Введение

В последние годы в процессе реформирования и реструктуризации сети, внедрения в здравоохранение Российской Федерации трехуровневой системы организации медицинской помощи на фоне сокращения численности сельского населения, уменьшения средней людности сельских населенных пунктов¹ утрачена ведущая роль центральных районных больниц (ЦРБ) в организации медицинской помощи населению на муниципальном уровне, организационно-методическом руководстве медицинскими организациями на территории проживания прикрепленного населения. Снизились доступность и качество медицинской помощи жителям сельской местности, малых городов и поселков [1, 2]. Назрела необходимость разработки модели ЦРБ с ее оптимальной структурой и типовым штатным расписанием для различной численности прикрепленного к ЦРБ населения [1].

Для разработки стратегий и концепций в современных условиях применяются инструменты планирования. Одним из широко используемых методов стратегического планирования является SWOT-анализ. В практике экономического анализа широко применяются экспертные оценки, поскольку они позволяют получить сравнительно надежную, а иногда и единственно возможную информацию [3]. Порой основным способом решения сложной задачи при комплексной оценке влияния разнотипных критериев на результат является экспертное исследование, поскольку оно позволяет учесть одновременное влияние большого числа несопоставимых факторов, сформировать разносторонний взгляд на объект исследования и принять обоснованное управленческое решение по конкретному вопросу [3]. Метод экспертных оценок — это метод организации работы со специалистами-экспертами и изучения их мнений, выраженных в количественной или качественной форме, с целью подготовки информации для принятия решений [4].

Разработка мероприятий по совершенствованию системы оказания медицинской помощи сельскому населению с целью определения основных направлений развития сельского здравоохранения проведена с использованием метода экспертных оценок, подразумевающего изучение проблемы экспертами, получение оценок по проблемным и спорным вопросам и их статистическую обработку. Применение метода позволяет обосновать принятие некоторых управленческих решений. Существует значительное число методов и способов получения экспертных оценок, такие как анкетирование, интервьюирование, метод Дельфи, мозговой штурм и др. [4]. Экспертами могут считаться специалисты в конкретной области знаний.

В настоящее время нет научно обоснованной классификации методов экспертных оценок и тем более однозначных рекомендаций по их применению. Следует отметить, что экспертное исследование позволяет найти решение задачи комплексной оценки влияния различных критериев на конечный результат. Однако минусом такого метода анализа является субъективность и индивидуальность оценки, выставляемой каждым экспертом, что предопределяет возможную несогласованность мнений [3, 5].

В доступной нам литературе мы не встретили публикаций об использовании метода экспертных оценок для определения оптимальной структуры ЦРБ и основных направлений ее развития.

Цель исследования — изучить мнение экспертов и обосновать мероприятия по совершенствованию системы оказания медицинской помощи сельскому населению.

Материал и методы

На основании использования элементов SWOT-анализа разработана анкета, включающая две части [6]. В первой части анкеты предлагалось представить общие сведения об эксперте, в основной части анкеты, имеющей два раздела, предлагалось ответить на вопросы, касающиеся структуры ЦРБ, ее места в системе оказания медицинской помощи населению сельской местности, малых городов и поселков. Первый раздел основной части включает вопросы об оптимальной структуре ЦРБ. Экспертам предлагалось ответить на вопросы о структуре ЦРБ 1-го и 2-го уровней, в том числе подразделений, оказывающих помощь в амбулаторных условиях (перечень врачей-специалистов) в ЦРБ 1-го уровня, и перечне вспомогательных служб ЦРБ (диагностических и лечебно-профилактических), а также определить «обязательные профили коек в ЦРБ в зависимости от уровня» с оценкой по шкале от 1 до 10 баллов.

Во втором разделе основной части анкеты экспертам предложено оценить место ЦРБ в системе оказания медицинской помощи населению и некоторые направления ее развития, проставив баллы от 1 до 10, выразив свое согласие/несогласие с 16 утверждениями. За согласие с представленным утверждением принимались значения от 7 до 10 баллов, за несогласие — от 1 до 3 баллов. Значения 4—6 баллов расценивали как отсутствие определенного мнения у эксперта по указанному вопросу.

Оценку надежности анкеты-опросника осуществляли с применением коэффициента альфа Кронбаха, приемлемыми считали значения αst 0,7 и выше [6]. В нашем случае альфа Кронбаха на основе стандартизованных пунктов составила 0,7, что означает достаточную надежность опросника.

Подтвердить схожесть мнений экспертов относительно оценки важности, структуры, влияния различных направлений по совершенствованию системы здравоохранения позволяет методический подход, основанный на коэффициенте конкордации Кендалла (W) [3, 5].

Формула расчета коэффициента конкордации следующая:

,

где R² — квадрат отклонения суммы рангов от среднего значения (равно 55 при 10 экспертах); m — количество экспертов; n — количество вопросов анкеты. Значение W находится в пределах 0<W<1, где W=0 означает полную противоположность, а W=1 — полное совпадение ранжировок [7].

Оценка коэффициента конкордации (W) считалась значимой при вероятности ошибки первого типа менее 0,05 [8].

Индивидуальные мнения экспертов о проблемах, приоритетности и значимости каждого из направлений развития ЦРБ, ее структуре в сравнении с общепринятыми концепциями организаторов здравоохранения субъективны, и возможны существенные разногласия между отдельными экспертами [3].

Для оценки согласованности мнений экспертов по отдельным вопросам предложенной анкеты использован коэффициент вариации (эксцесс) при его значении ±0,33 [6].

Среднее арифметическое значение ранговых мест с 95% доверительным интервалом (95% ДИ) использовали для определения наиболее важных предложений [9]. Статистическая обработка данных выполнена с применением пакета программ IBM SPSS Statistics v. 28.0 for Windows с локальной лицензией Standard GradPack.

Проведено анкетирование работников сферы здравоохранения, имеющих преимущественно высшее профессиональное образование, для получения индивидуального мнения о месте ЦРБ в системе оказания медицинской помощи населению, ее оптимальной структуре и необходимых направлениях развития. Критерием включения экспертов в исследование был стаж работы в системе здравоохранения 5 лет и более [8]. В качестве экспертов выступили руководители органов управления здравоохранением, медицинских организаций и структурных подразделений ЦРБ, а также врачи с большим опытом работы, научные сотрудники и преподаватели кафедр организации здравоохранения и общественного здоровья медицинских вузов. Анкетирование экспертов-практиков проведено в 6 субъектах Российской Федерации с разной долей сельского населения — от 8% в Ханты-Мансийском автономном округе — Югре (83-е ранговое место в Российской Федерации) до 33,9% в Удмуртской Республике (23-е ранговое место). В среднем по Российской Федерации доля сельского населения составляет 25,3%.

Большинство экспертов-практиков (врачи, руководители медицинских организаций и структурных подразделений) представляли медицинские организации 1-го уровня, эксперты-теоретики — научные сотрудники НИИ и профессорско-преподавательский состав медицинских вузов Москвы, Архангельска, Ижевска. Всего получено 159 анкет из Удмуртской Республики, Республики Коми, Ханты-Мансийского автономного округа — Югры, Архангельской, Владимирской, Вологодской областей и Москвы, для создания базы данных и дальнейшей статистической обработки материала отобрано 127 анкет. Анкетирование было анонимным, сравнение ответов экспертов из разных субъектов Российской Федерации не проводилось.

По возрасту распределение экспертов следующее: до 36 лет — 30 (23,6%; 95% ДИ 16,21—30,99%) человек; от 37 до 49 лет — 54 (42,5%; 95% ДИ 33,90—51,10%) человека; от 50 до 60 лет — 36 (28,3%; 95% ДИ 20,47—36,13%) человек; старше 60 лет — 7 (5,5%; 95% ДИ 1,53—9,47%) человек. Средний возраст опрошенных составил 45,6 года (95% ДИ 43,98—47,54 года).

По месту работы распределение экспертов следующее: в медицинских организациях работали 78,7% (n=100) экспертов; в органах управления здравоохранением — 2,4% (n=3); в научных организациях — 12,6% (n=16); в образовательных организациях — 6,3% (n=8). По гендерной принадлежности преобладали женщины — 74,8% (n=95), экспертов-мужчин было 25,2% (n=32).

Наибольшую долю — 47,2% (n=60) составили эксперты, имевшие специальность «лечебное дело»; экспертов со специальностью «педиатрия» было 31,5% (n=40); получивших другую специальность в медицинском вузе — 12,6% (n=16); экспертов с высшим сестринским образованием — 3,9% (n=5), с высшим немедицинским образованием — 3,2% (n=4); 2 (1,6%) человека не указали в анкете специальность по диплому.

В группе экспертов специалисты с общим стажем работы в отрасли от 5 до 10 лет составили 18,9% (n=24), от 11 до 15 лет — 16,5% (n=21), 16—20 лет — 15,7% (n=20), 21—25 лет — 15,0% (n=19), 26—30 лет — 11,0% (n=14), более 30 лет — 20,5% (n=26), 3 человека со стажем менее 5 лет оставлены в группе экспертов, поскольку двое из них занимали руководящие должности в сфере организации здравоохранения, один работал врачом-методистом.

Экспертов со стажем работы в области организации здравоохранения было большинство — 81,1% (n=103), у 18,9% экспертов (n=24) стаж в области организации здравоохранения отсутствовал на момент анкетирования. Стаж работы в области организации здравоохранения менее 5 лет был у 25,2% (n=32) экспертов, от 5 до 10 лет — 11,8% (n=15), 11—15 лет — 16,5% (n=21), 16—20 лет — 9,5% (n=12), 21—25 лет — 5,5% (n=7), 26—30 лет — 6,3% (n=8), более 30 лет — 6,3% (n=8).

Ученую степень кандидата медицинских наук имели 13,4% (n=17), степень доктора медицинских наук — 10,2% (n=13), у 76,4% (n=97) экспертов ученой степени не было. Ученое звание доцента имели 6,3% (n=8) опрошенных, профессора — 2,4% (n=3) опрошенных.

По занимаемой должности эксперты распределились следующим образом: должность сотрудника органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации занимали 2,36% (n=3) респондентов, руководителями медицинских организаций являлись 6,3% (n=8) экспертов, заместителями руководителя медицинских организаций — 17,3% (n=22), должность заведующего отделением занимали 22,1% (n=28) респондентов, сотрудников НИИ было 12,6% (n=16), относились к профессорско-преподавательскому составу вузов 6,3% (n=8) респондентов. Работали врачами 29,1% (n=37) экспертов, 3,9% (n=5) респондентов, имея высшее профессиональное образование, занимали иные руководящие должности в медицинских организациях.

Результаты

Сформированная база данных дала возможность с учетом мнения экспертов рассчитать средние оценки места ЦРБ в системе организации оказания медицинской помощи, основные направления ее развития. Полученные результаты позволили также представить наиболее оптимальную структуру ЦРБ двух уровней, выделить наиболее важные, по мнению экспертной группы, комплексы мероприятий.

Из 127 экспертов 94 (74,02%; 95% ДИ 66,39—81,65%) полагают, что для обеспечения доступности медицинской помощи жителям сел, малых городов и поселков в каждом муниципальном образовании должна быть своя ЦРБ, они поставили 9—10 баллов; 4 (3,15%) эксперта поставили 9 баллов. Категорически не согласны с таким решением 25 (19,68%; 95% ДИ 12,77—26,59%) экспертов, они считают, что нет необходимости в каждом муниципальном образовании иметь ЦРБ; 8 (6,30%; ДИ=2,07—10,53%) экспертов поставили промежуточные баллы, не имея на этот счет определенного мнения.

С утверждением о допустимости создания одной ЦРБ 1-го уровня на несколько муниципальных образований согласны 42 (33,07%; 95% ДИ 24,89—41,25%) респондента. Не допускают создание одной ЦРБ 1-го уровня на несколько муниципальных образований 75 (59,06%; 95% ДИ 50,51—67,61%) экспертов. Не имеют определенного мнения по этому вопросу 10 (7,87%) экспертов.

Считают, что коечная мощность ЦРБ должна быть не менее 100 коек, 49 (38,58%; 95% ДИ 30,11—47,05%) экспертов, не согласны с таким утверждением 72 (56,69%; 95% ДИ 48,07—65,31%) респондента. Остальные 6 (4,72%; 95% ДИ 1,03—8,41%) экспертов не имеют определенного мнения по данному вопросу (табл. 1).

Таблица 1. Мнение экспертов о мощности и структуре центральной районной больницы

Примечание. * — прием врача-терапевта участкового не включали в анкету, поскольку этот специалист должен быть в штате.

Отметили, что оптимальная мощность ЦРБ должна быть не менее 150 коек, 52 (40,94%; 95% ДИ 32,39—49,49%) эксперта; возражают против этого 63 (49,61%; 95% ДИ 40,91—58,31%) респондента; не имеют определенного мнения по данному вопросу 12 (9,45%; 95% ДИ 4,36—14,54%) экспертов (см. табл. 1).

Считают, что коечная мощность ЦРБ может быть менее 50 коек, 29 (22,83%; 95% ДИ 15,53—30,13%) экспертов; полностью не согласны с этим утверждением 89 (70,08%; 95% ДИ 62,12—78,04%) экспертов; не определились с мнением по данному вопросу 9 (7,09%; 95% ДИ 2,63—11,55%) экспертов.

Некоторые эксперты предложили другую оптимальную мощность ЦРБ: не менее 350 коек — 2 (1,57%; 95% ДИ –0,59—3,73%) респондента; не менее 300 коек — 3 (2,36%; 95% ДИ –0,28—5,00%) респондента; определять мощность ЦРБ в зависимости от численности прикрепленного населения предложили 12 (9,45% 95% ДИ 4,36—14,54%) экспертов (см. табл. 1).

Далее вопросы касались структуры поликлиники ЦРБ 1-го уровня.

Подавляющее большинство экспертов считают, что в ЦРБ 1-го уровня обязательно должны быть организованы приемы хирурга — 126 (99,21%; 95% ДИ 97,67—100,75%), педиатра — 124 (97,64%; 95% ДИ 95,0—100,28%), акушера-гинеколога — 123 (96,85%; 95% ДИ 93,81—99,89%) респондента (см. табл. 1).

О необходимости наличия в штатном расписании ЦРБ должности врача-стоматолога высказались 116 (91,34%; 95% ДИ 86,45—96,23) экспертов, против — 6 (4,72%); врача общей практики — 115 (90,55%; 95% ДИ 85,46—95,64%) экспертов, против — 10 (7,87%; 95% ДИ 3,19—12,55%). Введение в штат должности врача-невролога одобрили 104 (81,89%; 95% ДИ 75,19—88,59%) респондента, врача-офтальмолога — 108 (85,04%; 95% ДИ 78,84—91,24%), врача-оториноларинголога — 100 (78,74%; 95% ДИ 71,62—85,86%). Против введения в штатное расписание должностей врача-невролога, врача-офтальмолога и врача-оториноларинголога выступили соответственно 15 (11,81%; 95% ДИ 6,20—17,42%), 14 (11,02%; 95% ДИ 5,57—16,47%) и 20 (15,75%; 95% ДИ 9,41—22,07%) экспертов.

Из обязательных структурных подразделений в ЦРБ, по мнению экспертов, должны быть: клиническая лаборатория — так считают 125 (98,43%; 95% ДИ 96,27—100,59%) экспертов; отделение функциональной диагностики — 120 (94,49%; 95% ДИ 90,52—98,46%); биохимическая лаборатория — 115 (90,55%; 95% ДИ 85,46—95,64%); дневной стационар — 111 (87,4%; 95% ДИ 81,63—93,17%); отделение лучевой диагностики — 100 (78,74%; 95% ДИ 71,62—85,86%). Против необходимости организации клинической лаборатории в ЦРБ 1-го уровня не высказался ни один эксперт, однако заняли нейтральную позицию 2 (1,57%) респондента; не считают необходимым наличие отделения функциональной диагностики и биохимической лаборатории по 5 (3,94%) респондентов, заняли нейтральную позицию в отношении отделения функциональной диагностики 2 (1,57%) эксперта, в отношении биохимической лаборатории — 7 (5,51%). Не видят необходимости в развертывании в ЦРБ 1-го уровня дневного стационара 9 (7,09%) респондентов, отделения лучевой диагностики — 22 (17,32%), не определились с позицией в отношении этих вопросов соответственно 7 (5,51%) и 5 (3,94%) экспертов.

Меньшая доля экспертов одобрила обязательную организацию отделения медицинской профилактики — 83 (65,35%; 95% ДИ 57,02—73,58%) эксперта. О необходимости обязательной организации центра амбулаторной онкологической помощи сообщили 62 (48,82%; 95% ДИ 13—57,51%) респондента; бактериологической лаборатории — 78 (61,42%; 95% ДИ 52,95—69,89%). Считают, что снижение показателя занятости койки в ЦРБ не должно служить основанием для сокращения числа коек, 102 (80,31%; 95% ДИ 73,39—87,23%) респондента (см. табл. 1).

По структуре стационара ЦРБ 1-го уровня все 100% экспертов (n=127) высказались за обязательное функционирование терапевтических коек; педиатрических — 125 (98,4%; 95% ДИ 96,22—100,58%); хирургических — 123 (96,9%; 95% ДИ 93,89—99,91%); гинекологических — 108 (85,0%; 95% ДИ 78,79—91,21%); инфекционных — 104 (81,89%; 95% ДИ 75,20—88,60%); коек для беременных и рожениц — 88 (69,29%; 95% ДИ 61,28—77,32%); коек сестринского ухода — 76 (59,84%; 95% ДИ 51,27—68,33%); неврологических — 75 (59,1%; 95% ДИ 50,55—67,65%); паллиативных — 74 (58,3%; 95% ДИ 49,72—66,88%); коек для патологии беременности — 69 (54,3%; 95% ДИ 45,64—62,96%); травматологических коек — 66 (52,0%; 95% ДИ 43,31—60,69%); кардиологических — 53 (41,7%; 95% ДИ 33,12—50,28%); психиатрических — 45 (35,4%; 95% ДИ 27,08—43,70%); офтальмологических и наркологических — по 43 (33,9%; 95% ДИ 25,67—42,13%) респондента; онкологических и оториноларингологических — по 40 (31,5%; 95% ДИ 23,42—39,58%); урологических — 38 (29,9%; 95% ДИ 21,94—37,86%).

В структуре ЦРБ 2-го уровня, по мнению подавляющего большинства экспертов, должны быть практически все предложенные профили коек. Эксперты преимущественно отметили необходимость коек для беременных и рожениц — 107 (84,3%; 95% ДИ 77,97—90,63%) человек; далее в убывающем порядке: терапевтических и хирургических коек — по 105 (82,7%; 95% ДИ 76,12—89,28%) человек; инфекционных и травматологических — по 104 (81,9%; 95% ДИ 75,20—88,60%) респондента; гинекологических — 102 (80,3%); для патологии беременности — 101 (79,5%); педиатрических и кардиологических — по 100 (78,7%); неврологических — 99 (78,0%); офтальмологических — 88 (69,3%); оториноларингологических, паллиативных и коек сестринского ухода — по 86 (67,7%) экспертов; онкологических — 82 (64,6%); психиатрических — 74 (58,3%); урологических — 76 (59,8%); наркологических — 72 (56,7%); сосудистой хирургии — 65 (51,2%) экспертов (табл. 2).

Таблица 2. Обязательные профили коек в центральной районной больнице в зависимости от уровня (на основании ответов экспертов)

Примечание. * — в ЦРБ 1-го уровня функционирует ограниченное число профилей коек (4—5), в амбулаторных подразделениях организовано ограниченное число приемов врачей-специалистов, помощь в таких ЦРБ получают, как правило, только жители муниципального образования, на территории которого расположена ЦРБ. В ЦРБ 2-го уровня организованы межмуниципальные специализированные отделения, приемы большинства врачей-специалистов, возможна организация консультативно-диагностических центров для взрослого и/или детского населения нескольких муниципальных образований.

Во второй части анкеты экспертам предлагалось дать оценку места ЦРБ в системе оказания медицинской помощи и ответить на вопросы, касающиеся направлений развития ЦРБ. По величине среднего количества баллов, полученных в результате анкетирования, ответы расположились в ранговом убывании (табл. 3).

Таблица 3. Оценка места центральной районной больницы в системе организации оказания медицинской помощи, оценка направлений совершенствования работы центральной районной больницы

Примечание. ЦРБ — центральная районная больница; ПМСП — первичная медико-санитарная помощь; ОМС — обязательное медицинское страхование.

Для 127 экспертов коэффициент Кендалла W равен 0,332 при p<0,001, χ² — 631,603. Помимо коэффициента конкордации рассчитан эксцесс (коэффициент вариации мнений экспертов), который характеризует относительную степень разброса мнений экспертов по отношению к среднему значению коллективной оценки (табл. 4).

Таблица 4. Оценка места центральной районной больницы в системе оказания медицинской помощи населению всеми экспертами

Примечание. M — среднее значение; σ — среднеквадратичное отклонение; min — минимальное значение; max — максимальное значение; Me — медиана.

Хорошая согласованность мнений по величине эксцесса отмечена по 3-му и 9-му вопросам (60-минутная доступность и цифровизация); удовлетворительная — по 13-му и 14-му вопросам, а наибольший разброс мнений — по 1-му, 8-му, 11-му и 15-му вопросам (см. табл. 4).

Обсуждение

По вопросу размещения ЦРБ 1-го уровня мнения экспертов разделились. Большинство (около 75%) экспертов считают, что ЦРБ 1-го уровня должна функционировать в каждом муниципальном образовании, одновременно 33% экспертов допускают функционирование одной ЦРБ 1-го уровня на несколько муниципальных образований, и почти 60% экспертов не допускают создания одной ЦРБ 1-го уровня на несколько муниципальных образований. Не имеют определенного мнения по данному вопросу 6—8% экспертов.

Разошлись мнения экспертов и в вопросе оптимальной коечной мощности ЦРБ. Более 30% респондентов считают оптимальной коечной мощностью ЦРБ не менее 100 коек, примерно 50% экспертов решили, что оптимальная коечная мощность ЦРБ составляет не менее 150 коек, 25% экспертов допустили мощность ЦРБ менее 50 коек, около 10% отметили, что мощность должна зависеть от численности населения, 2,36% — что мощность должна составлять не менее 300 коек, 1,37% — не менее 350 коек. По нашему мнению, мощность ЦРБ следует в первую очередь определять в зависимости от численности прикрепленного населения, поэтому в современных условиях мощность ЦРБ 1-го уровня может быть и менее 50 коек. Плотность населения влияет на распределение структурных подразделений ЦРБ на территории муниципального образования для обеспечения транспортной доступности.

По вопросу структуры ЦРБ 1-го уровня согласованность экспертов средняя (W=0,338, p<0,0001), а для структуры ЦРБ 2-го уровня согласованность мнений экспертов оказалась слабой (W=0,192, p<0,0001).

Обязательными структурными подразделениями ЦРБ 1-го уровня должны быть, по мнению более чем 90% экспертов, клиническая и биохимическая лаборатории, отделение функциональной диагностики. Далее, в порядке рангового убывания доли экспертов, считающих обязательным наличие структурного подразделения ЦРБ, должны быть дневной стационар, отделение лучевой диагностики, отделение медицинской профилактики. Эксперты в подавляющем большинстве (более 90%) сошлись во мнении, что в ЦРБ 1-го уровня должны быть организованы приемы хирурга, стоматолога, педиатра, врача общей практики (вопрос о терапевте участковом не задавали), акушера-гинеколога. По остальным структурным подразделениям и врачам-специалистам мнения экспертов значительно различаются. Около 80% экспертов считают, что снижение показателя занятости койки в ЦРБ не должно служить основанием для сокращения числа коек (см. табл. 1).

С учетом рангового расположения ответов экспертов по оценке места ЦРБ в системе оказания медицинской помощи и направлениям совершенствования организации ее работы можно сделать вывод, что большинство экспертов согласны с утверждениями, что: ЦРБ играет значительную роль в системе оказания первичной медико-санитарной помощи населению; что дополнительные меры социальной поддержки медицинских работников ЦРБ, а также программы развития социальной инфраструктуры в сельской местности, в малых городах и поселках положительно влияют на качество медицинской помощи, оказываемой в ЦРБ; что для закрепления медицинских кадров в ЦРБ необходима регулярная индексация заработной платы сотрудников; что организация работы ЦРБ должна предусматривать госпитализацию пациентов не только с острыми состояниями и обострениями хронических заболеваний, но и для углубленного обследования, планового лечения, подбора курсового лечения пациентам с хроническими заболеваниями; что повышение квалификации врачебного персонала ЦРБ должно проходить преимущественно на базе областных (республиканских, краевых) больниц (см. табл. 3).

По 14-му вопросу (о назначении стимулирующей надбавки врачу за выполнение функции врачебной должности в поликлинике ЦРБ) отмечена хорошая степень согласованности мнений экспертов (средняя оценка составляет 7,97 балла) (см. табл. 3, 4). Для выполнения объемов помощи прикрепленному населению путем повышения доли профилактических осмотров, активных вызовов, выездной работы, повышающих функцию врачебной должности, необходимо материально стимулировать врачебный персонал поликлинических подразделений ЦРБ.

С учетом мнений экспертов необходимо перестроить работу фонда обязательного медицинского страхования, оценка работы ЦРБ в системе ОМС оказалась невысокой, средний балл — 5,64 из 10 (см. табл. 3). Не разделяют мнение о положительном влиянии системы ОМС на работу ЦРБ 36,2% (n=46) респондентов; 18,9% (n=24) экспертов не определились с позицией по данному вопросу; 44,9% экспертов согласны с утверждением о положительном влиянии системы ОМС на работу ЦРБ. Низкие тарифы на оплату случаев оказания медицинской помощи в стационаре по профилям «терапия», «педиатрия», применение штрафных санкций при оплате случаев планового лечения пациентов приводят к необоснованному сокращению числа коек общего профиля, снижению заработной платы сотрудников и не способствуют привлечению и закреплению кадров в ЦРБ, особенно в маломощных ЦРБ.

Перевод ЦРБ малой мощности на бюджетное финансирование будет способствовать развитию ЦРБ, улучшению кадрового обеспечения и повышению качества медицинской помощи — с этим утверждением согласны 55,1% (n=70) экспертов, при этом 21,3% (n=27) из них согласны с положительным влиянием работы в системе ОМС на ЦРБ; категорически не согласны с необходимостью перевода на бюджетное финансирование 25,2% (n=32) экспертов, 19,7% (n=25) экспертов не определились с позицией по данному вопросу.

ЦРБ должна находиться в пределах 60-минутной транспортной доступности для прикрепленного населения — так считают 76,4% (n=97) экспертов; не согласны с этим мнением 17,3% (n=22), не определились с позицией по данному вопросу 6,3% (n=8). По этому вопросу отмечена хорошая согласованность мнений экспертов (см. табл. 4); по среднему количеству баллов (7,94) данное утверждение находится на 9-м месте из 16 (см. табл. 3). Из тех экспертов, которые не согласны, что ЦРБ должна находиться в 60-минутной транспортной доступности, 3,1% (n=4) не согласны и с утверждением о необходимости 120-минутной транспортной доступности ЦРБ, в то же время среди экспертов, оценивших в 7—10 баллов утверждение о необходимости 120-минутной транспортной доступности для прикрепленного населения ЦРБ (29,9%; n=38), согласны с 60-минутной транспортной доступностью 12,6% (n=16) респондентов. Таким образом, большинство (76,4%) экспертов считают оптимальной 60-минутную транспортную доступность ЦРБ; 29,9% — 120-минутную.

Считают, что процессы цифровизации системы здравоохранения, в том числе и ЦРБ, включая телемедицинские консультации и использование дистанционного мониторинга, приведут к повышению качества медицинской помощи, 72,44% (n=92) респондентов, не согласны с этим утверждением 15,75% (n=20) респондентов, не определились в данном вопросе 11,81% (n=15) респондентов. По показателю эксцесса отмечена хорошая степень согласованности мнений экспертов (см. табл. 4).

Удовлетворительная согласованность мнений экспертов отмечена по 13-му вопросу — о предпочтительности выездных циклов повышения квалификации для медицинских работников ЦРБ (средняя оценка составляет 7,99 балла) (см. табл. 4).

По 7-му и 10-му вопросам коэффициент вариации не превышает 1, что демонстрирует нормальное распределение мнений экспертов, эти вопросы касаются приоритетной оснащенности ЦРБ медицинским оборудованием и превышения уровня заработной платы медперсонала ЦРБ над уровнем заработной платы медперсонала городских больниц.

Наиболее полярные мнения респонденты имели по 1-му вопросу: полностью согласны с утверждением, что ЦРБ играет большую роль в системе оказания первичной медико-санитарной помощи населению, 119 экспертов (93,7% — 10 баллов), еще 3 эксперта оценили вклад ЦРБ в оказание первичной медико-санитарной помощи как 9 и 8 баллов, не согласны 4 (3,15%) эксперта, не определился с мнением 1 эксперт, поставивший оценку 5 баллов.

По 15-му вопросу (показания к госпитализации в ЦРБ) также отмечен существенный разброс мнений (эксцесс 8,912), тем не менее доля ответов с оценкой 10 баллов составила 77,16% (n=98), а минимальную оценку (1 балл) поставили 3,94% (n=5) респондентов (см. табл. 4).

Выразили согласие с утверждением о приоритетности оснащения ЦРБ современным медицинским оборудованием 79,5% (n=101) респондентов; не согласны с этим утверждением 15,0% (n=19) экспертов, не имеют определенного мнения по данному вопросу 5,5% (n=7) экспертов.

С утверждением, что уровень заработной платы медперсонала в ЦРБ должен быть выше, чем в городских больницах, согласны 68,5% (n=87) экспертов, однако 17,3% (n=22) не согласны с этим утверждением, не определились в данном вопросе 14,2% (n=18) респондентов. Считают, что зарплата медицинского персонала ЦРБ должна регулярно подвергаться индексации, 92,1% (n=117) респондентов.

Заключение

Потребность увеличения объемов помощи населению, оказываемой в амбулаторных условиях, диссонирует с кадровым дефицитом, необоснованным сокращением медицинских организаций «первого контакта», центральных районных больниц и районных больниц, участковых больниц и амбулаторий, входящих в их структуру, в том числе в субъектах с большой долей сельского населения и невысокой плотностью расселения. Население сел, малых городов и поселков не обращается за медицинской помощью из-за сложностей в ее получении, низкой доступности, недостаточной приверженности здоровому образу жизни, проведению профилактических мероприятий и лечению, боязни ухудшить свое материальное положение в связи с необходимостью обращаться в медицинские организации более высокого уровня. В связи с поздним обращением пациентов за медицинской помощью, иногда в стадии декомпенсации, происходит рост хронических заболеваний, «утяжеление» потоков пациентов, обращающихся в медицинские организации регионального уровня, что подтверждается многими исследователями [10].

На фоне снижения численности сельского населения, снижения показателя средней людности населенных пунктов необходимо сохранить центральные районные больницы, изменив первоначальные представления об их мощности.

По нашему мнению, мощность центральной районной больницы должна в первую очередь определяться численностью прикрепленного населения, поэтому в современных условиях мощность центральной районной больницы 1-го уровня может быть и менее 50 коек. В зависимости от плотности населения должны оптимально распределяться структурные подразделения центральной районной больницы на территории муниципального образования для обеспечения транспортной доступности.

Результаты анкетирования свидетельствуют о том, что именно центральные районные больницы 1-го уровня, функционирующие преимущественно в каждом муниципальном образовании, находящиеся не более чем в 60-минутной транспортной доступности, должны взять на себя ведущую роль в организации оказания медицинской помощи прикрепленному населению, прежде всего первичной медико-санитарной помощи, а также специализированной медицинской помощи на всех уровнях ее оказания. В структуре центральной районной больницы 1-го уровня необходимо предусмотреть подразделения, обеспечивающие оказание первичной медико-санитарной помощи, в том числе первичной специализированной медицинской помощи, по таким профилям, как хирургия, акушерство-гинекология, стоматология, проведение лабораторной и лучевой диагностики, других дополнительных методов исследования, оказание специализированной помощи на койках терапевтического, хирургического, педиатрического, инфекционного, гинекологического профиля, койках для беременных и рожениц, а также организацию дневного стационара. В поликлиниках ЦРБ с небольшой численностью прикрепленного населения предпочтительно вместо врача-терапевта участкового вводить должность врача общей практики.

По структуре стационара центральной районной больницы 2-го уровня согласованность ответов экспертов низкая; видимо, данный вопрос необходимо исследовать дополнительно. Возможно, это связано с отсутствием единой терминологии при определении уровня центральной районной больницы, с наличием существенных региональных различий.

Следует предусмотреть приоритетность в оснащении центральных районных больниц медицинским оборудованием, особенно центральных районных больниц 2-го уровня, в которых оказывается специализированная помощь по многим профилям и должно быть закончено лечение основного числа случаев.

Необходимо проработать вопрос возможности перевода центральных районных больниц 1-го уровня, особенно малой мощности, на бюджетное финансирование, что, по мнению экспертов, будет способствовать развитию центральных районных больниц, улучшению кадрового обеспечения и повышению качества медицинской помощи, поскольку предоставит возможность госпитализации пациентов для проведения планового профилактического лечения, подбора курсового лечения пациентам с хроническими заболеваниями, реабилитационного лечения без угрозы снижения финансового обеспечения со стороны страховых медицинских организаций.

Для привлечения и закрепления кадров в центральных районных больницах необходимо поддерживать более высокий, чем в городских больницах, уровень заработной платы и регулярно индексировать ее; для маломощных центральных районных больниц, расположенных в сельской местности, по-видимому, необходимо проработать вопрос дополнительных стимулирующих выплат. Выполнение функции врачебной должности в поликлинике центральной районной больницы должно служить основанием для назначения стимулирующей надбавки к заработной плате врача.

Повышение квалификации врачебного персонала центральной районной больницы должно проходить на базе областных (республиканских, краевых) больниц.

Формирование сети медицинских организаций, особенно в сельской местности, должно быть обосновано потребностями населения в медицинской помощи с учетом прогноза изменений потребностей в объемах и видах помощи, с научным обоснованием профилизации, типизации и обеспеченности кадрами, что отмечено нами ранее [11].

Проведенное нами исследование позволяет констатировать, что необходимо усилить роль центральных районных больниц в организации оказания медицинской помощи населению, проживающему вне крупных городов и мегаполисов, что позволит повысить доступность и качество медицинской помощи, положительно повлияет на показатели общественного здоровья сельского населения.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Л.И. Меньшикова, Л.В. Руголь; сбор и обработка материала — Л.В. Руголь, Л.И. Меньшикова; статистический анализ данных — Л.В. Руголь, Л.И. Меньшикова; написание текста — Л.В. Руголь, И.М. Сон; редактирование — И.М. Сон, Л.И. Меньшикова, Л.В. Руголь.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

---

¹Средняя людность сельских населенных пунктов рассчитывается делением численности сельского населения (региона) на количество сельских населенных пунктов (чел/снп) в этом регионе.