Среди факторов, влияющих на смертность населения, необходимо выделять факторы, оказывающие воздействие на популяционные показатели смертности, и факторы риска смерти конкретного человека. На риск смерти конкретного человека оказывают влияние: тяжесть острого или хронического заболевания (или их сочетания — коморбидность, или мультиморбидность), возможность получения своевременной качественной медицинской помощи, наличие технологий, позволяющих вылечить заболевание или продлить жизнь пациента, возраст (самый сильный фактор), пребывание в экстремальных условиях (стихийные бедствия, пандемия, война, экстремальные виды досуга и спорта и т.д.). В свою очередь, на риск развития у человека инвалидизирующих и жизнеугрожающих заболеваний и преждевременной смерти влияют поведенческие факторы риска (курение, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность или чрезвычайно высокие физические нагрузки, нездоровое питание), способствующие развитию заболеваний; конституционально-биологические особенности (повышенный уровень холестерина, артериального давления, врожденные и генетические аномалии развития, а также обмена веществ, например повышенный уровень холестерина, артериального давления, «яблочный» тип ожирения, депрессия); проживание и работа в неблагоприятных условиях (окружающая среда, бедность, социальный стресс, профессиональные вредности и пр.) [1].

На популяционные показатели смертности значительное влияние оказывают возрастная структура населения, число умерших в отдельных половозрастных подгруппах, процессы миграции и другие факторы. Чем выше доля населения старших возрастных групп в популяции, тем выше смертность в регионе/стране при одинаковых показателях смертности в сопоставимых по возрасту группах. В таблице представлены субъекты Российской Федерации с минимальными уровнями смертности (от 3 до 7,8 на 1000 населения в 2019 г., в целом по стране показатель составил 12,3 на 1000 населения), которым соответствуют низкая доля лиц старше трудоспособного возраста (от 10,8 до 20,6%, в целом по стране — 25,9%) и максимальные показатели смертности (15,6—16,8 на 1000 населения), которые зарегистрированы в регионах с высокой долей лиц старше трудоспособного возраста (29,3—31,0%).

Таблица. Минимальные и максимальные показатели смертности населения в субъектах Российской Федерации (на 1000 населения) в зависимости от доли населения старше трудоспособного возраста (% от всего населения) в 2019 г.

Table. Minimum and maximum population mortality rates in the constituent entities of the Russian Federation (per 1,000 subjects) depending on the percentage of the population over working age (as a percentage of the total population) in 2019.

Для коррекции влияния возрастного фактора на показатели смертности используют методы стандартизации. Стандартизованные коэффициенты смертности (СКС) могут отличаться от фактических весьма значительно в связи с различиями в демографической структуре населения и уровнями смертности в отдельных возрастных группах. Величина стандартизованных показателей зависит также от выбора «стандарта населения» и метода стандартизации.

Для расчета СКС применяются разработанные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) старый и новый европейские стандарты, а также мировой стандарт возрастного распределения населения. В мировом стандарте превалирует доля молодых возрастов, а то время как в европейских стандартах значительна доля групп старшего возраста. Выбор стандарта зависит от целей и задач, стоящих перед исследователем. Разница в получаемых при расчетах значениях зависит от процентного соотношения разных возрастных групп в общей численности населения. Чем ближе распределение возрастных групп населения в регионе к тому или иному стандарту, тем меньше отличаются «грубые» (нестандартизованные) показатели смертности от СКС, рассчитанных с применением того или иного стандарта. Например, в Республиках Саха, Ингушетия, Дагестан высока доля молодых возрастов, в связи с чем нестандартизованные показатели смертности ближе к значениям СКС, рассчитанным на основе мирового стандарта, и существенно отличаются от СКС, рассчитанных на основе старого европейского стандарта (в новом стандарте доля групп пожилого возраста выше). В Тверской области, где из года в год доля групп населения пожилого возраста увеличивается, нестандартизованные показатели смертности ближе к СКС, рассчитанным на основе нового европейского стандарта. В Новгородской и Псковской областях возрастное распределение населения занимает промежуточное положение между старым и новым европейскими стандартами.

Коэффициенты смертности по причинам оценивают по итогам года на основании указанной в медицинском свидетельстве о смерти (МСС) первоначальной причины смерти (ППС). ППС, по мнению участников международной конференции ВОЗ по 6-му пересмотру «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» (МКБ) (1948), должна нести информацию о состоянии, которое привело к смерти [2]. Однако, кроме того, концепция ППС предусматривала в первую очередь учет той информации, которая необходима для принятия управленческих решений. В свою очередь, степень важности информации зависит от текущих задач. В связи с тем, что бо́льшая часть информации не включается в статистическую разработку, становится актуальной задача по отбору наиболее важной информации о причинах смерти. При этом начинает проявляться удивительный феномен. Если необходима информация о заболевании «А», то чисто механически (так как учитывается только одна причина смерти) ее становится больше, поскольку, согласно концепции ВОЗ о ППС, учитывается именно эта причина, а остальные не подлежат учету. Предполагалось, что знание ППС позволит определять мероприятия по снижению смертности от отдельных наиболее значимых для общества причин. Таким образом, изначально система учета смертей выстраивалась так, чтобы учитывать определенные причины, которые ВОЗ или правительства стран сочтут важными или наиболее значимыми.

В настоящее время концепция ППС (как логическая последовательность событий, приводящих к смерти) — это некий компромисс между клиническим пониманием патофизиологии болезни и смерти, объемом информации, необходимой для систем здравоохранения, ВОЗ для принятия каких-либо решений, и возможностью ее обработки. Во втором томе МКБ правила описаны недостаточно, так как невозможно описать все возможные логические последовательности и не всегда можно представить универсальные правила. Здесь же приводятся лишь отдельные, простые с точки зрения врача примеры. В остальном, по мнению экспертов, должны работать логика и клиническое мышление. «Точное указание на то, что являлось первоначальной причиной смерти, что послужило ее предпосылками, является ответственностью врача, подписывающего свидетельство о смерти. Специалист, заполняющий свидетельство, должен также использовать клиническое понимание при заполнении этого свидетельства» (2-й том МКБ, 2016, раздел 4.1.2) [3].

В целом приоритет отдается клиническому подходу, и только врач, заполняющий МСС, может принять решение о необходимости и приоритетности указания той или иной логической цепочки и выбора ППС. Однако в разделе 4.1.1 (2-й том МКБ, 2016) сказано, что часть инструкций по выбору ППС может показаться ошибочной или сомнительной с медицинской точки зрения. «Эти инструкции не должны отбрасываться, поскольку могут иметь серьезное обоснование с точки зрения эпидемиологии и общественного здоровья» [3].

При этом сама концепция ППС с логической точки зрения врача содержит ряд спорных положений, а именно: в одних случаях фактор риска развития неблагоприятных событий / жизнеугрожающих осложнений / смерти рассматривается как ППС, в других — как причина, способствующая смерти, а в ряде случаев — только как фактор риска. Например, табакокурение рассматривается как психическая и физическая зависимость, следовательно, может рассматриваться как самостоятельное заболевание. Существуют сотни статей, в которых оценивается роль табакокурения как фактора риска преждевременных смертей. Но табакокурение никогда не указывается ни как ППС, ни как причина, способствующая смерти. Нет правил, указывающих на необходимость включения информации о табакокурении в МСС.

Следующий пример — ожирение. Ежегодно публикуются десятки тысяч статей о риске преждевременной смерти у людей с ожирением, но фактически нет данных о смертности от ожирения как ППС или хотя бы как сопутствующей патологии. МКБ-10 позволяет выбирать и кодировать разные виды ожирения в качестве ППС или состояния, способствующего наступлению смерти, однако как ППС только в редких случаях используют синдром Пиквика (код E66.2) или указывают наличие ожирения в части II МСС, что не учитывается в статистических разработках, для которых, за редким исключением, типичен монокаузальный принцип, ограниченный учетом ППС. Следующий пример — злоупотребление алкоголем. Помимо алкоголь-ассоциированных заболеваний злоупотребление алкоголем, а часто и употребление алкоголя в ряде статей рассматривается как фактор риска развития ряда хронических заболеваний и преждевременной смерти. Тем не менее до сих пор нет однозначного мнения среди специалистов о критериях смерти от алкоголь-ассоциированной патологии [4]. При вскрытии можно не выявить специфических признаков «алкоголь-ассоциированной смерти» или алкоголь может выступать как фактор риска, но не как причина смерти. Несмотря на значимость проблемы для общества в целом, не только в России, но и в ряде стран мира, не все случаи смерти, связанные с алкоголем, указываются как таковые в связи со стигматизацией и социально-экономическим статусом покойного.

Еще один пример — артериальная гипертензия (АГ), которая считается фактором риска развития ишемических болезней сердца (ИБС), в частности инфаркта миокарда (ИМ), ишемического инсульта, сосудистых болезней кишечника и т.д. Однако, в соответствии с правилами МКБ-10, крайне редко АГ фигурирует как ППС, поскольку именно ишемические поражения органов рекомендовано указывать как ППС при наличии АГ, а собственно АГ только в единичных случаях приводит к летальному исходу без сосудистых органных поражений. Для получения показателей частоты АГ среди летальных исходов следует анализировать часть II МСС, куда она записывается, для чего опять же требуется многофакторный статистический анализ МСС. Отсутствие такого анализа на практике приводит к пренебрежению заполнения части II МСС врачами. Еще в 2001 г. T.-H. Lu [5], анализируя смертность от АГ в Тайване, указывал, что на показатели смертности влияют различия в процедуре сбора информации, в интерпретации причинно-следственных связей болезней; нечеткость и парадоксальность правил выбора ППС по МКБ. В том же 2001 г. был опубликован обзор ВОЗ, в котором авторы отмечали, что различия в показателях смертности от разных причин между странами часто обусловлены разными подходами к определению (формулированию, кодированию) основной причины смерти и почти всегда определенная доля различий по каждой причине смерти обусловлена разными подходами к оценке причины смерти и ее кодированию [6]. Прошло 20 лет, однако такие статьи продолжают публиковаться как в зарубежных, так и в российских журналах. Так, в 2020 г. L. Rethy и соавт. отмечали, что анализ смертности от АГ ограничен правилами и подходами к выбору ППС, основанными на кодах МКБ [7].

Далее еще несколько примеров на тему о проблемах оценки (а значит, и сравнения между регионами и странами) показателей смертности от отдельных причин.

В 2016 г. при сопоставлении стандартизованных показателей смертности от болезней системы кровообращения (БСК) среди мужчин и женщин старше 50 лет в России и США [8] было выявлено, что большинство причин смерти (как это сформулировано в МКБ) не имеют четких критериев диагностики и часто представляют собой совокупность различных состояний и заболеваний. Вероятно, именно поэтому выявляются столь существенные различия в показателях смертности от отдельных причин. Общая доля причин смерти, которые в МКБ имеют четвертый знак кода «8» или «9» и сопровождаются расшифровкой «другие» и «неуточненные» болезни, составляет в Российской Федерации среди мужчин 31,6%, среди женщин — 29,1%; в США — 33,3% и 31,8% соответственно. Если же учесть такие коды и рубрики МКБ, как «инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт» (код I64), «дегенерация миокарда» (код 151.5), «последствия инсульта, не уточненные как кровоизлияние или инфаркт мозга», «атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная» (код 125.1) и «атеросклеротическая болезнь сердца», то эти доли возрастут до 36,5% и 39,6% (Россия) и 41,9% и 40,5% (США) соответственно. Исследование в Новой Зеландии [9] показало, что использование разных подходов при определении ППС и кодировании приводило к вариабельности доли смертей от ИБС в структуре смертности от всех причин от 24—25 до 37—39%. Поскольку доля патолого-анатомических вскрытий в последние несколько десятилетий в странах Европы и Северной Америки значительно сократилась даже в университетских клиниках и составляет менее 20% (в среднем около 4% против 60—70% в России), сложно понять, что именно послужило ППС при указании кодов ИБС [10]. Далеко не всем пациентам при подозрении на ИБС выполняется коронарография, которую, согласно рекомендациям и Европейского, и Американского общества кардиологов, целесообразно проводить при наличии возможных показаний и отсутствии противопоказаний к проведению реваскуляризации в случае выявления гемодинамически значимого обструктивного поражения коронарных артерий [11]. Пациент не может умереть от атеросклеротического поражения коронарных артерий, это скорее фактор риска внезапной сердечной смерти (в результате фибрилляции желудочков или остановки сердца) или смерти от одной из хронических форм ИБС, осложненных синдромом хронической сердечной недостаточности или летальными нарушениями ритма. Используемые в МКБ термины из группы ИБС не используются в клинической практике в качестве диагнозов при обращении за медицинской помощью или при выписке из стационара, так как не содержат медицинской информации о больном, тем более в современной персонифицированной медицине. Подобных формулировок нет в российских или американских клинических рекомендациях профессиональных сообществ, в то время как МКБ не содержит инструкций перевода клинических диагнозов в соответствующие им термины и коды МКБ.

Следует отметить, что таких проблем значительно меньше при сопоставлении причин смерти от онкологической патологии, поскольку этот класс МКБ наиболее детализирован и близок к клиническим классификациям (хотя и он содержит много неуточненных и малоинформативных для онкологии рубрик, непригодных для медицинских целей), к тому же для верификации диагноза необходимо соблюдение целого ряда условий, в первую очередь наличие результатов патогистологического исследования [12, 13]. Таких жестких критериев не требуется для установления большинства других заболеваний, особенно атеросклеротического генеза.

Проблемы с интерпретацией данных на основе кодирования возникают даже в тех случаях, когда, согласно как правилам МКБ, так и учению о нозологических формах в клинической медицине, код может быть указан только в строке «а» части I, т.е. как непосредственная, но не первоначальная причина смерти, иными словами — смертельное осложнение какого-либо заболевания [14]. Конкретный пример — группа кодов I50.- (синдромы острой и хронической сердечной недостаточности). В части публикаций этот код расценивается как «мусорный», не имеющий самостоятельного значения [15], в других публикациях проводится анализ смертности с учетом таких кодов. Так, на основании анализа баз данных, основанных на кодах МКБ, в 7 европейских странах исследователи пришли к выводу о снижении смертности от сердечной недостаточности в последние годы [16]. Тем не менее снижение показателей смертности, основанных на указании в МСС кода I50 в качестве ППС, может свидетельствовать лишь о том, что заполнение МСС стало чаще соответствовать правилам МКБ. Важно, однако, отметить, что правила указания в МСС синдромов сердечной недостаточности (ССН) в МКБ-10 описаны нечетко: нет пояснений, следует ли вообще отказаться от кодов I50.- и как понимать возможность применения кода I50 в случаях «терминального или острого, внезапного …состояния малой длительности». Все это способствует тому, что каждый специалист может толковать такие рекомендации так, как он это понимает. При этом важно различать ССН как смертельное осложнение с четкими клинической и морфологической дефинициями, критериями диагностики и симптом сердечной недостаточности как обязательный элемент танатогенеза при смерти от самых разных причин, который совершенно справедливо МКБ требует не указывать в ППС ни в одной строке. Непонимание этого приводит в ряде рекомендаций со ссылкой на МКБ-10 к полному запрету применения кодов I50.-, что делает невозможным статистический учет этих социально значимых смертельных осложнений даже при мультифакторном анализе МСС. Предложения возвести эти синдромы в ранг нозологических единиц, как, например, синдром тромбоэмболии в классе XV МКБ-10 для болезней беременности, родов и послеродового периода (единственное исключение такого рода в МКБ), деструктивны, так как результатом будет утрата нозологического принципа при формулировке диагноза, оформлении МСС и статистики причин смерти от социально значимых заболеваний, входящих, например, в группу ИБС.

Еще один пример того, что различия в показателях с большой степенью вероятности обусловлены тем, как определяется ППС. Значительная часть смертей на фоне симптомов деменции, когнитивных нарушений, изменений анатомии и функций центральной нервной системы в России традиционно кодируется как вызванные атеросклеротическим поражением сосудов нозологические единицы из группы цереброваскулярных болезней даже при сочетании с превалирующими над поражениями сосудов клинико-морфологическими проявлениями классических нейродегенеративных болезней головного мозга, что типично для больных старших возрастных групп. В ряде других стран причины смерти, связанные с этими симптомами или обусловленные ими, регистрируются в других рубриках. Это в первую очередь касается болезни Альцгеймера [17, 18].

Особую проблему для кодирования представляет коморбидность, известная также как мультиморбидность, когда два заболевания и более взаимно отягощают течение друг друга (сочетанные заболевания в отечественном учении о диагнозе) или каждое из заболеваний может само стать причиной смерти (конкурирующие заболевания). Отечественная медицина выделяет еще один вариант коморбидных заболеваний — фоновые, т.е. обусловившие развитие других болезней (например, гипертоническая болезнь вызвала развитие инфаркта миокарда). Рост продолжительности жизни приводит к увеличению числа больных с коморбидностью, которые составляют абсолютное большинство среди умерших.

Так, например, у многих людей старше 50 лет распространено сочетание ИБС с сахарным диабетом. Хорошо известно, что сахарный диабет проявляется макро- и микроангиопатией и обусловливает развитие широкого спектра сердечно-сосудистых заболеваний, сосудистых поражений любых органов (это инфаркт, инсульт, сосудистая энцефалопатия, почечная недостаточность, атеросклероз сосудов нижних конечностей), которые фактически и приводят к смерти (если ее причиной не стала диабетическая кома). И в России традиционно эти причины регистрируются как ППС, в то время как сахарный диабет фигурирует как фоновое (а нередко ошибочно как сопутствующее или конкурирующее заболевание), т.е. заболевание, способствующее смерти (часть II МСС). В то время как правила МКБ предписывают, что во многих ситуациях именно сахарный диабет следует указывать в качестве ППС. С логической точки зрения в случае смерти пациента возможны четыре сценария:

1. Сахарный диабет — тяжелое течение, возник раньше, чем ИБС. У пациента развивается ИМ 2-го типа, присутствует минимальный атеросклероз коронарных артерий, нет инфарктзависимого поражения коронарной артерии с наличием тромба. В этой ситуации ППС является сахарный диабет, а ИМ 2-го типа — осложнением.

2. Сахарный диабет — тяжелое течение, но ИБС предшествовала развитию сахарного диабета. У пациента подтвержден ИМ 1-го типа. В этой ситуации, согласно правилу, представленному в разделе 4.1.3 (2-й том МКБ, 2016), «необходимо учитывать, что состояние А не может быть вызвано состоянием В, если состояние А имеет большую продолжительность или началось раньше, чем состояние В». Таким образом, ППС является ИМ, а сахарный диабет — причина, способствующая смерти (фоновое заболевание) (часть II МСС).

3. Сахарный диабет — тяжелое течение, возник раньше, чем ИБС. У пациента развился ИМ 1-го типа (с критическим стенозом/тромбозом инфарктзависимой артерии и осложнениями, несовместимыми с жизнью). И в этом случае, с логической точки зрения врача, ППС является ИМ, а сахарный диабет — причина, способствующая смерти (фоновое заболевание) (часть II МСС). Однако, если следовать только одной строке из всех правил МКБ, то, вероятно, когда кодированием занимаются не врачи, а кодировщики, сахарный диабет может быть указан как ППС.

4. Сахарный диабет и ИБС развивались параллельно, тяжесть примерно одинакова. И в таких случаях, с логической точки зрения врача, определение ППС зависит от того, какой это ИМ — 1-го или 2-го типа. В то же время, с точки зрения кодировщика, все будет зависеть от прочтения и трактовки правил, изложенных во 2-м томе МКБ.

Совершенно очевидно, что концепция ППС, особенно в условиях монофакторного их последующего анализа, во многих ситуациях не выполняет свои функции. Острый ИМ вызывает «последовательность патологических процессов, непосредственно приводящих к смерти», и, как правило, развивается на фоне анатомически и функционально пораженных коронарных артерий в сочетании с острым тромбозом или без него. Поэтому, если определение ППС читать дословно, то острый ИМ не является ППС. У пациента, умершего от ИМ, ППС является либо атеросклеротический процесс в коронарных артериях, либо ряд других, не связанных с атеросклерозом причин (таких как нарушение процессов свертывания крови, воспаление, вторичные процессы, ведущие к нарушению баланса доставки и потребления кислорода и др.) [19]. К смерти при ИМ приводят его осложнения, которые в статистике смертности не используются в качестве ППС, тем не менее аневризма сердца, являясь осложнением ИМ, может указываться в качестве ППС в том случае, если пациент пережил острый период ИМ и у него сформировалась хроническая аневризма. При этом ни на клиническом уровне, ни во 2-м томе МКБ нет точных критериев, начиная с каких суток считать окончание периода острого ИМ и с каких суток в качестве причины смерти можно/нужно указывать аневризму сердца. Так, ИМ считается повторным, если он развился в течение 28 сут от момента острого приступа. Однако если пациент умер на 29-е или на 40-е сутки от момента острого и единственного ИМ? Если смерть произошла в стационаре, то ППС будет острый ИМ (с указанием, от каких именно осложнений ИМ пациент умер), а если пациент выписался и умер дома внезапно через 2—3 или 20 сут после выписки? Тогда причиной смерти будет острый ИМ или сформировавшаяся аневризма левого желудочка? По данному вопросу нет никаких рекомендаций в МКБ. Нет единого консенсуса специалистов на международном уровне по вопросу, когда заканчивается период острого ИМ и начинается постинфарктный кардиосклероз или хроническая аневризма сердца, к тому же, как показывает клинический опыт, сроки формирования этих патологий очень индивидуальны, зависят от коморбидных заболеваний, возраста пациента и других причин. Мнения могут быть разными, но консенсуса на международном уровне нет, а раз нет консенсуса, каждая страна и каждый регион могут определять свои сроки, свои правила. P. Asaria и соавт. [20] на основании анализа 158 711 МСС, в которых острый ИМ был указан в качестве ППС (85% смертей) и в качестве причины, способствующей смерти, отметили, что клинические критерии, определенные для выявления и последующего наблюдения за пациентами с острым ИМ в когортных исследованиях, не переводятся в коды МКБ-10.

Проблемы в определении ППС при мультиморбидной патологии особенно ярко проявились в 2020 г. на фоне пандемии COVID-19. Во-первых, только в марте 2020 г. ВОЗ опубликовала рекомендации по правилам указания в МСС COVID-19. Во-вторых, по мнению экспертов ВОЗ, никаких специальных инструкций для определения ППС во время пандемии не требуется. В результате разные страны в первые месяцы распространения COVID-19 применяли и до сих пор применяют различные подходы к учету смертей, связанных с COVID-19 [21, 22]. В России, согласно методическим рекомендациям, патолого-анатомическому вскрытию должны были подвергаться 100% умерших с подозрением на COVID-19, и в результате точная диагностика существенно объективизировала оформление МСС, но и при этом подходы к определению смерти от COVID-19 и при COVID-19 в регионах различаются [23].

Отсутствие вскрытий и нередко возможности проведения ПЦР-теста на SARS-CoV-2 привело к применению «вербальных аутопсий», когда причина смерти устанавливается на основании опроса родственников умерших или иных лиц (свидетелей наступления смерти и т.д.) [24]. Важно отметить, что по ряду причин даже положительный ПЦР-тест не является основанием для установления диагноза COVID-19. В связи с этим показатели смертности от отдельных причин, в том числе от COVID-19, в разных странах вряд ли можно считать сопоставимыми.

Таким образом, в реальной клинической практике имеется много примеров, когда концепция ППС не работает, как было задумано более 70 лет назад. На фоне увеличения продолжительности жизни, роста в обществе доли лиц с несколькими заболеваниями (острыми или хроническими), изменения механизмов смерти в результате применения новых подходов к лечению, развития технологии по длительному искусственному поддержанию функционирования органов и систем явная и однозначно понимаемая логическая последовательность событий (связанных между собой патологических состояний) при заполнении МСС стала не всегда очевидна, а иногда невозможна. Наиболее ярко проблема проявляется в ситуации с применением ряда высокотехнологичных методов лечения, которые, как считается, улучшают качество жизни (без увеличения продолжительности жизни у большинства оперируемых — стентирование и коронарное шунтирование при хронических формах ИБС, замена суставов, бариатрические методы лечения ожирения и др.). Каждый из таких методов может не только улучшить качество жизни, но и привести к осложнениям и летальным исходам. Во множестве случаев спорным является вопрос, что же привело к смерти, т.е. что явилось ППС. При наличии заболевания пациент, возможно с не лучшим качеством жизни, дожил бы до глубокой старости — и фактически к смерти его привело именно наличие осложнений после операции. Но, исходя из правил определения ППС, сегодня в мире результаты применения высокотехнологичных методов лечения учитываются только в относительно небольших исследованиях, без оценки влияния на общепопуляционную смертность.

В качестве иллюстрации (подчеркивая тем самым, что проблема определения ППС не только российская проблема) можно привести рассуждения американского врача о ППС пожилого пациента с ИБС, сахарным диабетом и пневмонией, у которого развился тяжелый сепсис и затем произошла остановка сердца. «Какова причина смерти, задается вопросом врач. Сепсис? Пневмония? Или, может быть, сахарный диабет, благодаря которому течение пневмонии осложнилось? В конце концов, это кажется надуманным» (цит. по [25]). Добавим, что исследование, выполненное в США, показало: среди 198 опытных медицинских экспертов, которые самостоятельно оценивали причины смерти на основании условных сценариев (диагноз с указанием особенностей течения болезни), согласие более 90% по ППС было только для четырех сценариев, 13 сценариев имели степень согласия от 60 до 90%, а остальные 6 сценариев — менее 60% [26].

На 72-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (25 мая 2019 г.) государствам — членам ВОЗ было рекомендовано с 1 января 2022 г. начать внедрение «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» 11-го пересмотра (МКБ-11), переходный период составляет 5 лет [27]. Переход на МКБ-11 позволит перейти на новую, усовершенствованную систему учета заболеваний (кодирование всех клинических деталей, связь с другими классификациями и пр.), основанную на цифровой платформе. Однако это не решит вышеперечисленных проблем. Отдельной проблемой для России является то, что Росстат формирует данные на основании Краткой номенклатуры причин смерти Росстата (КНПСР), в соответствии с которой часть кодов МКБ объединены в одну строку, а это существенным образом затрудняет анализ причин смертности[28].

В этой связи необходима разработка методических рекомендаций, а точнее правил по вопросам терминологии, классификации, формулировки диагноза и статистического учета различных заболеваний, на основе согласованной позиции клиницистов, патологоанатомов и специалистов по медицинской статистике для обеспечения сопоставимости показателей здоровья населения.

Выводы

Таким образом, согласованная позиция заключается в том, что необходимы:

1. Модернизация концепции ППС.

2. Указание врачом причин смерти в виде клинических формулировок в соответствии с действующими клиническими классификациями без обязательного их кодирования.

3. Допуск к кодированию только подготовленных специалистов (в перспективе — кодировщиков, нозологистов).

4. Создание информационных систем, регистрация в информационных системах и многофакторный анализ всех состояний, приведших к смерти; доступность для анализа обезличенных персонифицированных баз данных.

5. Использование интеллектуального подхода к анализу данных, вносимых врачом на этапе заполнения МСС, и использование анализа вероятности ошибок при кодировании.

6. Разъяснение терминов МКБ, четко не привязанных к клиническим состояниям/диагнозам.

7. Создание производных классификаций и использование их при кодировании причин смерти.

8. Подготовка и издание междисциплинарных рекомендаций по формулировке диагноза и оформлению МСС, обязательных для исполнения на территории Российской Федерации.

9. Регистрация в Российской Федерации смертей по МКБ, а не по КНПСР.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.