Введение

Организация оказания первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) как основы системы здравоохранения и самого массового вида медицинской помощи осуществляется по территориально-участковому принципу с целью приближения к пациенту [1]. Территориальная доступность обеспечивается путем развития сети медицинских организаций, обособленных структурных подразделений медицинских организаций и их размещения в соответствии с требованиями, утвержденными приказом Минздрава России от 27.02.16 №132н [2]. В зависимости от типа населенного пункта, плотности и этажности застройки, плотности населения, наличия предприятий, образовательных организаций или общежитий на обслуживаемой территории, наличия приписных участков в отдаленных населенных пунктах, транспортной доступности, климатогеографических условий, половозрастного состава населения, структуры заболеваемости организация оказания ПМСП осуществляется по-разному. Однако территориально-участковый принцип в итоге определяет доступность медицинской помощи.

В населенных пунктах с численностью населения менее 300 человек организуются выездные формы работы, при этом состав мобильных медицинских бригад и оснащение определяются исходя из цели их формирования и видов работ (услуг), которые они будут выполнять. Вместе с тем в медицинских организациях в зависимости от конкретных условий оказания медицинской помощи могут формироваться постоянно действующие медицинские бригады, состоящие из врача-терапевта участкового, фельдшеров, акушеров и медицинских сестер с распределением между ними функциональных обязанностей по компетенции [3]. При этом исторически доказанную эффективность территориально-участкового принципа необходимо учитывать при разработке и внедрении новых форм работы в систему здравоохранения [4—7].

Цель исследования — обосновать возможность внедрения бригадных форм организации труда на врачебном участке при оказании ПМСП взрослому населению.

Материал и методы

Применялись методы аналитический, статистический и метод контент-анализа. Информационной базой исследования были данные формы федерального статистического наблюдения №30 «Сведения о медицинской организации» по Российской Федерации за период 2017—2021 гг. (Таблица 1100, Раздел II. Штаты медицинской организации, ч. 1 Должности и физические лица медицинской организации). На основании этих данных проведен расчет интенсивных (обеспеченность физическими лицами врачебного и среднего медицинского персонала, участвующего в оказании ПМСП взрослому населению, на 10 000 населения) и экстенсивных (укомплектованность штатных должностей физическими лицами врачей и среднего медицинского персонала, обеспечение врачами терапевтических участков и участков врачей общей практики) показателей. Далее проанализирована динамика и рассчитан темп роста/снижения этих показателей. Для оценки возможности внедрения новых организационных форм изучено 9 нормативных правовых актов, регламентирующих организацию оказания ПМСП, деятельность среднего медицинского персонала (Федеральный закон от 21.11.11 №323-ФЗ¹; приказы Минздравсоцразвития России от 23.03.12 №252н² и от 15.05.12 №543н³; приказы Минздрава России от 27.02.16 №132н⁴ и от 11.12.20 №1317н⁵; приказы Минпросвещения России от 04.07.22 №526⁶ и №527⁷; приказы Минтруда России от 31.07.20 №470н⁸ и №475н⁹). Проведен контент-анализ статей, посвященных проблемам организации ПМСП и внедрению новых организационных технологий ее оказания, опубликованных в период 2012—2022 гг. Для подробного анализа экспертным путем отобрано 8 публикаций [4—11], в которых освещаются проблемы организации оказания ПМСП, обеспечения ее кадрами и роль среднего медицинского персонала.

Результаты

Анализ данных федерального статистического наблюдения позволяет констатировать, что в динамике с 2017 по 2021 г. в Российской Федерации отмечается увеличение числа физических лиц врачей-терапевтов участковых (ВТУ) на 3477 человек, количества врачебных терапевтических участков на 1232 ед., однако при этом отмечается сокращение числа физических лиц медицинских сестер участковых, работающих с ВТУ (МСУ), на 2457 человек. Отмечается устойчивая отрицательная динамика численности физических лиц врачей общей практики (семейных врачей) (ВОП) и медицинских сестер, работающих с ВОП (МСВОП); за последние 5 лет их численность сократилась на 1207 и 1310 человек соответственно. Одновременно на 1781 ед. уменьшилось количество врачебных участков врачей общей практики (семейных врачей).

В 2017 г. ПМСП взрослому населению по участковому принципу оказывали 45 975 врачей и 54 226 медицинских сестер, было сформировано 60 624 врачебных участка. К 2021 г. общая численность ВТУ и ВОП увеличилась на 5,0% (до 48 245 человек). В то же время численность МСУ и МСВОП уменьшилась на 7,0% (до 50 459 человек). Общее количество врачебных участков за этот период практически не изменилось и составило в 2021 г. 60 075 ед. (темп снижения 1,0%). При этом обеспеченность населения физическими лицами ВТУ на 10 тыс. соответствующего населения имеет тенденцию к увеличению, а обеспеченность населения физическими лицами МСУ, ВОП и МСВОП на 10 тыс. соответствующего населения имеет тенденцию к уменьшению. Так, за период 2017—2021 гг. обеспеченность ВТУ увеличилась на 10,7%, а обеспеченность МСУ, ВОП, МСВОП уменьшилась на 5,2, 9,3 и 8,7% соответственно.

Таким образом, в 2017—2021 гг. в Российской Федерации отмечена тенденция роста числа физических лиц врачей, оказывающих помощь взрослому населению по участковому принципу (ВТУ и ВОП), одновременно число физических лиц медицинских сестер, работающих с этими врачами, уменьшается. Количество соответствующих врачебных участков при этом практически не изменилось.

Динамика обеспеченности населения физическими лицами врачебного и среднего медицинского персонала, участвующего в оказании ПМСП взрослому населению, на 10 тыс. соответствующего населения за период 2017—2021 гг. в разрезе по годам приведена в табл. 1.

Таблица 1. Динамика обеспеченности врачебным и средним медицинским персоналом, участвующим в оказании ПМСП взрослому населению, на 10 тыс. соответствующего населения в Российской Федерации в 2017—2021 гг.

Примечание. В табл. 1—3: ВТУ — врачи-терапевты участковые; МСУ — медицинские сестры участковые; ВОП — врачи общей практики (семейные врачи); МСВОП — медицинская сестра врача общей практики (семейного врача).

Для более детального анализа обеспеченности кадрами ПМСП изучена укомплектованность штатных должностей врачей и среднего медицинского персонала физическими лицами. Выявлено, что показатель укомплектованности штатных должностей физическими лицами ВТУ с 2017 по 2021 г. возрос на 3,0%, а показатель укомплектованности штатных должностей физическими лицами МСУ сократился на 1,9%. Соответственно, обеспеченность врачебных терапевтических участков врачами увеличилась на 5,3%, и, наоборот, обеспеченность врачебных терапевтических участков медицинскими сестрами сократилась на 7,5%. Укомплектованность штатных должностей физическими лицами ВОП сократилась на 2,6%, а МСВОП — на 1,8%, при этом обеспеченность врачебных участков врачей общей практики (семейных врачей) врачами и медицинскими сестрами увеличилась на 1,5 и 3,2% соответственно.

Динамика укомплектованности штатных должностей физическими лицами врачей и медицинских сестер участковой службы, а также обеспеченность врачебных участков кадрами в Российской Федерации за период 2017—2021 гг. представлены в табл. 2.

Таблица 2. Динамика укомплектованности штатных должностей физическими лицами врачей и медицинских сестер участковой службы, обеспечение кадрами врачебных участков в Российской Федерации в 2017—2021 гг.

Таким образом, несмотря на увеличение числа физических лиц и обеспеченности ВТУ, укомплектованность штатных должностей физическими лицами остается на недостаточном уровне (в 2021 г. — 79,1%), только 80,5% врачебных терапевтических участков в 2021 г. обеспечены врачами, что свидетельствует о сохранении дефицита ВТУ. Ситуация усугубляется сокращением численности среднего медицинского персонала и обеспеченности населения физическими лицами среднего медицинского персонала, а также недостаточной укомплектованностью ими штатных должностей. Настораживают сокращение численности и обеспеченности физическими лицами ВОП и МСВОП, недостаточный уровень укомплектованности физическими лицами ВОП и МСВОП (в 2021 г. — 69,6 и 76,7% соответственно) и обеспечение участков ВОП врачами (79,3%).

Обсуждение

ПМСП является основой системы здравоохранения и самым массовым видом медицинской помощи, от уровня ее обеспеченности кадрами зависят доступность и качество всей системы здравоохранения для населения. ПМСП оказывают специалисты с разными уровнями медицинского образования. Так, первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и иными специалистами со средним медицинским образованием; первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается ВТУ, ВОП, врачами-терапевтами, врачами-педиатрами участковыми, врачами-педиатрами.

В настоящее время имеющиеся кадровые ресурсы ПМСП не могут в полной мере обеспечить доступность и выполнение необходимых объемов медицинской помощи, при этом в конкретной медицинской организации ситуация может отличаться от ситуации в стране в целом.

Пути повышения доступности ПМСП для населения существуют. Первый путь можно назвать экстенсивным — привлечение медицинских, в частности врачебных, кадров, однако это требует достаточного времени, так как период подготовки одного врача для работы на участке составляет не менее 6 лет и на быстрое достижение результата рассчитывать не приходится. Второй путь можно назвать интенсивным — это внедрение новых организационных технологий, что позволит, не увеличивая численности медицинского персонала, удовлетворить потребность населения в ПМСП. Он представляется более перспективным, так как не требует временного лага, дополнительных финансовых затрат и позволяет в полной мере учесть все региональные особенности.

Авторы изученных публикаций отмечают, что врач является ключевой фигурой в оказании медицинской помощи, между тем средний медицинский персонал — также значимый кадровый ресурс, обладающий достаточными компетенциями для оказания непосредственно медицинской помощи пациентам, что отражено в соответствующих федеральных государственных образовательных стандартах и профессиональных стандартах [8, 12—15]. В том числе приказом Минздравсоцразвития России от 23.03.12 №252н определен порядок возложения на фельдшера руководителем медицинской организации при организации оказания ПМСП отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения при неукомплектованности либо недостаточной укомплектованности медицинской организации, оказывающей первичную врачебную медико-санитарную помощь, или ее подразделений врачами участковой службы [16]. Организация и задачи кабинета доврачебного приема определены приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.12 №543н, а требования к организации и выполнению работ (услуг) по сестринскому делу при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях (оказание медицинской помощи, в том числе в экстренной форме; осуществление наблюдения за пациентами при заболеваниях и (или) состояниях; проведение мероприятий по профилактике неинфекционных и инфекционных заболеваний, формированию здорового образа жизни; осуществление сестринского ухода) и стандарт оснащения кабинета доврачебного приема содержатся в приказе Минздрава России от 11.12.20 №1317н [3, 17].

Учитывая изложенное, возможности привлечения среднего медицинского персонала для непосредственной работы с пациентами при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях, проведения самостоятельных приемов пациентов медицинскими сестрами регламентированы нормативными правовыми актами и могут быть использованы в новых организационных технологиях.

Эффективное использование профессионального потенциала медицинских кадров возможно при использовании бригадной формы организации труда, где за каждым специалистом медицинской бригады закрепляется определенный раздел работы по врачебному участку (терапевтическому, врача общей практики (семейного врача)), но при этом общий результат деятельности суммируется. Таким образом, формирование постоянно действующих медицинских бригад в участковой службе является перспективным направлением развития системы ПМСП с изменением организационных подходов.

В публикациях отмечается, что медицинская бригада на участке может включать в себя специалистов с различным уровнем образования, при этом численность прикрепленного населения на участке может быть увеличена в зависимости от состава бригады [9—11]. Варианты наиболее перспективных организационных моделей представлены в табл. 3.

Таблица 3. Варианты наиболее перспективных организационных моделей медицинских бригад на врачебном участке

При этом выбор модели медицинской бригады, распределение функциональных обязанностей и численность прикрепленного населения к врачебному участку, обслуживаемому медицинской бригадой, определяются условиями оказания медицинской помощи в конкретной медицинской организации, возможностью привлечения медицинских кадров для формирования медицинской бригады, наличием вспомогательных структурных подразделений, структурой заболеваемост, половозрастным составом прикрепленного населения и, как следствие, потребностью прикрепленного населения в медицинской помощи.

Развитие сети медицинских организаций, безусловно, способствует повышению доступности медицинской помощи. Однако наряду с этим должны развиваться новые организационные технологии оказания ПМСП с доказанной медико-экономической эффективностью, что является неотъемлемой частью реформирования системы здравоохранения.

Бригадные формы организации труда позволяют комплексно решать проблемы пациента при обращении в медицинские организации первичного звена здравоохранения, максимально использовать их профессиональный потенциал с учетом разделения функциональных обязанностей медицинских работников и в зависимости от повода обращения пациента. При этом внимание врача направлено на пациента, который нуждается в решении вопросов, требующих специальных врачебных знаний, а специалисты со средним медицинским образованием могут решить иные проблемы пациента в рамках своей компетенции. Таким образом, опосредованно повышается статус врачей и среднего медицинского персонала участковой службы, что в целом способствует повышению привлекательности работы в первичном звене здравоохранения.

Оптимальным образом разработанная, организованная и функционирующая система ПМСП, ориентированная на оказание качественных услуг, может удовлетворить большую часть потребностей пациентов, тем самым ПМСП играет важную роль в повышении доступности медицинской помощи. Вместе с тем в условиях дефицита и дисбаланса кадров первичного звена, функциональной перегруженности медицинского персонала переход на бригадные формы организации труда может способствовать более эффективному использованию имеющихся кадровых ресурсов.

Выводы

1. Укомплектованность физическими лицами штатных должностей врачей-терапевтов участковых, медицинских сестер участковых, врачей общей практики (семейных врачей) и медицинских сестер, работающих с врачами общей практики (семейными врачами), оставалась недостаточной и составляла в 2021 г. 79,1, 77,0, 69,6 и 76,7% соответственно; в 2021 г. только 80,5% участков были обеспечены врачами-терапевтами участковыми и 79,3% — врачами общей практики (семейными врачами). Несмотря на увеличение числа физических лиц врачей-терапевтов участковых, в целом в Российской Федерации кадровый дефицит сохраняется.

2. Повысить доступность первичной медико-санитарной помощи для населения можно за счет как экстенсивного (наращивание численности медицинских кадров), так и интенсивного подхода путем внедрения новых организационных технологий. Второй путь представляется более перспективным, так как не требует временного лага, дополнительных финансовых затрат и позволяет в полной мере учесть все региональные особенности.

3. Дальнейшее изучение бригадных форм организации труда в первичном звене здравоохранения необходимо для оценки их медико-экономической эффективности, условий возможности и целесообразности их реализации, выработки стандартных подходов к формированию медицинских бригад на врачебных участках.

4. Для широкого внедрения бригадных форм организации труда на врачебных участках требуется совершенствование понятийного аппарата о видах медицинских бригад в зависимости от выполняемых работ (услуг) и их состава, внесение изменений в нормативные правовые акты, регламентирующие организацию оказания первичной медико-санитарной помощи.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — И.М. Сон, Л.И. Меньшикова, М.Ю. Крякова; сбор и обработка материала — И.М. Сон, Л.И. Меньшикова, М.Ю. Крякова; статистический анализ данных — И.М. Сон, Л.И. Меньшикова, М.Ю. Крякова; написание текста — И.М. Сон, Л.И. Меньшикова, М.Ю. Крякова, И.А. Купеева, Е.В. Каракулина, Г.Г. Введенский; редактирование — И.М. Сон, Л.И. Меньшикова, М.Ю. Крякова, И.А. Купеева, Е.В. Каракулина, Г.Г. Введенский.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Ссылка активна на 15.01.23. https://base.garant.ru/12191967/

² Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 марта 2012 г. №252н «Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты». Ссылка активна на 15.01.23. https://base.garant.ru/70170588/

³Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 г. №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению». Ссылка активна на 15.01.23. https://ivo.garant.ru/#/document/70195856/paragraph/1:0

⁴Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 февраля 2016 г. №132н «О Требованиях к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения, исходя из потребностей населения». Ссылка активна на 15.01.23. https://base.garant.ru/71360614/

⁵ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 декабря 2020 г. №1317н «Об утверждении требований к организации и выполнению работ (услуг) по сестринскому делу». Ссылка активна на 15.01.23. https://ivo.garant.ru/#/document/400210475/paragraph/1:0

⁶ Приказ Министерства просвещения Российской Федерации от 04 июля 2022 г. №526 «Об утверждении федерального государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования по специальности «Лечебное дело». Ссылка активна на 15.01.23. https://ivo.garant.ru/#/document/405123297:0

⁷Приказ Министерства просвещения Российской Федерации от 04 июля 2022 г. №527 «Об утверждении федерального государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования по специальности «Сестринское дело». Ссылка активна на 15.01.23. https://ivo.garant.ru/#/document/405077155/paragraph/1:0

⁸Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31 июля 2020 г. №470н «Об утверждении профессионального стандарта «Фельдшер». Ссылка активна на 15.01.23. https://base.garant.ru/74561326/

⁹Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31 июля 2020 г. №475н «Об утверждении профессионального стандарта «Медицинская сестра/медицинский брат». Ссылка активна на 15.01.23. https://base.garant.ru/74600092/