В наших научных статьях, монографиях, методических рекомендациях указывается, что лечение больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы осуществляется с помощью медикаментозных средств (лекарственная терапия), хирургических вмешательств (аортокоронарное шунтирование, операции пороков сердца и интракоронарные вмешательства) и немедикаментозных методов (немедикаментозная терапия).
Главная забота врача — подобрать больному наиболее подходящие лекарственные препараты. Врач знает сотни названий лекарственных средств, старается не отстать от новостей в области фармакотерапии, следит за последними клиническими рекомендациями, посещает научные мероприятия, читает медицинскую литературу и т.д. Необходимо отдать должное лекарствам, количество которых растет год от года, как и их эффективность. Гигантскими шагами идет пропаганда лекарств благодаря высокой активности компаний, производящих эти лекарственные средства. Бесконечные поиски новых препаратов, усовершенствование уже известных, отчеты и демонстрации новых эффективных фармакологических средств среди врачей превращаются в триллеры, привлекающие врачебные массы. Это вполне естественно и оправданно. Лекарственная терапия должна совершенствоваться, быть доступной и конкретной. Если врач рекомендовал какие-то лекарства, то их можно получить в аптеках и пользоваться ими. Иначе говоря, лечебная (медикаментозная) терапия реально действует.
А что же происходит с методами немедикаментозной терапии? Врач в соответствии с давно известными рекомендациями напоминает больному о необходимости прекратить курить, перейти на антиатеросклеротическое питание, вести активный образ жизни. Врач понимает: вряд ли больной будет выполнять что-то из этих рекомендаций. Что можно конкретно выполнить из немедикаментозных рекомендаций, упомянутых несколькими словами в выписке из истории болезни или указанных в амбулаторной карте?
Немедикаментозная медицина официально не выделена, в медицинских университетах не преподается, ее методики не стандартизированы, отсутствует возможность реального использования инфраструктуры. В поликлиниках и больницах мало средств и квалифицированных специалистов в области немедикаментозной терапии. Как правило, их заменяют лечащие врачи, которым немедикаментозная терапия обычно неинтересна, их общение с больными заканчивается 2—3-минутной беседой без реальной пользы.
Иначе говоря, немедикаментозная медицина не сформировалась как важная и эффективная часть медицинской помощи [1, 2].
В настоящее время имеется достаточно доказательств важности немедикаментозной терапии. Существуют сотни и тысячи исследований, указывающих на ее клиническую эффективность, связанную с правильной диететикой питания, сокращением числа курящих, положительным влиянием на другие факторы риска (нормализация артериального давления, снижение массы тела, улучшение биохимических и физиологических показателей).
Масштабные исследования 60—70-х годов XX века в США по выяснению причин высочайшей смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) и других сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и эффективные поиски путей профилактики привели к отличным результатам. Смертность от коронарной болезни сердца (КБС) к 2000 г. по сравнению с 1970 г. сократилась более чем в 3 раза. В комплексе профилактических мер по преодолению эпидемии коронарных тромбозов выдающуюся роль сыграла программа по распространению среди всего населения методов повышения физической активности (ФА), а также изменение диетических пристрастий и борьба с факторами риска.
Результаты применения программ первичной профилактики ССЗ в США и некоторых других странах (Финляндия, Англия) оказались наиболее эффективными. Если в США и европейских странах (особенно в Финляндии) в 1970 г. на 100 тыс. мужчин приходилось около 700 смертей, то к 2000 г. этим странам удалось достигнуть ее снижения до 150—300 случаев (рис. 1). Выдающаяся победа! На рис. 2 представлены положительные результаты снижения женской смертности. В Финляндии и США женская смертность снизилась до 75 случаев на 100 тыс. населения. Эти эффекты были достигнуты не с помощью лекарств или оперативных вмешательств, а посредством немедикаментозных методов — применения физических тренировок (ФТ), повышения ФА, изменения характера питания, прекращения курения и других немедикаментозных мер.
Рис. 1. Смертность от коронарной болезни сердца у мужчин 35—74 лет в различных странах за 1970—2002 гг. (адаптировано по [3]).
Рис. 2. Смертность от коронарной болезни сердца у женщин 35—74 лет в различных странах за 1970—2002 гг. (адаптировано по [3]).
В 80-х годах прошлого столетия кардиологический центр им. А.Л. Мясникова посетил один из основоположников создания кардиологической реабилитации (КР) профессор Herman K. Hellerstein. Рассказывая о том, как в США достигается снижение смертности, он отметил, что в числе методов большую роль играет привлечение населения к бо́льшим ФА и ФТ (в основном к бегу трусцой). Он добавил, что в описываемые годы в их стране самой процветающей отраслью промышленности оказалось производство спортивной обуви. Население массово занималось бегом. В те же годы в СССР распространился знаменитый бег трусцой. Инициатором бега был знаменитый доктор Кеннет Купер, внедривший для массового использования аэробику и в том числе бег трусцой, распространившийся в СССР.
На рис. 3 представлены результаты государственных мероприятий по снижению смертности в странах Америки и Европы [4]. Продолжительность программ составляла от 7 до 20 лет. В одном государстве в разные периоды времени могли выполняться 2—3 программы, охватывающие большие группы людей. Проводилась оценка эффективности медикаментозного и хирургического лечения больных. При артериальной гипертонии и гиперхолестеринемии назначались соответствующие лекарственные препараты для достижения целевых уровней артериального давления и липидных параметров. Изучались эффекты немедикаментозных методов воздействия на факторы риска, включая отучение от курения и переход больного на антиатеросклеротическую диету, увеличение ежедневной ФА, выполнение ФТ и образовательных программ. Выяснилось, что медикаментозное лечение и хирургическая помощь больным ИБС оказывают в совокупности положительный эффект в снижении смертности от ИБС в пределах 23—47%, а эффективность немедикаментозных методов колебалась в пределах от 44 до 70%.
Рис. 3. Вклад медикаментозного и немедикаментозного лечения в снижении смертности от ишемической болезни сердца в различных популяционных исследованиях (адаптировано по [4]).
В исследовании 1972—1992 гг. в Финляндии эффект немедикаментозного воздействия был самым крупным (76%) и лишь 24% приходилось на медикаментозное и хирургическое лечение. Выявленные результаты могут трудно восприниматься в России, поскольку все наши надежды и упования обычно возлагаются на медикаментозную терапию. Однако опыт показал, что немедикаментозная терапия не менее эффективна, а временами даже превосходит эффективность медикаментозной терапии в сочетании с кардиохирургическими методами.
В исследовании OASIS 5 (Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes), включающем 18 809 больных с острым коронарным синдромом (ОКС) из 41 страны, оценивали выполнение немедикаментозных мер вторичной профилактики в течение 30 сут после сосудистого инцидента, а также развитие сердечно-сосудистых событий через 6 мес [5]. У курящих больных, которые не соблюдали диету и вели малоподвижный образ жизни, вероятность развития инфаркта миокарда (ИМ)/инсульта/смерти за 6 мес была значительно выше относительно тех, кто никогда не курил, придерживался здорового питания и был физически активным (табл. 1).
Таблица 1. Риск повторных событий (инфаркт миокарда/инсульт/смерть) при прогрессировании выраженности поведенческих факторов риска у больных, перенесших острый коронарный синдром (адаптировано по [5])
| Группа | Число больных | ОР | 95% ДИ | p |
| Никогда не курили, диета+, ФН+ | 2442 | Референсная группа | ||
| Никогда не курили: | ||||
| или диета+, или ФН+ | 3515 | 1,96 | 1,45—2,65 | <0,0001 |
| диета–, ФН– | 2519 | 2,42 | 1,78—3,29 | <0,0001 |
| Курящие: | ||||
| диета+, ФН+ | 379 | 1,95 | 1,00—3,82 | 0,0502 |
| или диета+, или ФН+ | 590 | 2,97 | 1,83—4,82 | <0,0001 |
| диета–, ФН– | 536 | 3,77 | 2,40—5,91 | <0,0001 |
Примечание. ДИ — доверительный интервал; ОР — относительный риск; p — достоверность; ФН — физическая нагрузка; «+» — рекомендации выполнялись; «−» — рекомендации не выполнялись.
Крупное исследование OASIS 5 наглядно показало, что положительное изменение нескольких поведенческих факторов (отказ от курения, соблюдение диеты и повышение уровня ФА) дает ощутимое и достоверное улучшение ближайшего прогноза жизни больных после ОКС.
В век триумфа технологий в производстве высокоэффективных лекарств врачи окончательно забыли об основах медицины древних времен. Великие врачи древности оставили нам в наследство свои заветы: интересоваться психологическими особенностями пациента, подбирать необходимую именно этому больному еду, научить больного избегать излишеств не только в еде, но и в других областях жизни, советовать ФА в быту. Напомним, что только в системе КР, в которую входят все немедикаментозные методы, придается немедикаментозным методам такое же значение, как и медикаментозным.
Доказано, что КР в сочетании с вторичной профилактикой сокращает сердечно-сосудистую смертность в несколько большей степени, чем комплексное применение новейших лекарственных средств в сочетании с хирургическими методами [6—8].
В настоящее время программа ФТ как один из наиболее эффективных методов медицины [9] все шире внедряется в жизнь, и не только в связи программам КР, но затрагивает и другие области медицины (для первичной и вторичной профилактики). Причем сам тренировочный процесс упрощается и становится доступным при многих других заболеваниях, которые еще недавно считались противопоказаннием. В значительной степени это связано с тем, что для эффективных ФТ достаточно использовать умеренные аэробные нагрузки. При сравнении тренирующих нагрузок в 50%, 75% и 90% у больных ИБС наиболее приемлемый результат оказался именно при нагрузке в 50% (умеренной) [10]. Такая интенсивность тренирующей нагрузки используется в программах КР в России. В 1991 г. австралийские авторы [11] показали эффективность еще более низких (20—30%) тренировочных нагрузок. Во втором десятилетии XXI века в национальных и международных рекомендациях указывается на необходимость использования малых и умеренных (средних) тренирующих нагрузок [12—15].
Следует остановиться на наших последних достижениях. В России отмечен значительный рост медицинских учреждений для выполнения чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ). К 2017 г. увеличилось число выполненных ЧКВ до 183 443, а число операций коронарного шунтирования — впервые до 36 035 за год [16]. Это означает, что мы в выполнении, например, ЧКВ сравнялись с европейскими странами.
Увеличивающееся число хирургических и инвазивных вмешательств нуждается в обязательной реабилитационной поддержке. КР практически необходима всем больным ИБС (или большинству). Однако перенесшим хирургические и инвазивные вмешательства она обязательна. Накоплен огромный опыт по применению после хирургических вмешательств программ немедикаментозной помощи (программа ФТ, образовательная программа «Обучение больных после коронарного шунтирования и ЧКВ и их родственников», программа приучения больных к антиатеросклеротической диете, прекращения курения, повышения ФА в быту). Продолжительный позитивный эффект КР в основном связан с программой ФТ.
Поскольку программы КР включают в себя всевозможные немедикаментозные методы лечебной помощи и обязательно используют современную медикаментозную терапию, можно понять, почему в большинстве государств (в 9 из 11, см. рис. 3) выявлена меньшая эффективность медикаментозного лечения в сравнении с немедикаментозным. Причем такие медицинские методы, как обучение больных правильному комплаенсу и повышение мотивированности в активном участии в различных программах КР, предоставляются больным в количестве и качестве, превосходящих то, что может дать во время своего приема участковый доктор. Программы КР предусматривают в «школах» для пациентов до 10 занятий в течение 30—60 мин, а врач на приеме уделяет этому несколько минут (во всяком случае менее 5 мин). Имеет значение и более высокая степень знаний специалиста, ведущего занятия в «школе» для больных, в сравнении с участковым доктором.
В связи со значительным распространением в России ЧКВ и их высокой эффективностью (при сравнении только оперированных больных с оперированными и получившими КР-помощь) желательно понять, в чем заключается механизм действия ФТ. Возникает дилемма: что важнее для больных (мужчин до 70 лет) стабильной ИБС I—III функционального класса (ФК) по Canadian Cardiovascular Society (CCS) со стенозом венечной артерии более 75%: ФТ или ЧКВ? Ответ на этот вопрос дают результаты исследования R. Hambrecht и соавт. Percutaneous coronary intervention with stenting or exercise training (ЧКВ или ФТ) [17]. В исследовании 101 больной со стабильным стенозом хотя бы одной коронарной артерии более 75% просвета был рандомизирован в 2 группы: 1-я группа — «Реабилитация/ФТ», 2-я группа — «ЧКВ». Тренировки больных группы «Реабилитация/ФТ» проводились в течение первых 2 нед в стационаре на велоэргометре по 10 мин 6 раз в неделю с уровнем 70% от максимальной частоты сердечных сокращений при нагрузочной пробе. Далее больные тренировались в домашних условиях — по 20 мин ежедневно на велоэргометре с тем же уровнем интенсивности и участвовали в 60-минутной групповой тренировке, проводимой 1 раз в неделю в медицинском учреждении. Больные 2-й группы (после коронарного стентирования) наблюдались в обычном порядке, без ФТ.
При контрольном обследовании больных через год было установлено возрастание уровня ишемического порога, что является важным положительным фактором. У больных группы «Реабилитация/ФТ» достоверно возросли также показатели физической работоспособности и максимальное потребление кислорода (табл. 2). К сожалению, в группе «ЧКВ» эти показатели остались без изменения.
Таблица 2. Показатели физической работоспособности, результат ангиографии коронарных артерий за год в исследовании Percutaneous coronary intervention with stenting or exercise training (адаптировано по [17])
| Показатель | 1-я группа «Реабилитация/ФТ» (n=51) | 2-я группа «ЧКВ» (n=50) | p1—2 | ||||
| исходно | через год | p | исходно | чрез год | p | ||
| Ишемический порог, Вт | 98 | 127 | 0,03 | 99 | 119 | <0,01 | Нд |
| Мощность ФН, Вт | 133 | 159 | 0,001 | 130 | 130 | Нд | <0,001 |
| Максимальное потребление кислорода, мл/кг·мин | 22,6 | 26,6 | <0,01 | 22,3 | 22,8 | Нд | <0,01 |
| Минимальный диаметр просвета артерии, мм | 0,66 | 0,69 | Нд | 0,53 | 1,91 | <0,001 | <0,001 |
| Диаметр относительного стеноза,% | 77,9 | 76,5 | Нд | 80,7 | 31,3 | <0,001 | <0,001 |
Примечание. Нд — недостоверно; p — различия между исходным значением и значением через год внутри групп; p1—2 — сравнение между 1-й и 2-й группами; ФН — физическая нагрузка.
При ангиографическом исследовании было выявлено значительное расширение минимального просвета стентированной артерии (с 0,53 до 2,57 мм сразу после ЧКВ и до 1,91 мм через год) и уменьшение относительного диаметра стеноза с 80,7% до 11,8% и 31,3% соответственно (см. табл. 2).
Выживаемость (отсутствие летальных случаев, госпитализаций и «больших» сердечно-сосудистых синдромов — ИМ, инсульта, ЧКВ, коронарного шунтирования) у больных группы «Реабилитация/ФТ» оказалась достоверно выше, чем у стентированных больных (p=0,023), как и число кардиальных событий (табл. 3). На фоне реабилитации стоимость уменьшения стенокардии на один ФК обошлась для больных значительно дешевле (на $3527) (см. табл. 3).
Таблица 3. Клинические исходы и финансовые затраты за 1 год в исследовании Percutaneous coronary intervention with stenting or exercise training (адаптировано по [17])
| Показатель | 1-я группа «Реабилитация/ФТ» (n=51) | 2-я группа «ЧКВ» (n=50) | p1—2 | ||||
| исходно | через год | p | исходно | через год | p | ||
| Выживаемость, % | — | 88 | — | — | 70 | — | <0,023 |
| Число кардиальных событий, % | — | 6 | — | — | 15 | — | <0,05 |
| Стоимость уменьшения стенокардии на 1 ФК, $ | — | 3429 | — | — | 6956 | — | <0,001 |
Примечание. p — различия между исходным значением и значением через год внутри групп; p1—2 — сравнение между 1-й и 2-й группами; ФК — функциональный класс.
Откровенно говоря, полученные данные озадачивают. С одной стороны, замечательный результат полного восстановления пораженной коронарной артерии с помощью стентирования, а с другой — повышение показателя физической работоспособности и уровня потребления кислорода под влиянием ФТ в реабилитационной группе больных. Это заставляет оценивать программу тренировок как существенный компонент медицинской помощи. Позитивный эффект ФТ обусловлен своеобразным и сложным механизмом адаптации кардиомиоцитов к гипоксии. Известный советский физиолог Ф.З. Меерсон (1981) установил, что в ситуациях, подобных вышеописанной, главную роль играет развивающееся при адаптации к гипоксии сочетание увеличения мощности сердечной мышцы с экономичным использованием кислорода организмом [18].
Вероятнее всего, этот пример весьма убедительно показывает необходимость комбинированного использования ЧКВ с обязательными последующими ФТ и другими немедикаментозными методами в рамках программ КР. Такое сочетание различных методологических подходов, безусловно, остается самым успешным. При сочетании медикаментозных средств, программ КР, в том числе с ФТ, достигается максимально возможная эффективность после ЧКВ и ФТ.
Объективная реальность полученных данных требует осмысления. У больного группы «ЧКВ» восстановилась нормальная функция пораженной артерии. Тем не менее у больного остается целый комплекс проблем, в том числе сохраняется опасная болезнь — ИБС. Как правило, у больных ИБС в коронарном русле выявляются (и могут прогрессировать) артерии с разной степенью атероматоза вплоть до нестабильного состояния [19]. Больной без привлечения к программам КР для выздоровления в основном полагается на прием назначенных ему лекарственных средств. Ему безразличны проблемы вторичной профилактики и изменения образа жизни с учетом значительного улучшения состояния.
В то время как больной, находящийся под контролем службы КР, имеет возможность использовать различные методы: 1) программы ФТ; 2) обучение правильному питанию; 3) прекращение курения; 4) повышение собственной двигательной активности (ФА); 5) модификацию факторов риска; 6) психологическую поддержку. Однако главное для таких больных — это выполнение программы ФТ с множественными положительными результатами не только для функции сердечно-сосудистой системы, но и для всего организма.
Под влиянием систематических ФТ у больных ИБС со стенокардией:
— значительно улучшается вазодилатация пораженных венечных артерий за счет восстановления эндотелиальной функции стенки артерий и большей выработки окиси азота [20];
— увеличивается коллатеральный кровоток в коронарной системе [21, 22];
— подавляется избыточная активность симпатической нервной системы, повышается тонус вегетативной нервной системы, что вместе с предыдущим феноменом способствует снижению периферического сопротивления артериальной системы; это очень благоприятно для беспрепятственного продвижения крови по артериям и артериолам [23, 24];
— предупреждается или подавляется асептическое воспаление артериальной стенки, что, в свою очередь, предупреждает прогрессирование атеросклероза, образование нестабильных атером [25, 26];
— предупреждается или подавляется избыточная тромбогенность крови и усиливается фибринолиз [27];
— повышается потребление кислорода, возрастает максимальное потребление кислорода; при выполнении одной и той же нагрузки потребляется меньшее количество кислорода (повышается экономичность выполняемой нагрузки) [17, 28—30]. Этот показатель, относящийся к повышению максимального потребления кислорода под влиянием ФТ и улучшению экономичности потребления кислорода при ФТ, можно проиллюстрировать многими исследованиями.
Для большей наглядности приведем описание оригинальной методики лечения стенокардии IV ФК по Д.М. Аронову и Н.А. Абдуллаеву (1985), в которой объясняется механизм адаптации миокарда к ишемии вследствие ФТ [28].
В рандомизированное исследование вошли 65 мужчин (средний возраст 52 года), безуспешно лечившихся по поводу частых приступов стенокардии (18 приступов стенокардии напряжения за сутки и 2—3 приступа в состоянии покоя), т.е. больные ИБС IV ФК. При пробе с нагрузкой начальная толерантность оказалась в пределах 50—150 кгм/мин (была крайне низкой). ФТ таким больным противопоказаны. Учитывая крайне тяжелую ситуацию, было решено использовать очень малые нагрузки с начальной экспозицией 3 мин. Больные находились в клинике в течение 2 мес. Тренировки начинались с очень малой интенсивности (в пределах 50—150 кгм/мин) и выполнялись в течение 3 мин. Через каждые 3 сут продолжительность нагрузок увеличивалась на 3 мин, достигнув 30 мин. Величина выполняемой нагрузки оставалась неизменной. Использовался принцип: при тренировках увеличивать экспозицию физической нагрузки, но не ее величину. ФТ выполняли 5 раз в неделю. Через 2 мес больные выписывались из стационара с рекомендацией продолжать ФТ в домашних условиях до 6 мес. У больных основной группы частота приступов стенокардии напряжения через 2 и 6 мес сократилась с 17,4 до 0,6 и 3,8 раза в сутки соответственно (p<0,001; p<0,001), стенокардии покоя — с 2,3 до 0,33 и 0,4 раза в сутки соответственно (p<0,001; p<0,001).
Следует обратить внимание на то, что в основной группе по протоколу исследования через 2 мес от начала исследования часть больных продолжила ФТ, а другая часть больных не могли выполнять ФТ из-за отсутствия соответствующих условий. Как показано на рис. 4, после 2-го месяца отмечались серьезные изменения в самочувствии больных, прекративших тренировки в домашних условиях. Достигнутый в больнице положительный эффект (одинаковый у больных обеих подгрупп) сохранился к 6-му месяцу у подгруппы продолжавших тренировки дома. У больных, прекративших тренировки, показатели физической работоспособности вернулись к исходному состоянию. У больных контрольной группы наблюдалось отсутствие каких-либо изменений со стороны исследуемых показателей.
Рис. 4. Динамика показателей физической работоспособности больных ишемической болезнью сердца IV ФК в зависимости от продолжения или отказа от тренировок в домашних условиях (адаптировано по [28]).
На рис. 5 представлена динамика спироэргометрических данных. У пациентов отмечалось достоверное увеличение кислородного пульса (с каждым сердечным сокращением митохондрии получали дополнительное количество кислорода в объеме 10%). Параллельно происходила меньшая трата кислорода при выполнении 1 кгм/мин работы (на 12%). Таким образом, большее поступление кислорода и меньший расход его при физической работе позволили улучшить состояние физической работоспособности организма. Это послужило стимулом к улучшению кардиореспираторной системы.
Рис. 5. Изменение (в процентах к исходному) некоторых спироэргометрических показателей на стандартной нагрузке после курса малоинтенсивных физических тренировок (адаптировано по [28]).
Таким образом, даже у больных стабильной стенокардией IV ФК без операций на сердце (в СССР производилось всего около 5 тыс. операций аортокоронарного шунтирования в год) был получен эффект увеличения максимального потребления кислорода и значительного уменьшения частоты стенокардии напряжения и покоя, что указывает на эффективность принятого метода тренировок.
Заключение
В настоящее время врачи широко и эффективно используют терапию с помощью лекарственных средств, хирургических и эндоваскулярных вмешательств. К сожалению, меньше используются немедикаментозные методы воздействия. Указанные лечебные методы примерно равны друг другу и значительно увеличивают общий клинический эффект до максимального. Не существует антагонизма между двумя этими методами. Без немедикаментозных методов эффективность лечения снижается на 15—30%. Мы уделяем мало внимания созданию инфраструктуры, необходимой для немедикаментозных методов лечения. Видимо, настало время для более активного их использования, в том числе в рамках государственного плана по созданию системы (дорожной карты) в предстоящие годы.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Д.М. Аронов; сбор материала — Д.М. Аронов, М.Г. Бубнова; написание текста — Д.М. Аронов, М.Г. Бубнова; редактирование — Д.М. Аронов, О.М. Драпкина.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.