Введение
Хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) в нашей стране, как и во всем мире, являются ведущими причинами преждевременной смертности и роста инвалидности. Это обусловливает поиск эффективных форм и методов медицинской помощи населению в целях профилактики данных заболеваний, в частности снижения распространенности факторов риска (ФР) и повышения приверженности здоровому образу жизни [1].
Профилактика ХНИЗ является приоритетным направлением в деятельности медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) населению, которая представляет собой первую точку контакта пациентов с системой здравоохранения [2]. Осуществление в первичном звене здравоохранения эффективных, малозатратных, основанных на доказательствах профилактических вмешательств с целью контроля и снижения частоты ХНИЗ и их ФР минимизирует экономические затраты на амбулаторную помощь и способствует сокращению количества случаев госпитализации [3, 4].
В связи с тем, что при проведении многих профилактических вмешательств не обязательно требуется первичная врачебная помощь, повышается роль использования ресурса среднего медицинского персонала (МП) для оказания помощи по профилактике ХНИЗ в первичном звене здравоохранения [5, 6].
Специалисты со средним медицинским образованием могут выполнять многие задачи, традиционно осуществляемые врачами в организациях ПМСП [7]. В этом контексте делегирование (передача) части трудовых функций от врачей подготовленному среднему МП является прагматичным подходом, применение которого может снизить как рабочую нагрузку врачей в условиях нехватки кадрового ресурса [8], так и прямые затраты на лечение определенных нозологий. При этом обеспечивается необходимый уровень качества и доступности медицинской помощи, непрерывности динамического наблюдения и в конечном итоге формируются более высокие показатели удовлетворенности пациентов [4, 7, 8].
Средний МП играет важную роль в медицинском сопровождении пациентов с ХНИЗ [9, 10], так как имеет больше возможностей для предоставления пациентам базовых рекомендаций по самоконтролю и коррекции поведенческих привычек в силу более частых контактов с пациентами, в том числе для повторных консультаций. Консультации по вопросам факторов образа жизни, повышающих риск заболеваний и осложнений, проводимые средним МП, имеют потенциал для более продолжительного общения с пациентами [7]. Вместе с тем врачи на приеме зачастую испытывают дефицит времени, вследствие чего при оказании помощи приоритет отдается острым и неотложным состояниям, а время на обсуждение с пациентом факторов риска и поведенческих привычек выделяется по остаточному принципу [11].
Так, по данным литературы, результат динамического наблюдения пациентов с сахарным диабетом (СД) медсестрой сопоставим с врачебным наблюдением по большинству контролируемых параметров, по статистически значимым клиническим улучшениям и снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [12]. Другие исследования подтверждают, что реализация программы по коррекции поведенческих привычек, направленной на повышение приверженности здоровому образу жизни, под наблюдением со стороны медсестры эффективно улучшила самоконтроль и поддержание здорового поведения у пациентов с метаболическим синдромом [13].
Показано, что мероприятия по поддержке пациентов в отношении самоконтроля ФР при динамическом наблюдении медсестрой положительно влияли на контролируемые показатели, в частности снизились показатели гликированного гемоглобина (HbA1c), уровни систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления, β-липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) у пациентов с СД и ССЗ [7]. Вместе с тем влияние на такие показатели, как содержание общего холестерина, глюкозы и триглицеридов, а также смертность от всех причин, остается неубедительным [4].
Эффективность среднего МП при оказании профилактических услуг и санитарного просвещения в условиях ПМСП активно изучается [7]. Продемонстрировано, что медсестры общей практики играют ключевую роль в снижении риска для здоровья, связанного с образом жизни [14], в том числе в отношении контроля и коррекции избыточной массы тела (МТ), нерационального питания, низкой физической активности (ФА) и отказа от курения [11, 12].
Средний МП может успешно использовать навыки мотивационного консультирования для поддержки эффективного самоконтроля пациентов в целях снижения избыточной МТ при условии прохождения обучения и организационной и профессиональной поддержки [14, 15], а также для отказа от курения и снижения риска пагубного потребления алкоголя [11, 12, 15]. Роль среднего МП в динамическом наблюдении и контроле пациентов повышается в современных условиях активного внедрения в практику здравоохранения цифровых технологий, в том числе использования возможностей мобильного здравоохранения (mHealth).
В последние десятилетия во многих странах на законодательном уровне закреплено расширение трудовых функций среднего МП в ПМСП в целях улучшения доступности и качества медицинской помощи, снижения экономических затрат путем расширения полномочий медсестер при организации динамического наблюдения пациентов с ХНИЗ, включая оказание мотивационной поддержки по снижению ФР и обучение навыкам самоконтроля [5]. Продолжающиеся исследования направлены на оценку результатов внедрения этой модели здравоохранения [8].
В нашей стране расширяется нормативная база полномочий среднего МП. Так, в последние десятилетия Минздравом России принята «дорожная карта» по расширению функций специалистов со средним медицинским образованием [16], действует приказ о предоставлении полномочий руководителям медицинских организаций по возложению отдельных функций лечащего врача на фельдшера, акушерку при организации оказания ПМСП и скорой медицинской помощи [17], продолжается обсуждение возможностей расширения полномочий среднего МП по участию и выполнению трудовых функций в рамках медицинских осмотров и диспансеризации.
Цель настоящего исследования — изучить сравнительную эффективность комплексной профилактической технологии снижения повышенной МТ, включающей персонифицированное консультирование по вопросам поведенческих факторов риска и дистанционный контроль с помощью приложения для смартфона при медицинском сопровождении врачом и средним медицинским персоналом.
Материал и методы
Исследование выполнено в рамках первого российского многоцентрового проекта «Дистанционный контроль массы тела» в 5 субъектах Российской Федерации при координации ФГБУ НМИЦ ТПМ Минздрава России в течение 6 мес (с апреля по ноябрь 2021 г.). Наблюдение проведено в условиях оказания ПМСП с учетом различных типов медицинского сопровождения (врачами центров здоровья, отделения медицинской профилактики поликлиники; медицинскими сестрами и фельдшерами фельдшерско-акушерских пунктов — ФАПов). Согласно критериям отбора, включены пациенты ПМСП в возрасте 18—60 лет с индексом массы тела (ИМТ) 27—37 кг/м2. Во время первого очного визита все пациенты прошли углубленное профилактическое консультирование по методике мотивационного консультирования. В рамках данного исследования выделены 2 группы с различными типами медицинского сопровождения. В группу врачебного наблюдения включены 364 пациента — жители городов 4 регионов (Оренбург, Тюмень, Ульяновск, Ямало-Ненецкий автономный округ), среднего МП (медицинские сестры и фельдшеры) — 182 пациента, проживающих в сельской местности Свердловской области. Согласно протоколу исследования, пациентам предоставлялось в аренду на время проведения исследования по 100 комплектов оборудования для самоконтроля (весы, шагомер и тонометр) в каждом центре-участнике, в городах и на селе. Особенностью исследования в Свердловской области было дополнительное инициативное включение в наблюдение пациентов, которые использовали собственное оборудование для самоконтроля.
В дальнейшем на протяжении всего периода исследования все участники получали дистанционную поддержку с помощью специально разработанного мобильного приложения «Доктор ПМ» [18] с функцией периодического запроса контролируемых параметров (1 раз в 3 дня о величине МТ, уровне ФА, выражаемом в общем количестве шагов, уровнях САД и ДАД, а также 1 раз в 7 дней о данных дневника питания). Обратную связь осуществлял чат-бот приложения путем отправки текстовых сообщений информационного, мотивационного или поддерживающего характера в зависимости от динамики параметров пациента. Таким образом, обратная связь с пациентом была полностью персонифицирована и автоматизирована, что не требовало дополнительных трудовых затрат со стороны сопровождающего МП.
Одним из важных компонентов профилактического консультирования пациентов с повышенной МТ была постановка индивидуальной цели по снижению МТ (целевому уровню), по привычкам питания и ФА.
Статистическую обработку полученных данных осуществляли с использованием пакета программ SPSS (V.23.0). Оценку характера распределения признаков проводили с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Для количественных данных использовали средние значения M±SD и Me [Q1; Q3], качественные показатели описывали в виде относительных величин и частотного распределения признака. Динамика показателей представлена в виде разницы между итоговым уровнем показателя и исходным значением (Δ). Для анализа данных дневника питания применена ранговая шкала в зависимости от частоты потребления пищи. Для оценки статистической значимости полученных различий между двумя независимыми выборками использовали тест Манна—Уитни; при повторных измерениях для зависимых выборок — критерий Вилкоксона. Сравнение качественных показателей проводили с помощью критерия χ2. Статистически значимыми считали различия при уровне значимости p<0,05.
Предварительно сформулирована гипотеза: результативность снижения повышенной МТ не зависит от организационной модели медицинского сопровождения пациента при дистанционном контроле.
Результаты
При сравнительном анализе основных характеристик пациентов в зависимости от типа медицинского сопровождения во время стартового визита группы различались по МТ и росту, но не было статистически значимых различий по контролируемым антропометрическим показателям (окружности талии (ОТ), ИМТ) и возрасту (p>0,05) (табл. 1).
Таблица 1. Сравнительная характеристика групп пациентов с разными типами медицинского сопровождения во время стартового визита
| Характеристика | Тип медицинского сопровождения (консультирование и динамическое наблюдение) | Все пациенты (n=546) | p | |
| врачебное наблюдение (n=364) | наблюдение средним медперсоналом (n=182) | |||
| Возраст, годы | 42,8±9,5 | 42,9±9,0 | 42,8±9,4 | 0,926 |
| Мужчины, n (%) | 53 (14,6) | 11 (6,0) | 64 (11,7) | 0,004 |
| Масса тела, кг | 86,0 [77,0; 95,0] | 83,0 [75,0; 93,0] | 85,0 [76,8; 94,0] | 0,010 |
| Рост, см | 165,0 [160,0; 170,0] | 162,0 [158,0; 165,0] | 164,0 [160,0; 168,0] | 0,000 |
| ИМТ, кг/м2 | 31,0 [29,0; 35,0] | 32,0 [29,0; 35,0] | 31,0 [29,0; 35,0] | 0,114 |
| ОТ, см | 95,0 [88,0; 103,8] | 97,0 [89,0; 104,0] | 96,0 [88,0; 104,0] | 0,193 |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ОТ — окружность талии.
Пациенты группы, наблюдаемой врачом, и группы, наблюдаемой средним МП, были сходны между собой по возрасту (42,8±9,5 и 42,9±9,0 года соответственно, p=0,926), ИМТ (31,0 [29,0; 35,0] и 32,0 [29,0; 35,0] кг/м2 соответственно, p=0,114), а также ОТ (95,0 [88,0; 103,8] и 97,0 [89,0; 104,0] кг/м2 соответственно, p=0,193).
Динамика величины массы тела. В динамике за 6 мес участия в исследовании у пациентов обеих рассматриваемых групп отмечалось снижение показателей МТ (p<0,001) (табл. 2). Среди пациентов группы, наблюдаемой врачом, среднее снижение МТ составило 3,2 кг, группы, наблюдаемой средним МП, — 4 кг (p>0,05).
Таблица 2. Динамика массы тела в зависимости от типа медицинского сопровождения
| Тип медицинского сопровождения | Масса тела исходно, кг | Масса тела через 6 мес |
| Врач | 86,0 [77,0; 95,0] | 82,8 [74,9; 91,0] |
| Средний медперсонал | 83,0 [75,0; 93,0] | 79,0 [70,0; 89,0] |
| Всего | 85,0 [76,8; 94,0] | 81,0 [73,0; 90,0] |
Динамика величины индекса массы тела. Участники исследования, наблюдавшиеся врачами, отметили снижение ИМТ на 1 кг/м2, в то время как пациенты, получавшие поддержку среднего МП, продемонстрировали снижение данного показателя на 2 кг/м2 (p<0,001) (табл. 3). При этом во время как стартового (p=0,114), так и заключительного (p=0,379) визита не было статистически значимой разницы показателя ИМТ между наблюдаемыми моделями.
Таблица 3. Динамика индекса массы тела в зависимости от типа медицинского сопровождения
| Тип медицинского сопровождения | ИМТ исходно, кг/м2 | ИМТ через 6 мес, кг/м2 |
| Врач | 31,0 [29,0; 35,0] | 30,0 [28,0; 33,0] |
| Средний медперсонал | 32,0 [29,0; 35,0] | 30,0 [28,0; 33,0] |
| Всего | 31,0 [29,0; 35,0] | 30,0 [28,0; 33,0] |
Таким образом, снижение МТ одинаково результативно при дистанционном наблюдении как врачом, так и средним МП.
Динамика величины окружности талии. За период наблюдения среди участников исследования снизились показатели ОТ: у пациентов, наблюдаемых врачами, на 4,0 см, а в группе среднего МП на 3,0 см (табл. 4). Во всех группах вмешательство было эффективным (p<0,001). На стартовом (p=0,193) и заключительном (p=0,127) визитах не было статистически значимых различий показателя ОТ между группами в зависимости от типа наблюдения.
Таблица 4. Динамика окружности талии в зависимости от типа медицинского сопровождения
| Тип медицинского сопровождения | Окружность талии исходно, см | Окружность талии через 6 мес, см |
| Врач | 95,0 [88,0; 103,5] | 91,0 [85,5; 100,0] |
| Средний медперсонал | 97,0 [89,0; 104,0] | 94,0 [85,5; 100,0] |
| Всего | 96,0 [88,0; 104,0] | 92,0 [85,5; 100,0] |
Таким образом, за 6 мес участия в исследовании у пациентов с рассматриваемыми видами медицинского сопровождения статистически значимо снизились антропометрические параметры МТ, ИМТ и ОТ, p<0,05, однако статистически значимых различий в снижении ИМТ среди участников не было, p>0,05. Динамика основных антропометрических показателей представлена на рис. 1.
Рис. 1. Динамика основных антропометрических показателей в группах вмешательства, Δ%.
Достижение целевого уровня снижения массы тела. При оценке эффективности вмешательства на фоне разных типов медицинского сопровождения пациентов с повышенной МТ, осуществляемого специалистами по критерию достижения целевой МТ, за 6 мес наблюдения не получены статистически значимые различия. Из общего числа участников доля лиц, успешно снизивших МТ, в группе, наблюдаемой врачом, составила 39,3%, а в группе, наблюдаемой средним МП, — 40,1% (χ2=0,034, p=0,853) (табл. 5).
Таблица 5. Достижение целевого уровня массы тела пациентами в зависимости от типа медицинского сопровождения
| Тип медицинского сопровождения | Пациенты, достигшие целевой массы тела, n (%) | Пациенты, не достигшие целевой массы тела, n (%) |
| Врач | 143 (39,3) | 221 (60,7) |
| Средний медперсонал | 73 (40,1) | 109 (59,9) |
Оценка изменения привычек в питании с помощью специально разработанного и валидного частотного опросника по употреблению основных групп продуктов (с избыточным содержанием жиров, соли и фруктов, овощей, злаков) [19] представлена в табл. 6.
Таблица 6. Показатели потребления основных групп продуктов участниками с различными типами медицинского сопровождения
| Группы продуктов | Тип медицинского сопровождения | p | ||||
| врач | средний медперсонал | |||||
| стартовый визит | через 6 мес | стартовый визит | через 6 мес | стартовый визит | через 6 мес | |
| Жиры, баллы | 1,31 | 0,08 | 1,24 | 0,08 | 0,134 | 0,917 |
| Соль, баллы | 1,19 | 0,90 | 1,29 | 0,81 | 0,060 | 0,086 |
| Простые углеводы, баллы | 1,42 | 0,99 | 1,62 | 0,97 | 0,005 | 0,685 |
| Фрукты, овощи, злаки, баллы | 1,85 | 2,15 | 2,01 | 1,85 | 0,052 | 0,000 |
Во время стартового визита привычки питания не различались у пациентов с разными типами медицинского сопровождения (p>0,05). Однако пациенты группы, наблюдаемой средним МП, чаще употребляли продукты с избыточным содержанием простых углеводов (1,62 и 1,42 соответственно, p=0,005).
Через 6 мес участия в исследовании статистически значимые различия в частоте потребления продуктов с избыточным содержанием жира, соли и простых сахаров между пациентами сравниваемых групп не выявлены (p>0,05), но отмечены различия в частоте потребления фруктов, овощей, злаков.
Динамика пищевых привычек, выраженная в процентах по отношению к исходному уровню, представлена на рис. 2. В обеих группах наблюдения отмечено снижение частоты потребления продуктов с избыточным количеством жиров, простых углеводов и соли, но зафиксирована разнонаправленная динамика частоты потребления фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов. Так, в группе, наблюдаемой врачом, этот показатель вырос на 16,2%, в то время как в группе, наблюдаемой средним МП, зафиксировано снижение частоты потребления этих продуктов на 8,0%, что необходимо изучить дополнительно. Вместе с тем отмеченную негативную тенденцию снижения потребления данной категории продуктов можно частично объяснить как недостаточной осведомленностью пациентов о пользе для здоровья фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов, так и особенностями традиционно превалирующего убеждения, что к снижению повышенной МТ приводит энергетический дисбаланс преимущественно за счет сокращения жиров и простых углеводов. Кроме того, оценивая привычки питания и их динамику у пациентов, наблюдавшихся средними медработниками ФАПов, следует принимать во внимание особенность контингента — проживание в населенных пунктах сельской местности, характеризующееся тесным межличностным взаимодействием в повседневной жизни и в быту. Это способствует укоренению традиций и обмену мнениями и фактами, не всегда соответствующими научной доказательной информации. Принимая во внимание отмеченную особенность, при проведении обучения медицинских работников (фельдшеров), работающих с сельским населением, следует уделить особое внимание психолого-педагогическим аспектам гигиенического обучения и просвещения населения по вопросам сохранения здоровья.
Рис. 2. Динамика пищевых привычек в группах с разным типом медицинского сопровождения.
Еще одним компонентом влияния на поведенческие привычки, являющиеся ФР повышения МТ, был контроль уровня ФА участников (рис. 3).
Рис. 3. Динамика общего количества ежедневных шагов среди участников с разным характером медицинского сопровождения.
В процессе профилактического вмешательства и наблюдения среднемесячный показатель ежедневного количества шагов увеличился у пациентов обеих групп: при наблюдении врачом с 8400 до 8900 шагов в день, при наблюдении средним МП с 8100 до 8800 шагов в день. Статистически значимая разница между группами в начале исследования и к заключительному визиту не выявлена, p>0,05. Однако зафиксированы периоды неравномерной динамики ФА, особенно у пациентов в сельской местности, что также должно быть исследовано в дальнейшем.
Обсуждение
Результаты, полученные в настоящем исследовании, сопоставимы с данными аналогичных исследований по проведению вмешательства в поведенческие привычки с использованием цифровых дистанционных технологий контроля и поддержки процесса снижения повышенной МТ при сопровождении специалистами со средним медицинским образованием. В частности, у пациентов с риском развития ССЗ отмечены увеличение уровня ФА, нормализация уровня АД, снижение МТ и уменьшение ОТ [20, 21].
В шведском исследовании показано, что практически 73% всех медицинских работников первичного звена здравоохранения готовы информировать своих пациентов о важности здорового образа жизни, причем этот показатель был выше среди медсестер, но только 50% врачей и 37% медсестер сообщили, что обладают глубокими знаниями и умениями консультирования по вопросам ФР [22]. Средний МП рассматривает проведение профилактических мероприятий среди пациентов как существенную часть своей работы в большей степени, чем врачебный персонал [11, 22, 23].
По результатам исследования P. DeCola и соавт. (2012) [23], подавляющее большинство (95%) опрошенных медицинских сестер заинтересованы в использовании своих знаний и навыков сестринского дела для оказания пациентам поддержки в повышении осведомленности о ФР ХНИЗ и изменениях в образе жизни для профилактики ХНИЗ [23]. При этом 6 из 10 опрошенных считают, что оказывают существенное влияние в процессе информирования пациентов о профилактике ХНИЗ (61%), проведения профилактических осмотров (61%) и консультирования по вопросам питания (60%).
Снижение и контроль МТ — сложное и долгосрочное мероприятие, в котором модификация пищевых привычек и формирование рациона в соответствии с принципами здорового питания представляют собой наиболее трудоемкий процесс. Поддержку пациентов при постановке индивидуальных целей в организации питания успешнее всего в силу своих трудовых обязанностей могут осуществлять медицинские специалисты со средним медицинским образованием [24].
Результаты исследований подчеркивают ключевую роль среднего МП в контроле лишней массы в процессе ее снижения у пациентов, уже имеющих сопутствующие заболевания, связанные с ожирением, у которых необходимо повысить информированность посредством разработки эффективных и рентабельных вмешательств с использованием ресурса среднего МП. Не менее важно привлекать средний МП к мероприятиям по выявлению пациентов с избыточной МТ. Обычно эту группу пациентов реже охватывают рекомендациями по вопросам модификации образа жизни (питания и ФА), поскольку информирование пациентов на ранних стадиях о важности сохранения нормальной МП может быть экономичным и улучшать качество жизни наряду с уменьшением сопутствующих заболеваний [15].
Средний МП может внести значительный вклад в обеспечение доступности и полноты охвата профилактическими услугами при условии модернизации организационно-функциональных моделей первичного звена здравоохранения и услуг по борьбе с ХНИЗ [25], в том числе по предоставлению помощи пациентам с избыточной МТ и ожирением [13, 23]. При этом пациенты положительно оценивают профилактические консультации с использованием технологии мобильного здравоохранения, проводимые средним МП [26]. Участники таких исследований отмечают повышение информированности о ФР и мотивации к их коррекции [26].
Исследования показали, что медсестры эффективно помогают пациентам в модификации образа жизни, готовы и заинтересованы уделять больше времени профилактике и информированию о важности самоконтроля. Лицам, принимающим управленческие решения в здравоохранении, необходимо обеспечить меры по устранению организационных барьеров, не позволяющих медсестрам полностью реализовать свой потенциал в оказании профилактических услуг [23].
Заключение
В исследовании показано, что снижение повышенной МТ путем профилактического персонифицированного консультирования пациентов по вопросам поведенческих ФР и дистанционного контроля с использованием технологии мобильного здравоохранения одинаково эффективно при медицинском сопровождении врачами и средним МП.
При проведении очного индивидуального углубленного профилактического консультирования пациентов с повышенной МТ по вопросам поведенческих ФР и последующего дистанционного контроля статистически значимо снижаются основные контролируемые антропометрические показатели (МТ, ИМТ, ОТ), независимо от типа медицинского сопровождения. В сходной степени достигается целевой уровень снижения МТ, что отражает уменьшение риска развития ХНИЗ.
При практическом внедрении профилактических технологий в отношении поведенческих ФР как компонентов образа жизни необходимо учитывать не только технологические особенности процедур, но и традиционные поведенческие установки и характеристику контингента пациентов как целевых пользователей.
В данном исследовании проблема изучается с позиции влияния на индивидуальное здоровье, при этом не рассматриваются организационные аспекты. В дальнейших исследованиях требуется изучение широкого спектра факторов, помимо поведенческих привычек, влияющих на особенности питания населения различных территорий.
Благодарности. Авторы выражают благодарность всем командам исследователей, принимавшим участие в многоцентровом исследовании, а также региональным координаторам.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.М. Калинина, А.В. Концевая, О.М. Драпкина; сбор и обработка материала — М.С. Куликова, С.В. Глуховская, И.А. Левина; статистический анализ данных — М.С. Куликова; написание текста — М.С. Куликова; редактирование — А.М. Калинина
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.