Введение

Обеспечение доступности для населения первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) является одной из важнейших целей реализации национального проекта «Здравоохранение» [1, 2] и непосредственным образом влияет на удовлетворенность населения медицинской помощью [3].

При проведении оценки нормативной базы в рамках территориального планирования и регулирования на региональном уровне выявлено, что действующие регламентирующие документы не в полной мере учитывают ряд факторов, влияющих на размещение медицинских организаций (МО) и их структурных подразделений (СП) в субъектах Российской Федерации [4].

Проблема доступности ПМСП как важной составляющей удовлетворенности населения качеством медицинской помощи означает необходимость комплексного подхода при территориальном планировании с учетом климатических, географических, социальных, инфраструктурных, демографических и иных региональных особенностей, а также критериев обеспеченности медицинскими кадрами [5].

Региональные различия субъектов Российской Федерации оказывают влияние на развитие социальной инфраструктуры, в том числе здравоохранение. Климатические и географические особенности регионов России определяют различие субъектов по плотности населения, развитию транспортной инфраструктуры, формируют особенности расселения.

Согласно Транспортной стратегии Российской Федерации на период до 2030 г. более 40 тыс. населенных пунктов (НП), из которых 190 с населением свыше 1000 человек, не имеют связи с сетью автомобильных дорог по дорогам с твердым покрытием [6]. Поэтому требуется детальная оценка доступности ПМСП в каждом НП, особенно с учетом расположения в них МО и СП по типам и видам оказания медицинской помощи.

Следует учитывать социальную направленность развития территорий, например, Арктических регионов, с низкой плотностью населения и большими расстояниями между НП [7]. На совещании по развитию закрытых административных территорий (ЗАТО) и городов в Арктической зоне 20.07.23 Президент Российской Федерации В.В. Путин отметил важность планов мероприятий комплексного развития социальной инфраструктуры как для каждого НП, так и для нескольких, объединенных в агломерации, в том числе реализации модернизации первичного звена здравоохранения [8].

В труднодоступных местностях Российской Федерации с экстремальными климатическими условиями располагаются не только НП, но и удаленные промышленные объекты, например, нефтяной промышленности, на которых персонал работает вахтовым методом на протяжении нескольких месяцев, что также связано с необходимостью формирования особого подхода для обеспечения качественной медицинской помощи населению [9].

В связи с этим возникает потребность в развитии сети МО в НП с особыми видами и формами расселения, а также в сохранении действующей сети с учетом укрепления материально-технической базы и кадрового потенциала.

Опираясь на данные геоинформационных систем, учитывая влияние и взаимосвязь определенных критериев в рамках комплексного подхода при территориальном планировании, для повышения доступности ПМСП необходимо разрабатывать перечень мероприятий, которые могут являться сегментом для реализации программ по развитию здравоохранения, в том числе на региональном уровне.

Цель исследования — разработать схемы проведения оценки доступности первичной медико-санитарной помощи при территориальном планировании.

Материал и методы

Проанализированы данные субъектов Дальневосточного федерального округа о численности населения и его транспортной обеспеченности, данные формы федерального статистического наблюдения №30 «Сведения о медицинской организации» субъектов Дальневосточного федерального округа о ресурсной базе МО за 2021 г. В ходе данного исследования проведен контент-анализ, применены статистический метод и моделирование.

Результаты и обсуждение

В рамках исследования по определению территориальной доступности ПМСП для населения субъектов Дальневосточного федерального округа [10] выявлено, что 26% МО и их СП, расположенных в НП с численностью населения до 10 тыс. человек, не соответствуют параметрам размещения, регламентированным в приказах Министерства здравоохранения Российской Федерации №№132н и 543н (далее — приказы Минздрава России №№132н и 543н) [11, 12]. Тем не менее такие МО обеспечивают доступность медицинской помощи для 11% населения Дальнего Востока.

В приказах Минздрава России №№132н и 543н приведены параметры размещения МО. Базовый параметр, определяющий выбор схемы для проведения оценки доступности ПМСП в НП, — численность населения в НП, отражен на рис. 1 на цв. вклейке.

Рис. 1. Выбор схемы оценки доступности первичной медико-санитарной помощи в населенных пунктах в зависимости от численности населения.

Здесь и на рис. 2, 3: ПМСП — первичная медико-санитарная помощь; НП — населенный пункт; МО — медицинская организация; СП — структурное подразделение.

С целью визуализации оценки доступности ПМСП в НП с численностью населения до 20 тыс. человек разработаны схемы 1—6 с учетом нормативов и параметров размещения, утвержденных приказами Минздрава России №№132н и 543н. В случае выявления несоблюдения этих параметров в НП в каждой схеме предусмотрен вариант перехода к схемам 7 и 8 для осуществления оценки потребности «сохранения» существующих МО или их СП, не соответствующих параметрам размещения, регламентированным в приказах Минздрава России №№132н и 543н, для НП с численностью населения до 1000 человек включительно и свыше 1000 человек.

В процессе проведения оценки доступности ПМСП в соответствии с выбранной схемой в зависимости от проверяемых условий возникает разделение на несколько ветвей, прохождение которых позволяет либо сделать вывод о соблюдении критериев доступности ПМСП в НП, либо приводит к рекомендациям реализовать мероприятия по повышению доступности ПМСП.

Рассмотрим подробно схему проведения оценки доступности ПМСП в НП с численностью населения 1001—2000 человек, представленную на рис. 2 на цв. вклейке. В соответствии с данной схемой основными критериями доступности является наличие отделения общей врачебной практики (ОВП) или врачебной амбулатории (ВА) и расстояние до НП с МО аналогичного уровня.

Рис. 2. Схема проведения оценки доступности первичной медико-санитарной помощи в населенных пунктах с численностью населения 1001—2000 человек.

УБ — участковая больница; РБ — районная больница; ЦРБ — центральная районная больница; ГБ — городская больница; ФАП — фельдшерско-акушерский пункт; ФП — фельдшерский пункт; ОВП — общая врачебная практика; ВА — врачебная амбулатория.

Если в НП с численностью населения 1001—2000 человек организованы и действуют участковая больница/районная больница/центральная районная больница/городская больница (УБ/РБ/ЦРБ/ГБ), то необходимо перейти к схеме проведения оценки потребности «сохранения» существующих МО, не соответствующих параметрам размещения, регламентированным приказами Минздрава России №№132н и 543н (см. рис. 1, схема 8).

Рассмотрим часть схемы для расстояния более 4,2—6 км (в зависимости от климатической зоны) до НП с МО/СП аналогичного уровня. Если в НП имеется отделение ОВП или ВА, то в таком случае критерии доступности ПМСП соблюдены.

Если расстояние до НП с МО/СП аналогичного уровня более 4,2—6 км, при этом в НП имеется в наличии только фельдшерско-акушерский пункт/фельдшерский пункт (ФАП/ФП), то необходимо выполнить рекомендации схемы 1: пересмотреть уровень МО в сторону повышения и организовать работу отделения ОВП или врачебной амбулатории в данном НП.

Если расстояние до НП с МО аналогичного уровня более 4,2—6 км, при этом в НП нет ни отделения ОВП, ни ВА, ни ФАП/ФП, то необходимо выполнить рекомендации схемы 2:

1. Организовать выездные формы оказания медицинской помощи — работу мобильной амбулатории.

2. Организовать строительство отделения ОВП/ВА.

3. Для труднодоступных НП оценить возможность использования санавиации.

4. В рамках стратегии развития региона рассмотреть прогноз экономического и демографического развития данного НП или участие жителей в программе переселения.

Рассмотрим часть схемы при расстоянии 4,2—6 км и меньше до НП с МО аналогичного уровня. Если в НП имеется отделение ОВП или ВА, то необходимо перейти к схеме 8 для проведения оценки потребности «сбережения» существующих МО, не соответствующих параметрам размещения, регламентированным приказами Минздрава России №№132н и 543н.

Если расстояние до НП с МО аналогичного уровня 4,2—6 км и меньше, при этом в НП имеется ФАП/ФП, то критерии доступности ПМСП соблюдены.

Если расстояние до НП с МО аналогичного уровня 4,2—6 км и меньше, при этом в НП не организована деятельность ФАП/ФП, то необходимо выполнить рекомендации схемы 3:

1. Организовать выездные формы оказания медицинской помощи — работу передвижного ФАП/ФП или передвижной амбулатории.

2. Организовать строительство ФАП/ФП.

3. Для труднодоступных НП оценить возможность использования санавиации.

4. Рассмотреть возможность и целесообразность строительства отделения ОВП/ВА в труднодоступных НП.

5. В рамках стратегии развития региона рассмотреть прогноз экономического и демографического развития данного НП или участие жителей в программе переселения.

Для схем 1—6 в случае выявления МО или СП, не соответствующих параметрам размещения, регламентированным приказами Минздрава России №№132н и 543н, предусмотрен переход к схемам 7 и 8 для проведения оценки потребности «сохранения» существующих МО/СП. Разберем подробно схему 7.

В НП с численностью населения до 1000 человек организуются ФАП/ФП или выездные формы оказания медицинской помощи. Поэтому для данных НП важными критериями по «сохранению» существующих МО, не соответствующих параметрам размещения, регламентированным приказами №№Минздрава России 132н и 543н, будут наличие сохранного (неветхого или неаварийного) здания и наличие медицинского работника, постоянно проживающего в НП.

На рис. 3 на цв. вклейке представлена схема проведения оценки «сохранения» МО или их СП, не соответствующих нормативам приказов Минздрава России №№132н и 543н, для НП с численностью населения до 1000 человек.

Рис. 3. Схема проведения оценки потребности «сохранения» медицинских организаций и структурных подразделений, не соответствующих регламентированным параметрам размещения, для населенных пунктов с численностью населения до 1000 человек.

НП — населенный пункт; МО — медицинская организация; СП — структурное подразделение.

Если в НП с численностью населения до 1000 человек имеются МО или их СП, не соответствующие параметрам размещения, регламентированным приказами №№132н и 543н, в которой есть медицинский работник, постоянно проживающий в данном НП, следует оценить техническое состояние здания МО/СП. Если здание МО/СП ветхое или аварийное, то необходимо выполнить рекомендации схемы 1.

Если в НП имеются МО или их СП, не соответствующие параметрам размещения, регламентированным приказами Минздрава России №№132н и 543н, но нет медицинского работника, постоянно проживающего в данном НП, необходимо оценить удаленность до НП с МО/СП аналогичного уровня.

Если удаленность до НП с МО аналогичного уровня более 6 км (4,2 км — для районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностям [13]), при этом имеется дорога с твердым асфальтовым покрытием, организованы выездные формы оказания медицинской помощи, то необходимо оценить техническое состояние здания МО/СП, как описано выше. В случае ветхого или аварийного здания выполнить рекомендации схемы 1, в случае сохранности здания МО/СП укомплектовать медицинским работником.

Если удаленность до НП с МО аналогичного уровня более 4,2—6 км, при этом имеется дорога с твердым асфальтовым покрытием, но не организованы выездные формы оказания медицинской помощи, необходимо оценить кратность движения общественного транспорта. Если между рассматриваемыми НП кратность движения общественного транспорта составляет 2 раза в день и более, то необходимо оценить техническое состояние здания МО/СП, как описано выше. В случае ветхого или аварийного здания выполнить рекомендации схемы 1, в случае сохранности здания МО/СП выполнить рекомендации схемы 2.

Если удаленность до НП с МО аналогичного уровня более 4,2—6 км, при этом отсутствует дорога с твердым асфальтовым покрытием, необходимо оценить техническое состояние здания МО/СП. Если здание МО/СП ветхое или аварийное, то необходимо после выполнения рекомендаций схемы 1 перейти к рекомендациям схемы 4, которые выполняются при сохранном здании МО/СП.

Если удаленность до НП с МО аналогичного уровня 4,2—6 км и менее, то необходимо оценить возрастную структуру населения. Если доля населения старше трудоспособного возраста в данном НП превышает 40%, то необходимо сохранить МО/СП, не соответствующую параметрам размещения, регламентированным приказами Минздрава России №№132н и 543н.

Заключение

Применение комплексного подхода при оценке размещения медицинских организаций или их структурных подразделений с учетом региональных климатических, географических, инфраструктурных, социальных, демографических особенностей и иных критериев, позволяет разрабатывать оптимальные схемы размещения медицинских организаций или их структурных подразделений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. При территориальном планировании необходимо проводить оценку потребности «сохранения» существующих медицинских организаций или их структурных подразделений, не соответствующих параметрам размещения, регламентированным приказами Минздрава России №№132н и 543н. Такой комплексный подход возможен не только на территориях с низкой плотностью населения, для малонаселенных и труднодоступных местностей, но и для всех регионов и муниципальных образований при формировании схем первичной медико-санитарной помощи. Кроме того, проведение оценки размещения медицинских организаций или их структурных подразделений позволяет разрабатывать планы мероприятий по повышению доступности первичной медико-санитарной помощи, среди которых можно выделить нормативно-правовые, организационно-управленческие, материально-технические, градостроительные и инфраструктурные.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.В. Поликарпов; сбор и обработка материала — А.В. Поликарпов, С.В. Моравская; статистическая обработка данных — А.В. Поликарпов, С.В. Моравская; написание текста — С.В. Моравская, А.В. Поликарпов; редактирование — А.В. Поликарпов, И.А. Деев, О.С. Кобякова.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.