Введение
В качестве одной из причин инсульта рассматривается атеросклероз сонных артерий, а также его разнообразные осложнения [1]. Частота церебральных инфарктов, непосредственно связанных с атеросклеротическим поражением сонных артерий, составляет около 20—25% [2]. Основными осложнениями атеросклероза, приводящими к развитию инсульта, являются тромбоз в месте локализации атеросклеротической бляшки (АБС) (атеротромбоз) и (или) артерио-артериальная тромбоэмболия в случае его фрагментации либо артерио-артериальная атероэмболия в случаях, когда эмболами становятся элементы бляшки [3, 4].
Верифицировать наличие признаков атеросклеротического поражения сонных артерий и оценить его особенности позволяют различные методы прижизненной визуализации, в том числе ультразвуковые. Последние обладают рядом неоспоримых преимуществ, среди которых неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, возможность проведения процедур у постели больного, а также удовлетворительные показатели воспроизводимости и точности [5, 6]. В связи с этим ультразвуковое сканирование широко используется при инсульте как с целью установления причин его развития, так и для решения других связанных с проводимым лечением задач [5—7].
Доступность метода и его широкая распространенность, обязательность ультразвукового дуплексного сканирования (ДС) для всех пациентов с инсультом, поступающих в специализированные стационары, в течение первых 3 ч [8], обусловливают формирование массивов диагностической информации о наличии, характере, особенностях и выраженности изменений сонных артерий у этого контингента больных.
Цель настоящего исследования — изучение наличия и выраженности признаков атеросклероза экстракраниальных отделов сонных артерий в острейшем периоде каротидного ишемического инсульта (ИИ).
Материал и методы
В исследование для ретроспективного анализа были включены данные результатов обследования 668 пациентов с каротидным ИИ в бассейне средней мозговой артерии: 296 (44,3%) случаев — справа, 372 (55,7%) — слева. Обследование было осуществлено в НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта на базе ГКБ № 31 в период с 2007 по 2010 г. Среди пациентов с инсультом были 370 (55,4%) мужчин в возрасте от 23 до 92 лет (средний возраст 63±11 лет) и 298 (44,6%) женщин в возрасте от 35 до 89 лет (средний возраст 69±9 лет). Из них у 222 (33,2%) был установлен патогенетический вариант ИИ, у 446 (66,8%) он оказался неизвестным. У 160 (72,1%) из 222 пациентов с установленным вариантом инсульта имел место атеротромботический ИИ, у 56 (25,2%) — кардиоэмболический, у 4 (1,8%) — гемодинамический, у 2 (0,9%) — лакунарный. Мерцательная аритмия наблюдалась у 165 (37,2%) пациентов.
Группа контроля была сформирована из случайной выборки 903 асимптомных пациентов, проходивших ультразвуковое исследование, которые были сопоставимы с больными с каротидным ИИ по полу и возрасту. Среди них были 499 (55,3%) мужчин в возрасте от 23 до 92 лет (средний возраст 62±11 лет) и 404 (44,7%) женщин в возрасте от 35 до 89 лет (средний возраст 68±10 лет). Пациенты группы контроля прошли обследование в НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта на базе ГКБ №31 в тот же период времени. Учет возможных факторов риска дополнительно не проводился.
Всем больным с инсультом и асимптомным пациентам проводилось высокоразрешающее ДС экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (БЦА) и транскраниальное ДС (результаты в работе не анализируются) по стандартной методике на ультразвуковых системах экспертного класса Acuson Sequoia 512 и S 2000 («Siemens AG», ФРГ) электронными многочастотными широкополосными линейным датчиками с частотой сканирования от 5 до 9 МГц и широкополостными секторными (векторными) датчиками 1—4 МГц соответственно.
При ДС экстракраниальных отделов БЦА визуализировали и лоцировали: общие сонные артерии (ОСА) на всем протяжении, внутренние сонные артерии (ВСА) в экстракраниальных отрезках (шейная часть, С1 по Bouthillier [9]), наружные сонные артерии (НСА) на доступных для визуализации участках (проксимальные отделы).
При ультразвуковом исследовании в двухмерном серошкальном режиме, а также цветовом и спектральном допплеровских режимах оценивали проходимость просвета исследуемого сосуда, наличие прямых и (или) косвенных признаков АСБ, ее распространенность и локализацию, а также степень редукции просвета артерии (во всех случаях — максимальную в месте локализации бляшки, по диаметру).
При оценке распространенности в продольнике сосуда локальными считали АСБ протяженностью до 1,5 см, пролонгированными — более 1,5 см. По распространенности в поперечнике артерии АСБ расценивались как локальные, если они занимали одну стенку, полуконцентрическими — две или три, концентрическими — все стенки сосуда. Степень редукции просвета артерии оценивалась по диаметру, что соответствует ангиографической методике оценки степени редукции просвета (для ВСА — по ECST). Атеросклероз условно именовали нестенозирующим при степени редукции просвета артерии не более 20% по диаметру, стенозирующим — при больших степенях сужения. Стенозами малых градаций считались стенозы с редукцией просвета артерии менее 50%, умеренными — от 50 до 69%, выраженными — не менее 70% по диаметру.
Статистическая обработка результатов проводилась после формализации и преобразования полученных данных в электронные таблицы с использованием различных методов, включенных в пакет программ SPSS Statistics версии 23.0 (IBM, США) и R software версии 3.3.2. Различия считали достоверными при уровне значимости р≤0,05. Для описательной статистики количественных переменных применяли среднее арифметическое и стандартное отклонение, для качественных — частоту и долю (в процентах). Для обоснования правомочности применения параметрических методов анализа проводилась проверка распределений количественных переменных на нормальность при помощи построения частотных гистограмм, а также с использованием теста Колмогорова—Смирнова. Для качественных зависимых переменных сравнение частот между категориями независимых (группирующих) переменных осуществляли с помощью критерия χ2 Пирсона или точного критерия Фишера. Сравнение между категориями количественных независимых переменных проводили при помощи t-критерия Стьюдента для двух категорий, для зависимых — при помощи парного t-критерия Стьюдента. Связь между количественными переменными определяли с помощью бивариантной корреляции Пирсона.
Результаты
У асимптомных пациентов признаки атеросклеротического поражения ОСА (в области бифуркации) диагностировались с обеих сторон практически с одинаковой частотой — около 60% (табл. 1), при этом несколько чаще они обнаруживались у мужчин (правой (п)ОСА — в 60,3%, левой (л)ОСА — в 62,5% случаев), чем у женщин (пОСА — в 55,0%, в лОСА — в 55,4% случаев). Нестенозирующий и стенозирующий атеросклероз ОСА в исследуемой выборке асимптомных пациентов встречался практически в равных долях. Признаки атеросклероза ВСА (в устьях) диагностировались реже, чем таковые ОСА — в менее 50% случаев, однако практически всегда атеросклероз ВСА характеризовался как стенозирующий (см. табл. 1). Для мужчин также было характерно более частое выявление признаков атеросклероза ВСА (пВСА — в 49,9%, лВСА — в 51,7%), чем для женщин (пВСА — в 42,3%, лВСА — 44,1%). Атеросклероз НСА с обеих сторон диагностировался у асимптомных пациентов существенно реже, чем ОСА и ВСА (около 13% случаев) и чаще был стенозирующим (см. табл. 1). Наличие признаков атеросклеротического поражения во всех оцениваемых сонных артериях статистически значимо коррелировало с возрастом пациентов (p<0,0001). Наибольшее значение коэффициенты корреляции имели для ОСА, наименьшее — для НСА (пОСА — r=0,35, лОСА — r=0,32, пВСА — r=0,28, лОСА — r=0,26, пНСА — r=0,13, лНСА — r=0,13).
Таблица 1. Частота и выраженность эхографических признаков атеросклероза экстракраниальных отделов сонных артерий
| Показатель | Группа | Артерия | |||||
| пОСА | лОСА | пВСА | лВСА | пНСА | лНСА | ||
| Частота выявления признаков атеросклеротического поражения, % (n) | Контроль (n=903) | 57,9 (n=523) | 59,4 (n=536) | 46,5 (n=420) | 48,3 (n=436) | 13,6 (n=123) | 12,5 (n=113) |
| Больные с ИИ (n=668) | 58,4 (n=390) | 57,0 (n=381) | 46,9 (n=313) | 51,3 (n=343) | 10,0 (n=67) | 11,2 (n=75) | |
| Характер атеросклероза#, % | |||||||
| нестенозирующий | Контроль | 49,1 | 45,7 | 2,1 | 1,6 | 19,5 | 22,1 |
| Больные с ИИ | 37,2* | 37,5* | 6,1* | 5,8* | 47,8* | 50,7* | |
| стенозирующий | Контроль | 50,9 | 54,3 | 97,9** | 98,4** | 80,5** | 77,9** |
| Больные с ИИ | 62,8* | 62,5* | 93,9* | 94,2* | 52,2* | 49,3* | |
| Степень стеноза артерии по диаметру, % (M±SD) | Контроль | 32±8 | 32±9 | 40±14 | 39±15 | 39±14 | 40±13 |
| Больные с ИИ | 40±12* | 40±12* | 53±23* | 54±24* | 50±17* | 54±22* | |
Примечание. # — расчет доли осуществлялся от общего числа пациентов в группах, у которых были выявлены признаки атеросклеротического поражения соответствующей артерии; * — различия между группами достоверны (p<0,05); ** — внутригрупповые различия в группе контроля достоверны (p<0,05); n — количество случаев.
У больных с каротидным ИИ признаки атеросклеротического поражения каждой из оцениваемых сонных артерий регистрировались практически с той же частотой, что и у асимптомных пациентов (см. табл. 1). Стенозирующий атеросклероз ОСА достоверно чаще (для пОСА — p<0,0005, для лОСА — p=0,015) отмечался при инсульте, тогда как стенозирующий атеросклероз обеих ВСА и НСА статистически значимо чаще (p<0,01) имел место у асимптомных пациентов. В свою очередь, степень сужения просветов каждой из сонных артерий оказалась достоверно большей у больных с каротидным ИИ в сравнении с группой контроля (см. табл. 1). Так, степень стеноза ОСА с обеих сторон при каротидном ИИ была в среднем выше таковой у асимптомных пациентов на 8%, ВСА справа — на 13%, ВСА слева — на 15%, а НСА — на 11 и 14% соответственно. В группе контроля преобладали стенозы малых градаций ОСА с обеих сторон (справа — в 28,9% и слева — в 31,1% случаев от общего числа обследованных), в единичных случаях определялись умеренные стенозы (справа — в 0,6%, слева — в 1,1%). При ИИ доля малых стенозов ОСА соответствовала таковой в группе контроля (справа — в 32,6%, слева — в 30,1% случаев), тогда как умеренных было больше в основной (справа — в 3,4%, слева — в 5,2% случаев); в единичных случаях также определялись стенозы высоких градаций и окклюзии (справа — в 0,5% случаев, слева — в 0,3%). Малые стенозы обеих ВСА при ИИ выявлялись реже (справа — в 27,8%, слева — в 29,7%), чем у асимптомных пациентов (справа — в 39,4%, слева — в 41,2%), тогда как стенозы умеренных (при ИИ справа — в 6,5%, слева — в 8,2%, в группе контроля справа — в 4,4%, слева — в 4,1%) и высоких градаций (при ИИ справа — в 4,3%, слева — в 6,6%, у асимптомных пациентов справа — в 0,8%, слева — в 1,5%), а также окклюзии (при ИИ справа — в 4,3%, слева — в 6,6%, у асимптомных пациентов справа и слева — в 0,8% случаев) — достоверно чаще при ИИ (p<0,05).
Атеросклеротические стенозы всех сонных артерий у асимптомных пациентов в подавляющем большинстве случаев были локально расположены как в продольнике, так и в поперечнике артерии (табл. 2), тогда как при каротидном ИИ АСБ в сонных артериях с обеих сторон статистически значимо чаще (p<0,01), по сравнению с контролем, являлись пролонгированными и концентрическими (см. табл. 2).
Таблица 2. Биометрические характеристики атеросклеротических бляшек в сонных артериях
| Характеристики АСБ | Группа | Артерия | |||||
| пОСА | лОСА | пВСА | лВСА | пНСА | лНСА | ||
| Распространенность АСБ в поперечнике артерии#, % (n) | |||||||
| локальная | Контроль | 80,5** (n=215) | 78,8** (n=231) | 77,8** (n=311) | 74,4** (n=317) | 71,4** (n=70) | 72,4** (n=63) |
| Больные с ИИ | 62,8* (n=167) | 55,4* (n=144) | 61,0* (n=163) | 64,4* (n=186) | 47,1* (n=16) | 45,5* (n=15) | |
| полуконцентрическая | Контроль | 7,9 (n=21) | 10,2 (n=30) | 9,5 (n=38) | 14,3 (n=61) | 13,3 (n=13) | 13,8 (n=12) |
| Больные с ИИ | 7,5 (n=20) | 10,4 (n=27) | 11,2 (n=30) | 7,6* (n=22) | 11,8 (n=4) | 6,1* (n=2) | |
| концентрическая | Контроль | 11,6 (n=31) | 10,9 (n=32) | 12,8 (n=51) | 11,3 (n=48) | 15,3 (n=15) | 13,8 (n=12) |
| Больные с ИИ | 29,7* (n=79) | 34,2* (n=89) | 27,7* (n=74) | 28,0* (n=81) | 41,2* (n=14) | 48,5* (n=16) | |
| Протяженность АСБ по длиннику артерии# | |||||||
| локальная | Контроль | 93,2** (n=248) | 91,0** (n=264) | 92,1** (n=372) | 90,6** (n=384) | 92,9** (n=91) | 89,7** (n=78) |
| Больные с ИИ | 79,0* (n=196) | 77,0* (n=181) | 70,0* (n=189) | 73,0* (n=208) | 58,8* (n=20) | 60,6* (n=20) | |
| пролонгированная | Контроль | 6,8 (n=18) | 9,0 (n=26) | 7,9 (n=32) | 9,4 (n=40) | 7,1 (n=7) | 10,3 (n=9) |
| Больные с ИИ | 21,0* (n=52) | 23,0* (n=54) | 30,0* (n=81) | 27,0* (n=77) | 41,2* (n=14) | 39,4* (n=13) | |
Примечание. # — расчет доли осуществлялся от количества АСБ с указанной характеристикой; *— межгрупповые различия достоверны (p<0,05); ** — внутригрупповые различия в группе контроля достоверны (p<0,05); n — количество случаев.
При сравнении АСБ в ипсилатеральной и контралатеральной сонных артериях у больных с каротидным ИИ также были выявлены значимые различия (p<0,001) степени стеноза ВСА. В ипсилатеральной очагу сонной артерии степень стеноза достигала 57±25%, в контралатеральной — 49±20%.
Обсуждение
Выявленная в настоящем исследовании несколько большая частота эхографических признаков атеросклероза сонных артерий у мужчин в сравнении с таковой у женщин в когорте асимптомных пациентов и их положительная корреляция с возрастом согласуется с данными Ю.В. Жернаковой и соавт. [10], опубликовавших результаты исследования распространенности стенозов сонных артерий в случайной выборке неорганизованной популяции 25—64 лет, оцененной в рамках многоцентрового наблюдательного исследования ЭССЕ-РФ. В то же время результаты настоящего исследования отличаются от полученных означенными авторами, отметившими преобладание нестенозирующего характера атеросклероза ОСА среди асимптомных обследованных. В настоящем исследовании нестенозирующий и стенозирующий атеросклероз ОСА выявлялся практически в равных долях, что, вероятнее всего, было связано с преобладанием в асимптомной выборке пациентов более пожилого и старческого возраста.
В то же время наличие признаков атеросклероза ВСА артерий у асимптомных лиц было сопоставимо с таковым у больных с каротидным ИИ, а частота стенозирующего атеросклероза (наличие АСБ) устьев ВСА была даже значимо выше в группе контроля. Однако встречаемость стенозов умеренных и высоких градаций, а также окклюзий в этой группе была невелика и, по данным исследования, составила для правой ВСА — 6,0%, для левой ВСА — 6,4%, что соответствует данным других немногочисленных ультразвуковые исследований асимптомного взрослого населения разных стран мира, где частота атеросклеротического стеноза сонных артерий с редукцией просвета более 50% по диаметру варьирует в пределах от 2 до 8% и во многом зависит от выборки лиц, включенных в анализ [11]. Таким образом, полученные в настоящем исследовании данные согласуются с общепринятыми и свидетельствуют о нецелесообразности сплошного скрининга каротидных стенозов среди населения [12, 13]. Однако как терапевтические, так и хирургические вмешательства, направленные на снижение риска развития инсульта у асимптомных пациентов, признаются эффективными, что обосновывает формирование целевых групп лиц для осуществления профилактических мероприятий [13, 14]. По последним рекомендациям Американской кардиологической ассоциации (2018) по первичной профилактике инсульта может быть показан скрининг каротидных стенозов у взрослых лиц старше 65 лет, которые имеют 3 и более фактора риска развития инсульта [13].
Одним из основных зафиксированных межгрупповых различий в настоящем исследовании явилась достоверно более высокая степень стеноза каждой из сонных артерий при каротидном ИИ, при этом АСБ достоверно чаще, в сравнении с асимптомными лицами, имели большую протяженность как в продольнике, так и в поперечнике артерий. Большая степень стеноза ОСА была обусловлена более высокой частотой при ИИ стенозов умеренных градаций, а ВСА — относительно большей долей при ИИ умеренных и высоких стенозов и окклюзий. Таким образом, умеренные стенозы в группе контроля обоснованно можно расценивать как потенциально опасные для развития ИИ, как и высокие. Это подтверждается мнением других исследователей. Так, С. Murray и соавт. [15] отмечали, что «нестабильные» бляшки (при наличии в их структуре гипоэхогенного компонента, неровности контура и (или) изъязвления) в экстракраниальном отрезке ВСА могут быть причиной инсульта в качестве источника эмболии даже при умеренном стенозе. Стенозы ВСА на стороне поражения оказались достоверно более высокими, чем на контралатеральной, что не противоречит данным об «опасных» АСБ и об имеющихся связях атеросклероза с выделяемыми типами каротидного ИИ [16], а также свидетельствует в пользу того, что увеличение степени стеноза повышает риск развития ИИ при прочих равных условиях [17].
Эхографические признаки атеросклеротического поражения НСА диагностировались существенно реже, чем ОСА и ВСА, но также положительно коррелировали с возрастом обследуемых. По мнению авторов настоящего исследования, подробная оценка атеросклеротических изменений НСА, а также обусловленных ими гемодинамических изменений необходима и обоснована при высоких стенозах и окклюзиях ВСА, включая и ее интракраниальный отдел, когда необходимо установление путей коллатеральной компенсации возникшего дефицита кровотока.
Таким образом, проведенное исследование позволило выделить ряд признаков, которые могут быть использованы для выявления лиц, требующих повышенного внимания для осуществления первичной профилактики каротидного ИИ в асимптомной популяции, которым было проведено ДС БЦА. К таким признакам можно отнести степень стеноза ВСА и ОСА (справедливо для стенозов умеренных и высоких градаций), а также значительную протяженность бляшки как в поперечнике, так и в продольнике сосуда. В то же время все больше исследований последних лет указывают на то, что для выявления «нестабильных» бляшек, наряду со степенью стеноза и его распространенностью, необходимо также оценивать эхографические характеристики бляшки и ее состояние поверхности [18, 19], что также было осуществлено и будет отражено в других публикациях.
Заключение
1. Частота регистрации эхографических признаков атеросклероза в экстракраниальных отделах сонных артерий в острейшем периоде каротидного ИИ не отличается от таковой у асимптомных лиц того же пола и возраста, однако отличается выраженность признаков.
2. В острейшем периоде каротидного ИИ в сонных артериях достоверно чаще выявляются концентрические пролонгированные атеросклеротические бляшки с более высокой степенью стеноза (стенозы умеренных и высоких градаций), нежели у асимптомных лиц.
3. Атеросклеротические бляшки в «причинной» (на стороне поражения) сонной артерии в острейшем периоде каротидного ИИ демонстрируют более высокие степени сужения просветов артерий, чем на непораженной стороне.
Работа выполнена в рамках Государственного задания №056-00171-19-01. Регистрационный номер темы АААА-А19-119042590018-0» от 29.03.19.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк; сбор и обработка материала — В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк, Д.А. Головин; статистическая обработка материала — А.Б. Бердалин; написание текста — А.Ю. Вишнякова; редактирование — В.Г. Лелюк
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.