,1 до 3,46 балла).

Респонденты ведомственных медицинских организаций совсем не удовлетворены техническим состоянием зданий (1,63 балла), не во всем удовлетворены обеспеченностью врачами (3,27 балла), остальными ресурсами мало удовлетворены и дают им оценку в диапазоне от 2,09 до 2,95 балла.

Опрошенные из частных клиник не во всем удовлетворены обеспеченностью средствами малой механизации и информационными технологиями (от 3,64 до 3,93 балла), остальными ресурсами в основном удовлетворены и оценивают их в диапазоне от 4,1 до 4,57 балла.

На III этапе исследования изучены факторы трудовой мотивации респондентов. При выборе мотивационных факторов для данного исследования использованы научные содержательные теории мотивации А. Маслоу, Ф. Герцберга и др.

Результаты исследования показали, что респонденты из государственных медицинских организаций менее всего удовлетворены следующими факторами: техническим обеспечением кабинета, вредностью труда для здоровья, объемом документации, эмоциональной нагрузкой, размером заработной платы, уровнем социальной защищенности (от 2,48 до 2,99 балла) (табл. 3). Не во всем удовлетворены техникой безопасности, режимом и объемом работы, распределением прав и обязанностей, физической нагрузкой, возможностью самореализации и карьерного роста, стабильностью работы, морально-психологическим климатом в коллективе и отношениями с руководством (от 3,06 до 3,74 балла). В основном удовлетворены выбором профессии и отношениями с коллегами по работе (4,1 и 4,01 балла соответственно).

Респонденты из ведомственных учреждений здравоохранения совсем не удовлетворены размером заработной платы (1,5 баллов). Менее всего удовлетворены такими факторами, как техническое обеспечение кабинета, техника безопасности, объем документации, уровень социальной защищенности, возможность самореализации и карьерного роста (от 2,14 до 2,98 балла). Не во всем удовлетворены вредностью труда для здоровья, режимом и объемом выполняемой работы, распределением прав и обязанностей, физической и эмоциональной нагрузкой, стабильностью работы, морально-психологическим климатом в коллективе и отношениями с руководством (от 3,03 до 3,77 балла). В основном удовлетворены выбором профессии и отношениями с коллегами по работе (4,18 и 4,15 соответственно).

Респонденты частных клиник в основном удовлетворены всеми предложенными факторами мотивации трудовой деятельности, оценивают их в диапазоне от 4,07 до 4,79 балла. Исключение составляет фактор карьерного роста, средняя оценка которого составила 3,79 балла.

На IV этапе исследования рассмотрена субъективная оценка собственной трудовой деятельности средними медицинскими работниками. Результаты показали, что респонденты всех групп считают свою работу интересной (от 4,00 до 4,02 балла). Большинство участников опроса ведомственных учреждений здравоохранения (84,8%) и чуть более половины респондентов государственных медицинских организаций (66,8%) удовлетворены содержанием собственной работы, но их не устраивает уровень заработной платы. Более половины участников опроса из частных клиник (64,7%) удовлетворены как содержанием работы, так и уровнем заработной платы (F кр. 9,9>F 0,01).

Оценивая эффективность своей работы, подавляющее большинство (92,3%) респондентов ведомственных учреждений здравоохранения отмечают, что работа соответствует хорошему уровню, достигаются все поставленные цели и задачи. Так же считает каждый второй респондент, работающий в государственной и частной клиниках (51,5 и 56,3% соответственно). Необходимо отметить, что один из ста опрошенных сотрудников ведомственных учреждений здравоохранения (1,5%) отмечает, что работу свою выполняет на высоком профессиональном уровне, также считает каждый десятый респондент, работающий в государственной и частной клиниках (12,8 и 12,5% соответственно) (F кр. 8,4>F 0,01).

Согласно полученным данным, при выполнении своей работы испытывают существенные трудности 17,9% участников опроса из государственных медицинских организаций, 12,6% респондентов из частных клиник, 6,8% опрошенных из ведомственных учреждений здравоохранения (F кр. 6,3>F 0,02).

Результаты показали, что дополнительную оплачиваемую работу имеют 36,2% опрошенных сотрудников государственных медицинских организаций, 26,3% медработников ведомственных учреждений здравоохранения и 41,4% — частных клиник (F кр. 3,1>F 0,04). Соотношение внутреннего и внешнего совместительства для среднего медицинского персонала государственных медицинских организаций составило 1:0,7; ведомственных учреждений здравоохранения 1:2,5; частных клиник 1:26,6. Отмечено, что во всех исследуемых группах доля лиц, совмещающих работу в государственных учреждениях, выше доли совместителей в частных клиниках.

Выявлены различия в оценках респондентов в отношении платных сестринских медицинских услуг. Опрошенные из государственных и частных клиник не во всем поддерживают их предоставление (3,28 и 3,88 балла соответственно), опрошенные ведомственных учреждений, скорее, не поддерживают (2,8 балла) (F кр. 10,1>F 0,001).

Респонденты всех исследуемых групп гонорарный метод оплаты труда, т.е. оплату сестринских услуг лично по факту их оказания, оценивают в диапазоне 3 баллов (от 3,02 до 3,69 балла) (F кр. 4,5>F 0,01).

Не задумываются о смене работы 68,8% средних медицинских работников частных клиник, 30,6 и 32,6%, соответственно, средних медицинских работников государственных и ведомственных медицинских организаций (F кр. 1,1>F 0,03).

Среди причин, побуждающих думать о смене работы, респонденты всех групп на первое место ставят возможность получать достойную заработную плату на новом месте (14,9—37,6%). На втором месте средние медицинские работники государственных и ведомственных учреждений здравоохранения отмечают комфортные условия и организацию труда (11,7 и 17,1% соответственно), средние медицинские работники частных клиник — смену места жительства (12,1%). На третьем месте у респондентов государственных медицинских организаций — смена места жительства (10,8%), частных клиник — комфортные условия и организация труда (8,1%), ведомственных учреждений — стабильность работы (6,7%) (F кр. 1,8>F 0,03). Остальные причины имеют незначительные показатели.

Обсуждение

Результаты исследования продемонстрировали различия удовлетворенности средних медицинских работников трех секторов здравоохранения развитием сестринского дела и реализуемыми на практике реформами здравоохранения. Медицинские работники частных и государственных клиник дали среднюю оценку, среднего уровня ведоственных учреждений — ниже среднего. Медицинской организации как основному месту работы все работники дали среднюю оценку; качеству медицинских услуг, предоставляемых в этих организациях, работники частных клиник дали оценку выше среднего, государственных и ведомственных организаций — среднюю.

В исследовании выявлены статистически значимые различия удовлетворенностью ресурсами средних медицинских работников трех секторов здравоохранения.

Высокие средние оценки удовлетворенностью по всем категориям ресурсов определены в ответах специалистов частных клиник. Медицинские работники частных клиник имеют определенные преимущества перед своими коллегами других секторов здравоохранения. Среди предложенного перечня ресурсов медицинской организации работники частных клиник дали среднюю оценку обеспеченности организации средствами малой механизации и информационными технологиями. Средние оценки удовлетворенностью этими ресурсами можно объяснить ограниченностью этих ресурсов по причинам их невостребованности в частных клиниках.

Низкие средние оценки удовлетворенностью по всем категориям ресурсов выявлены в ответах работников ведомственных учреждений здравоохранения. Исключение составила только оценка обеспеченности врачами в сравнении с ответами работников государственных организаций. В исследовании показана проблема устаревших ресурсов и расходных материалов в ведомственных учреждениях здравоохранения.

Среднее положение в оценках удовлетворенностью ресурсами занимают ответы работников государственных организаций. Следует признать, что средний бал ответов статистически незначительно превышает средние балл ответов работников ведомственных организаций. В сравнении с ними работники государственных организаций более удовлетворены оснащением учреждений мебелью, состоянием зданий (в том числе санитарным), средствами медицинского ухода, обеспеченностью средним медицинским персоналом.

Изучение субъективного мнения средних медицинских работников здравоохранения показало, что обеспеченность ресурсами в частных клиниках выше, чем в государственных и ведомственных организациях.

Статистический анализ выявил достоверные различия удовлетворенностью условиями труда средних медицинских работников государственных, ведомственных и частных клиник.

Работники частных клиник удовлетворены предложенными условиями труда в медицинской организации выше среднего; возможностью карьерного роста — на среднем уровне. Теория мотивационного менеджмента предполагает выявление соотношения внутренних и внешних факторов мотивации, сочетание которых позволяет создать карту мотивации. Согласно полученным результатам, при среднем уровне карьерного роста, в сочетании с уровнем остальных факторов мотивов выше среднего, фактор роста карьеры по характеру можно оценивать положительно. Это свидетельствует, что работники частных клиник стремятся достичь успеха в своей деятельности, мотивированы к труду, заинтересованы в росте профессионального статуса. При таких условиях повышается производительность труда и формируется конкурентная среда в организации.

Работники ведомственных учреждений не удовлетворены заработной платой, при этом удовлетворены выбором профессии (оценка выше среднего). Остальные условия труда получили оценку ниже среднего и среднюю. Основными мотивами к трудовой деятельности работников ведомственного сектора здравоохранения являются внешние факторы, среди которых доминирует заработная плата. Факторы внешней мотивации имеют прямую зависимость от потребностей человека. Согласно теориям мотивации в среде исследуемых работников отмечается физиологический, социальный, психологический дискомфорт для создания и поддержания нормальных условий жизни. У работников снижается стимул к трудовой деятельности.

Работники государственных учреждений удовлетворены выбором профессии (выше среднего), остальным условиям труда дана оценка ниже среднего и средняя. Основными мотивами к трудовой деятельности, как и у работников ведомственных учреждений, являются те же внешние факторы. Но заработная плата не доминирует среди основных факторов. На основании субъективного мнения можно заключить, что условия труда и стимулы к трудовой деятельности работников государственных организаций не намного лучше, чем в ведомственном здравоохранении.

Средние медицинские работники всех секторов здравоохранения имеют высокий уровень приверженности медицине, отождествляют себя со своей профессией, высоко оценивают выполнение своей работы.

Заключение

В завершение медико-социологического анализа оценки условий труда средними медицинскими работниками государственных, ведомственных и частных медицинских организаций на Дальнем Востоке России можно сделать следующие выводы.

1. Результаты эмпирического исследования в среде средних медицинских работников трех сфер здравоохранения показали низкий уровень удовлетворенности политическими преобразованиями (2,8±0,4 балла) и развитием сестринского дела (2,8±0,05 балла) в стране.

2. Средние медицинские работники государственных и ведомственных учреждений здравоохранения оценивают качество сестринских услуг в организации, в которой работают, удовлетворительно (3,71 и 3,62 балла соответственно), средние медицинские работники частных клиник — хорошо (4,25 балла).

3. В среде средних медицинских работников частных клиник в сравнении с оценками работников других сфер здравоохранения с достоверно статистическим преимуществом выявлен высокий уровень удовлетворенности ресурсами медицинской организации и условиями трудовой деятельности. Самый низкий уровень удовлетворенности определен в ответах средних медицинских работников ведомственных учреждений здравоохранения.

4. Средние медицинские работники во всех сферах здравоохранения оценивают выполнение своей работы и преданность выбранной профессии высоко (p≤0,001). Вместе с тем у работников ведомственных и государственных медицинских организаций определен статистически достоверно низкий уровень мотивации к труду, у работников частных клиник он, напротив, высокий.

5. Результаты эмпирического исследования субъективного мнения средних медицинских работников здравоохранения государственных, ведомственных и частных медицинских организаций подтвердили гипотезу о различии уровня удовлетворенности условиями труда.

6. Полученные эмпирические научно-обоснованные результаты медико-социологического исследования помогают понять кадровые проблемы в здравоохранении на Дальнем Востоке России и могут быть использованы для принятия управленческих решений и разработки стратегии развития отрасли.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, статистическая обработка данных, написание текста — Ю.К.

Сбор и обработка материала, редактирование — Л.П., Л.Т.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.