Введение

Болезни системы кровообращения (БСК) занимают более 50% в структуре смертности населения планеты, и с течением времени в связи с ростом ожидаемой продолжительности жизни этот показатель будет только увеличиваться [1, 2]. Заболевания сердечно-сосудистой системы сопровождаются высокой частотой инвалидизации и высокой летальностью. В Российской Федерации за последние годы БСК являются ведущей причиной смертности населения и составляют до 50% от всех случаев [3, 4]. Медикаментозная терапия является эффективным методом лечения на определенных этапах развития болезни, но в то же время в определенных ситуациях становится бесперспективной при развитии органических повреждений сердца и сосудов. Своевременно выполненная операция в большинстве случаев может не только спасти жизнь больного, но и значительно повысить ее качество. В последние десятилетия наблюдается стремительный прогресс в кардиологии и кардиохирургии, который постоянно стимулируется появлением новых разработок в различных областях науки, начиная с химии и заканчивая фундаментальными исследованиями в физиологии. Сердечно-сосудистая хирургия в общем и кардиохирургия в частности являются одним из основных направлений научно-технического развития здравоохранения благодаря высокому уровню требований к профессиональному, техническому и организационному обеспечению.

Московская область (МО) — второй по численности населения субъект Российской Федерации. На 01.01.21 г. в МО, по данным Росстата, проживают 7 708 499 человек [5, 6]. За последние годы заболеваемость болезнями системы кровообращения в МО неуклонно растет (рис. 1). Рост за последние 5 лет составил 14,2%. В структуре смертности БСК в МО также занимают первое место. Однако при этом смертность в расчете на 100 000 населения за тот же период значительно снизилась (рис. 2).

Рис. 1. Динамика числа жителей Московской области с болезнями системы кровообращения за 2016—2020 гг.

Рис. 2. Показатели смертности от болезней системы кровообращения на 100 000 человек.

Цель исследования — оценить современное состояние организации высокотехнологичной медицинской помощи населению МО по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» и определить стратегию будущего развития.

Материал и методы

Проведена оценка объемов оказания высокотехнологичной помощи (ВМП) по различным группам профиля за период 2015—2020 гг. Определена послеоперационная летальность при различных видах вмешательств. Выполнен анализ оказанных объемов ВМП в медицинских учреждениях МО по сравнению с учреждениями Москвы и федеральных центров. В исследовании использованы данные информационно-аналитической системы Минздрава России — подсистемы мониторинга реализации государственного задания по оказанию ВМП за счет средств федерального бюджета населению МО по профилю «сердечно-сосудистая хирургия».

Проведено распределение пациентов по возрастным характеристикам, половым признакам.

Статистическая обработка полученного материала производилась с использованием программ SPSS 12.0, Statistica v. 6.0 и Microsoft Excel.

Результаты

Ведущую роль в снижении смертности от БСК в МО сыграло открытие региональных сосудистых центров, оказывающих экстренную высокотехнологичную помощь пациентам с острым коронарным синдромом (ОКС). Плановую же высокотехнологичную помощь жителям МО по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» оказывают учреждения здравоохранения МО, федеральные центры, а также учреждения здравоохранения Москвы.

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) преобладает в структуре заболеваемости и смертности от БСК. Основными хирургическими методами лечения ИБС являются операции баллонной ангиопластики со стентированием коронарных артерий и аортокоронарное шунтирование. В табл. 1 представлено количество эндоваскулярных вмешательств при ОКС и стабильной стенокардии за 6 лет.

Таблица 1. Количество эндоваскулярных вмешательств в 2015—2020 гг.

Как указано выше, открытие региональных сосудистых центров благотворно сказалось на доступности этого вида высокотехнологичной медицинской помощи жителям МО. Если в 2015 г. выполнено 2134 экстренных вмешательства при ОКС, то за последние 3 года — в среднем более 8000 вмешательств в год. Уменьшение количества оперативных вмешательств в 2020 г. как в данном случае, так и во всех последующих связано исключительно с пандемией COVID-19 и, как следствие, с перепрофилированием значительной части медицинских учреждений в инфекционные стационары. Следует обратить внимание на увеличение вклада учреждений МО в лечение ОКС до 70% в последние годы. Количество плановых вмешательств также неуклонно растет, однако в основном за счет федеральных центров и медицинских учреждений Москвы. Что касается превалирования мужского населения более старшего среднего возраста над женским в структуре заболеваемости ИБС, то это общемировые закономерности в связи с более поздним началом развития атеросклеротического процесса у женской части населения планеты.

Летальность при разных видах вмешательства представлена на рис. 3. Обращает на себя внимание увеличение летальности при экстренных вмешательствах на коронарных артериях, что предопределяет необходимость проведения более глубоко анализа. Данные о плановых вмешательствах соответствуют общемировым.

Рис. 3. Показатели летальности при экстренных и плановых вмешательствах на коронарных артериях.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) является «золотым стандартом» в лечении ишемической болезни сердца. В настоящее время выделяют два основных метода АКШ: на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения (ИК) и кардиоплегии. В системе здравоохранения МО единственной клиникой, оказывающей данный вид высокотехнологичной медицинской помощи, является ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского». В табл. 2 представлены данные за последние 6 лет.

Таблица 2. Количество вмешательств по поводу хирургической реваскуляризации миокарда

Примечание. ИК — искусственное кровообращение.

В 2015 г. в медицинских учреждениях МО практически не оказывался данный вид помощи, за исключением небольшого количества вмешательств, проводимых по программе ОМС. Пациенты вынужденно обращались в учреждения здравоохранения Москвы и федеральные центры. За 6 лет прослеживается положительная тенденция в увеличении количества выполненных вмешательств в год, в том числе за счет системы областного здравоохранения (ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского»). При этом доля операций на работающем сердце остается примерно на одинаковом уровне. В то же время при анализе послеоперационной летальности (рис. 4) видно, что, несмотря на многочисленные исследования, показывающие отсутствие статистически значимых различий в этих двух группах, летальность в группе хирургии на ИК практически в 2 раза превышает таковую в группе операций на работающем сердце. Возможно, это связано с более тяжелым контингентом пациентов, идущих на операцию в условиях искусственного кровообращения. В нашем исследовании в группу АКШ в условиях ИК включены пациенты, оперированные в том числе по экстренным показаниям (острый инфаркт миокарда (ОИМ), ранняя постинфарктная стенокардия). Тем не менее общая летальность в двух группах колеблется из года в год в районе 1,5—2%.

Рис. 4. Сравнение летальности при операциях хирургической реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением и на работающем сердце.

Хирургическое лечение патологии клапанов сердца

Врожденная и приобретенная патология клапанного аппарата сердца является одной из ведущих наравне с ИБС проблем современной кардиохирургии, в большинстве случаев приводящей к развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН). Несмотря на значительные успехи в лечении и профилактике ревматизма, в последние годы на первый план в поражении клапанов сердца выходят атеросклероз и дегенеративные изменения. За последние годы отмечается тенденция увеличения доли сочетанного поражения клапанов и ИБС, что усугубляет и без того тяжелое течение болезни и, как следствие, результаты хирургического лечения. Кроме того, МО характеризуется большим количеством случаев инфекционного эндокардита, в том числе вследствие внутривенной наркомании. Средняя летальность за 6 лет колебалась в пределах 4%, что является хорошим показателем, учитывая, что этот контингент больных исходно более тяжелый, чем, например, пациенты с изолированной ИБС. Количество репротезирований клапанов сердца в среднем за 6 лет составило 20—25 операций в год с летальностью 7%. В табл. 3 приведены результаты с 2015 по 2020 г.

Таблица 3. Количество операций при патологии клапанов сердца

Хирургическое лечение осложненных форм ишемической болезни сердца и терминальной стадии хронической сердечной недостаточности

Наиболее часто встречающейся осложненной формой ИБС является хроническая аневризма левого желудочка (ХАЛЖ). Болеют, как правило, более молодые пациенты, у которых менее развит коллатеральный кровоток в коронарных артериях, вследствие чего у них при возникновении ОИМ образуется обширная зона некроза миокарда с последующим развитием ХАЛЖ. При анализе показателей за последние 6 лет отмечается снижение частоты возникновения данного грозного осложнения ОИМ, что связано, на наш взгляд, с широким развитием сети региональных сосудистых центров и увеличением числа пациентов, которым оказана ВМП. Наше исследование подтвердило более низкий средний возраст данной когорты пациентов, который составил 57 лет. Всего за 6 лет прооперированы 225 пациентов. Летальность в данной группе в среднем составила 8%.

Застойная сердечная недостаточность с течением времени превратилась в одно из самых распространенных патологических состояний. При этом число пациентов с ХСН быстро увеличивается в связи с повышением среднего возраста населения. Прямо пропорционально растет и число пациентов с терминальной стадией ХСН, у которых прогноз остается крайне неблагоприятным. Смертность лиц с поздней стадией ХСН, рефрактерной к медикаментозной терапии, достигает, по разным данным, от 50 до 80% в год. Основными методами хирургического лечения терминальной стадии ХСН являются трансплантация сердца, имплантация различных систем вспомогательного кровообращения и кардиоресинхронизирующая терапия (КРТ).

При этом методы вспомогательного кровообращения и КРТ (о ней будет сказано ниже) могут выступать как самостоятельным методом лечения в виде терапии «дожития», так и как «мост» к трансплантации сердца (ТС). Системы вспомогательного кровообращения, применяемые при острой или хронической сердечной недостаточности, представлены различными устройствами имплантируемых обходов желудочков сердца и экстракорпоральной мембранной оксигенацией. За последние несколько лет в МО отмечается увеличение количества имплантаций вспомогательных устройств, в том числе в учреждениях областного здравоохранения. Всего за 6 лет имплантировано 56 систем вспомогательного кровообращения.

Трансплантация сердца (ТС) является «золотым стандартом» лечения терминальной стадии ХСН. В последние годы отмечается тенденция к увеличению количества выполненных трансплантаций жителям МО. Если в 2015 г. выполнено всего 7 ТС, то за последние 3 года — уже 90 трансплантаций, в том числе 3 детских. Средний возраст пациентов 50 лет. При этом абсолютное большинство составляют мужчины. Послеоперационная летальность равна 11%. В 2020 г. программа ТС начата в ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» выполнением первой в учреждениях здравоохранения МО ортотопической ТС.

Хирургическое лечение нарушений ритма сердца

Основными видами нарушений ритма сердца являются различные виды брадиаритмий и тахиаритмий, а также нарушения внутрижелудочковой проводимости. Данная область сердечно-сосудистой хирургии активно развивается в последние годы. Совершенствуются и внедряются новые методы лечения и диагностики различных форм нарушений ритма сердца. Огромный вклад в лечение терминальной стадии ХСН внесла разработка устройств КРТ. Методом лечения брадиаритмий является имплантация различных видов одно- и двухкамерных электрокардиостимуляторов (ЭКС), а тахиаритмий — различные виды абляций (РЧА) и имплантаций кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД). В табл. 4 и 5 представлены данные за 6 лет.

Таблица 4. Количество имплантаций электрокардиостимуляторов

Таблица 5. Количество выполненных абляций и имплантаций кардиовертера-дефибриллятора

Примечание. РЧА — радиочастотная катетерная абляция; ИКД — имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Как видно из табл. 4, количество имплантаций неуклонно растет, при этом более ¹/₂ всех имплантаций ЭКС выполняется в учреждениях областного здравоохранения. Летальность после оперативных вмешательств остается на низком уровне и равна в среднем 0,2%. Распределение пациентов по полу примерно одинаковое. Средний возраст пациентов 75 лет. В период с 2015 по 2020 г. выполнено 6723 операции радиочастотной абляции и 446 имплантаций ИКД. На начальных этапах данный вид помощи мог быть оказан исключительно в учреждениях здравоохранения Москвы и федеральных центров, однако в последующие годы внедрен в областные учреждения здравоохранения (ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского»). Здесь также наблюдается постепенный рост количества выполненных операций в год. Данные о количестве имплантаций устройств КРТ представлены на рис. 5 и в целом соответствуют положительным тенденциям, наметившимся в других группах аритмологических вмешательств.

Рис. 5. Количество имплантированных устройств кардиоресинхронизирующей терапии.

Другие виды кардиохирургических вмешательств

Активно развиваются и другие, более редкие, виды ВМП. За отчетный период выполнено 287 трансфеморальных и трансапикальных имплантаций аортального клапана. При этом если в 2015 г. выполнено всего 12 имплантаций, то в 2020 г. — 83 операции. Наблюдается прогресс в хирургии восходящего отдела аорты. Количество операций на данный момент составляет 523. За этот же период произведено 441 эндопротезирование аорты и 68 операций при гипертрофической кардиомиопатии.

Операции у детей

Детская кардиохирургия является одной из наиболее сложных областей в современной медицине. С увеличением рождаемости и улучшением пренатальной диагностики число детей с врожденной патологией сердца неуклонно растет. Главной проблемой в этом разделе хирургии являются операции у детей до 1 года, для выполнения которых необходим высокий уровень квалификации и технического обеспечения на всех этапах лечения. В табл. 6 представлены данные о количестве кардиохирургических вмешательств у детей различных возрастных категорий. Как видно из приведенных данных, динамика количества операций в обеих возрастных группах остается примерно на одном уровне, при этом отмечается увеличение количества операций в ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» (это единственное учреждение здравоохранения МО, оказывающее данный вид помощи). Летальность имеет тенденцию к снижению (рис. 6).

Таблица 6. Количество оперативных вмешательств, выполненных детям

Примечание. МО — Московская область.

Рис. 6. Динамика летальности детей.

Обсуждение

Основные проблемы и перспективы развития кардиохирургической помощи жителям Московской области

Представленные данные свидетельствуют о том, что практически во всех областях кардиохирургии имеется положительная тенденция к увеличению объемов выполняемых вмешательств. Крайне важно, что некоторое снижение темпов в 2020 г. связано исключительно с глобальной пандемией COVID-19. Объемы и темпы их роста недостаточны для такого огромного региона, как МО. Потребность населения в кардиохирургических вмешательствах давно определена различными исследованиями и составляет 1100 операций при ИБС на 1 млн населения и 350 операций при пороках сердца на 1 млн населения. Таким образом, в пересчете на население МО необходимо проведение 8500 операций АКШ, 2500 операций по коррекции патологии клапанов сердца, 7000 имплантаций различных видов ЭКС, около 700 операций детям и около 19 000 баллонных ангиопластик со стентированием коронарных артерий, а также 80 ТС. На рис. 7 представлено соотношение потребности и реальных объемов на примере 2019 г.

Рис. 7. Соотношение потребности и выполненных кардиохирургических вмешательств в 2019 г.

АКШ — аортокоронарное шунтирование; ЭКС — электрокардиостимулятор; ТС — трансплантация сердца.

Как видно на рис. 7, практически по всем видам помощи отмечается несоответствие объемов выполненных операций потребности. Если по ангиопластике ситуация приближается к конгруэнтности, то в таких видах, как АКШ и патология клапанов сердца, ситуация выглядит крайне неудовлетворительно, несмотря на явные положительные сдвиги, наметившиеся в последнее время. Ключевыми моментами, сдерживающими развитие кардиохирургической помощи в МО, являются большая территория области, недостаток кардиологов в районных центрах, проблемы с оснащением как учреждений 1-го уровня, так и головного учреждения МО, недостаточный коечный фонд по профилю «сердечно-сосудистая хирургия».

Несмотря на наличие огромного количества федеральных центров, расположенных в центральном регионе, даже их возможностей не хватит, чтобы покрыть потребность МО. Основной стратегией, направленной на устранение существующей проблемы, на наш взгляд, является развитие областной системы здравоохранения. На сегодняшний день единственным учреждением, оказывающим высокотехнологичную помощь по основным группам ВМП по профилю «кардиохирургия», является отдел хирургии сердца и сосудов ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского». МО — единственный крупный регион Российской Федерации, в котором отсутствует своя клиника сердечно-сосудистой хирургии. На первом этапе необходима реструктуризация данного отдела либо создание клиники сердечно-сосудистой хирургии МО на базе ведущего областного учреждения. На следующих этапах — открытие филиалов кардиохирургических отделений на базах крупных городских медицинских учреждений МО. Необходимо разработать проект маршрутизации пациентов по профилю «кардиохирургия». Предусмотреть открытие дополнительных кабинетов кардиологического профиля, в том числе для пациентов с ХСН, а также улучшить организацию медицинской помощи. Видится целесообразным создание единого регистра пациентов кардиохирургического профиля.

Заключение

С целью сохранения здоровья населения, снижения заболеваемости, инвалидности и смертности от болезней системы кровобращения необходимо дальнейшее повышение доступности и качества медицинской помощи пациентам, нуждающимся в кардиохирургической помощи, внедрение высокотехнологичных методов диагностики и лечения в работу медицинских организаций, совершенствование организационных технологий по обеспечению доступности высокотехнологичной медицинской помощи для пациентов из любых регионов Российской Федерации [7, 8].

Потребности населения в доступности кардиохирургической помощи с течением времени будут неизбежно увеличиваться. Это связано с увеличением продолжительности жизни населения страны, улучшением диагностики и рядом других факторов. На примере развития региональных сосудистых центров виден положительный сдвиг в количестве пролеченных пациентов с острым коронарным синдромом в Московской области. Следующим логичным этапом стало бы развитие доступности кардиохирургической помощи жителям данного региона. Предложенная стратегия будет способствовать улучшению показателей организации и качества медицинской помощи данной категории пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.