Введение
Нездоровое питание является одним из ведущих факторов риска преждевременной смертности и инвалидности в мире [1]. Риск болезней, связанных с питанием, определяется выбором продуктов питания и их потреблением [2]. В свою очередь, на выбор продуктов питания потребителями влияет сочетание индивидуальных, климатогеографических и экономических факторов [3].
Наряду с темпами роста распространенности ожирения и алиментарно-зависимых заболеваний во многих странах мира, включая Россию, наблюдается прогрессивный рост как числа, так и плотности точек продажи продуктов питания и напитков [4]. Пространственное расположение, тип и плотность точек продажи продуктов питания влияют на рацион питания населения, определяя индивидуальное пищевое поведение [5]. Большое расстояние до супермаркетов и круглосуточных продовольственных магазинов ведет к снижению качества питания [6], а отсутствие крупных супермаркетов вынуждает потребителей делать покупки в близлежащих небольших магазинах с ограниченным ассортиментом [7]. Кроме того, на рацион питания населения оказывают влияние социальные и экономические факторы, включая цены на продукты питания, уровень доходов населения и др. [8]. Население с низкими доходами зачастую ограничено в возможности приобретения свежих овощей и фруктов и потребляет продукты с высокой энергетической, но низкой пищевой ценностью [9].
Современные методы оценки городской инфраструктуры включают не только проведение опросов населения в районе их проживания, но и использование геоинформационных технологий. В 2021—2022 гг. в субъектах Российской Федерации начаты исследования по изучению инфраструктуры городов на разных уровнях с использованием отечественных подходов и инструментов [10—13].
Цель исследования — провести анализ связанной с питанием городской инфраструктуры в трех субъектах Российской Федерации и изучить ее ассоциации с недостаточным потреблением овощей и фруктов.
Материал и методы
Проведено наблюдательное исследование по оценке влияющей на здоровье инфраструктуры и анализ ее связей с образом жизни населения городов, расположенных в трех субъектах Российской Федерации (Тверская область, Архангельская область, Свердловская область) — участниках многоцентрового эпидемиологического исследования «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации. Третье исследование» (ЭССЕ-РФ3). Данные собраны в трех территориальных округах Архангельска, в трех районах Твери, в трех районах Екатеринбурга и в Ревде, которые являются территориями проживания наибольшего числа участников исследования ЭССЕ-РФ3. Годом ранее в рамках ЭССЕ-РФ3 собраны данные о распространенности сердечно-сосудистых, биологических и поведенческих факторов риска у участников, проживающих на изучаемых городских территориях [14].
Сбор данных основного исследования проходил с января по март 2022 г. Для проведения оценки городской инфраструктуры разработано и запатентовано специальное программное обеспечение, основанное на использовании карт Open Street Map и предназначенное для выполнения задач по сбору данных [10]. Исследователи обходили структурные территориальные элементы городских территорий по заданному маршруту и проводили фотофиксацию всех инфраструктурных объектов, подлежащих изучению согласно разработанной инструкции.
В настоящей статье представлены результаты объединенного анализа данных исследования оценки городской инфраструктуры, связанной с питанием, и данных исследования ЭССЕ-РФ3 в трех субъектах Российской Федерации (Тверская область, Архангельская область, Свердловская область). Учету подлежали следующие объекты городской инфраструктуры: точки продажи свежих овощей и фруктов, в том числе отделы в продовольственных магазинах и супермаркетах, ярмарки, рынки, отдельно стоящие киоски/павильоны, а также любые точки продажи овощей и фруктов в торговых центрах, точки общественного питания (кафе, рестораны, столовые, фастфуд, стритфуд). Оценивались число анализируемых объектов в радиусе 400 м и 1000 м от места проживания участников исследования ЭССЕ-РФ3 и минимальное расстояние до ближайших точек продажи овощей и фруктов и точек общественного питания. Кроме того, проведена сравнительная оценка ценовой доступности свежих овощей и фруктов для населения с расчетом медианы цен в розничных точках продажи в районах гг. Тверь, Екатеринбург и Ревда. Цены на свежие овощи и фрукты в Архангельске исключены из анализа, так как информация собрана не во всех точках продажи.
Потребление овощей и фруктов в исследовании ЭССЕ-РФ3 оценивалось количественно. Для анализа сформированы переменные «недостаточное потребление овощей и фруктов», «недостаточное потребление овощей» и «недостаточное потребление фруктов». Недостаточным считалось потребление менее 400 г в день овощей и фруктов суммарно, 200—250 г овощей в день и 150—200 г фруктов в день. В «борщевой набор» включены овощи, наиболее часто используемые в приготовлении блюд (белокочанная капуста, картофель, свекла и морковь).
Статистический анализ проведен при помощи среды R 4.1 с открытым исходным кодом. Непрерывные показатели описаны при помощи среднего и стандартного отклонения (M±SD) или медианы и квартилей (Me [Q1; Q3]) в зависимости от типа их распределения. Качественные показатели описаны абсолютными (n) и относительными частотами (%). Сравнение непрерывных показателей между двумя группами проведено с помощью критерия Манна—Уитни, дискретных — точного критерия Фишера. Сравнение непрерывных показателей между тремя и более группами проведено с использованием критерия Краскела—Уоллиса, дискретных — точного критерия Фишера для таблиц сопряженности n×m, где n>2, m≥2.
Анализ ассоциации набора факторов и зависимой бинарной переменной проведен с применением логистической регрессии. В качестве бинарной переменной рассматривается недостаточное потребление овощей и фруктов. В модели в качестве ковариат включены возраст и пол. Для того чтобы отношение шансов показывало увеличение шансов на наличие фактора риска при росте цен или расстояния в 2 раза, цены на продукты, число точек продажи и расстояния включены в анализ после применения логарифмирования по основанию 2.
Уровень значимости для всех проверяемых гипотез принят равным 0,05.
Результаты
Всего в анализ включены 3437 участников ЭССЕ-РФ3, проживающих на изучаемых городских территориях. Средний возраст составил 53,8±11,0 года. На момент проведения опроса большая часть респондентов состояли в зарегистрированном или гражданском браке, каждый третий имел детей. Более 50% респондентов были с высшим образованием.
По данным исследования ЭССЕ-РФ3, уровень потребления овощей и фруктов ниже рекомендуемого. В Екатеринбурге и в Ревде уровень потребления овощей и фруктов оказался ниже, чем в Твери и в Архангельске (табл. 1). Доля лиц, потребляющих менее рекомендуемых 400 г овощей и фруктов в городах Свердловской области составила 76%, в Архангельске — 65%, в Твери — 49%.
Таблица 1. Показатели недостаточного потребления овощей и фруктов населением изучаемых городов
| Переменная | Доля населения, потребляющего овощи и фрукты в недостаточном количестве, n (%) | ||||
| Всего выборка (n=3437) | Тверь (n=997) | Архангельск (n=1413) | Екатеринбург, Ревда (n=1027) | p | |
| Овощи и фрукты менее 400 г | 2190 (63,7) | 491 (49,2) | 920 (65,1) | 779 (75,9) | <0,001 |
| Овощи менее 250 г | 2393 (69,6) | 503 (50,5) | 1058 (74,9) | 832 (81,0) | <0,001 |
| Фрукты менее 250 г | 2829 (82,3) | 819 (82,1) | 1126 (79,7) | 884 (86,1) | <0,001 |
Количественная характеристика точек продажи свежих овощей и фруктов и точек общественного питания в исследуемых городах представлена в табл. 2. Продуктовые магазины и супермаркеты ожидаемо являются основными элементами торговой сети, обеспечивающими городское население свежими фруктами и овощами, и составляют в Екатеринбурге и в Ревде 75% от всех точек продажи свежих овощей и фруктов, в Архангельске 83% и в Твери 84%. Значительно меньшую долю составляют круглогодичные киоски и ярмарки с выбором свежих овощей и фруктов. Среди точек общественного питания большинство составляют кафе и точки продажи фастфуда. Различия в распределении как точек продажи свежих овощей и фруктов, так и точек общественного питания по выделенным группам между городскими территориями оказались статистически значимыми.
Таблица 2. Объекты инфраструктуры, осуществляющие продажу свежих овощей и фруктов, и предприятия общественного питания в исследуемых городах
| Объекты инфраструктуры | Тверь, n (%) | Архангельск, n (%) | Екатеринбург, Ревда n (%) | p |
| Точки продажи свежих овощей и фруктов, всего | 313 | 352 | 312 | — |
| продуктовый магазин/супермаркет | 262 (83,7) | 292 (83,0) | 235 (75,3) | <0,001 |
| киоски круглогодичные | 11 (3,5) | 47 (13,3) | 61 (19,6) | <0,001 |
| торговый центр | 31 (9,9) | 7 (2,0) | 14 (4,5) | <0,001 |
| ярмарки и рынки | 9 (2,9) | 6 (1,7) | 2 (0,6) | <0,001 |
| Точки общественного питания, всего | 261 | 358 | 340 | — |
| кафе | 123 (47,1) | 177 (49,4) | 127 (37,4) | <0,001 |
| фастфуд | 65 (24,9) | 78 (21,8) | 118 (34,7) | <0,001 |
| рестораны | 65 (24,9) | 46 (12,8) | 67 (19,7) | <0,001 |
| столовые | 8 (3,1) | 57 (16,0) | 28 (8,2) | <0,001 |
Характеристика параметров связанной с питанием городской инфраструктуры представлена в табл. 3. Доступность продуктовых магазинов и супермаркетов с выбором овощей и фруктов в радиусе 400 м от места проживания участника ЭССЕ-РФ3 варьирует от 5 в районах Твери, Екатеринбурга и Ревды до 14 в территориальных округах Архангельска, в радиусе 1000 м — от 18 в Твери до 67 в Архангельске. Среди точек общественного питания обращает на себя внимание большее число кафе, ресторанов и точек продажи фастфуда в радиусе 400 м и 1000 м в Архангельске.
Таблица 3. Характеристика объектов городской инфраструктуры, осуществляющих продажу свежих овощей и фруктов, и предприятий общественного питания
| Переменная | Тверь (n=997) | Архангельск (n=1413) | Екатеринбург, Ревда (n=1027) | p |
| Число ТП овощей и фруктов и точек общественного питания в радиусе 400 м | ||||
| продуктовые магазины / супермаркеты | 5,0 [2,0; 8,0] | 14,0 [9,0; 19,0] | 5,0 [3,0; 8,0] | <0,001 |
| фастфуд | 0,0 [0,0; 3,0] | 2,0 [0,0; 3,0] | 0,0 [0,0; 2,0] | <0,001 |
| рестораны и кафе | 1,0 [0,0; 2,0] | 5,0 [3,0; 12,0] | 1,0 [0,0; 2,0] | <0,001 |
| Число ТП овощей и фруктов и точек общественного питания в радиусе 1000 м | ||||
| продуктовые магазины / супермаркеты | 18,0 [11,0; 26,0] | 67,0 [39,0; 98,0] | 22,0 [13,0; 32,0] | <0,001 |
| фастфуд | 4,0 [0,0; 8,0] | 11,0 [7,0; 14,0] | 3,0 [1,0; 8,0] | <0,001 |
| рестораны и кафе | 5,0 [2,0; 12,0] | 36,0 [17,0; 55,0] | 5,0 [2,0; 8,0] | <0,001 |
| Расстояние до ближайшей ТП овощей и фруктов, м | ||||
| ярмарки | 986,0 [683,0; 1599,0] | 1011,0 [599,0; 2535,0] | 1247,0 [560,0; 3121,2] | <0,001 |
| продуктовые магазины, супермаркеты | 129,0 [78,0; 209,0] | 103,0 [68,0; 150,0] | 125,0 [79,0; 214,0] | <0,001 |
| Расстояние до ближайшей точки общественного питания, м | ||||
| фастфуд | 482,0 [184,0; 1131,0] | 302,0 [204,0; 452,0] | 405,0 [229,0; 904,5] | <0,001 |
| рестораны и кафе | 313,0 [187,0; 446,0] | 165,0 [100,0; 273,0] | 322,0 [183,0; 558,0] | <0,001 |
Примечание. В табл. 3, 4 данные представлены в виде Me [Q1; Q3]. ТП — точка продажи.
Среди представленного в продуктовых магазинах и супермаркетах, а также в торговых киосках ассортимента фруктов наименьшей оказалась цена на яблоки в Екатеринбурге и Ревде (104,0 [90,0; 110,0] руб.), на бананы в Твери (85,0 [80,0; 90,0] руб.). Среди ассортимента овощей ожидаемо наименьшей оказалась цена на составляющие борщевого набора (табл. 4).
Таблица 4. Медианы цен на свежие овощи и фрукты в розничных точках продажи, руб.
| Продукты питания | Тверь | Екатеринбург, Ревда | p |
| Борщевой набор | 65,2 [64,0; 75,0] | 55,8 [50,8; 62,4] | <0,001 |
| Огурцы свежие | 89,0 [59,0; 165,0] | 169,0 [149,0; 189,0] | <0,001 |
| Помидоры свежие | 100,0 [87,0; 169,0] | 169,0 [145,0; 199,0] | <0,001 |
| Яблоки | 104,0 [90,0; 110,0] | 74,0 [66,0; 98,5] | <0,001 |
| Груши | 164,0 [135,9; 218,0] | 149,0 [139,0; 186,0] | 0,501 |
| Апельсины | 110,0 [92,9; 123,0] | 89,0 [80,0; 111,0] | <0,001 |
| Бананы | 85,0 [80,0; 90,0] | 92,0 [75,0; 100,0] | <0,001 |
Анализ ассоциации потребления овощей и фруктов в недостаточном количестве с параметрами инфраструктуры проведен в каждом из городов. Статистически значимые ассоциации обнаружены только в городах Свердловской области — Екатеринбурге и Ревде. Результаты анализа представлены на рисунке. Недостаточное потребление овощей и фруктов имеет статистически значимые связи с доступностью точек общественного питания. Шансы недостаточного потребления овощей и фруктов повышаются при увеличении количества точек продажи фастфуда, кафе, ресторанов и столовых в радиусе 400 м и 1000 м от места проживания. Кроме того, чем ближе точки общественного питания, тем выше риск недостаточного потребления овощей и фруктов. Цены на овощи и фрукты ассоциированы с их потреблением. Статистические значимые ассоциации выявлены в отношении цен на огурцы и помидоры, а также на бананы. Чем выше цена на эти категории продуктов питания, тем выше риск их недостаточного потребления.
Ассоциация недостаточного потребления овощей и фруктов с параметрами инфраструктуры в Екатеринбурге и Ревде.
Обсуждение
Результаты настоящего исследования показали, что в шаговой доступности от места проживания населения изучаемых городов число точек общественного питания, особенно кафе и ресторанов быстрого питания, выше числа ярмарок и рынков с выбором свежих овощей и фруктов. При этом доступность точек питания разная в исследуемых городах, что, возможно, связано с экономическими, климатическими, сельскохозяйственными и другими факторами. Важно также учитывать проблему доступности продовольствия в отдельных муниципалитетах и особенности внутрирегионального расселения населения.
Высокая плотность заведений быстрого питания и повсеместный маркетинг этих продуктов, высокая стоимость свежих овощей и фруктов по сравнению с фастфудом, а также недостаток времени на приготовление пищи дома являются препятствиями для соблюдения рекомендации в отношении регулярного потребления овощей и фруктов в рекомендуемом количестве [15—17]. В представленном исследовании выявлена статистически значимая ассоциация недостаточного потребления овощей и фруктов с доступностью точек быстрого питания в районе проживания населения, с ценой на овощи и фрукты, что согласуется с результатами зарубежных исследований. В одном из таких исследований доказана статистически значимая ассоциация недостаточного потребления овощей и фруктов с высокой плотностью размещения точек быстрого питания [18]. Вместе с тем проживание вблизи точек продажи свежих овощей и фруктов (овощные лавки, киоски с выбором свежих овощей и фруктов) ассоциировано с увеличением их потребления [19]. Кроме того, доступность «магазинов здорового питания» в районе проживания связана с более высокими показателями качества питания по шкале HEI [20], а доступность супермаркетов — с более высокими показателями качества питания по шкале AHEI [21].
Цена является одним из определяющих факторов для потребителя при выборе продуктов питания. Возможность приобретения продуктов питания напрямую зависит от уровня доходов населения. При этом рост цен на продукты питания сильнее всего отражается на бюджете населения с более низкими доходами [22, 23]. Однако в настоящем исследовании ассоциации со стоимостью продукта выявлены только в отношении продуктов, имеющих выраженную сезонность, влияющую на ценообразование и тем самым служащую ограничением доступности в приобретении. В отношении продуктов, выращиваемых в том числе и в домашних хозяйствах, имеющих длительный срок хранения (борщевой набор, яблоки), меньшую зависимость от сезона, а значит, и более высокую потребительскую доступность, ассоциации с ценой не отмечены.
Для стимулирования населения к более рациональному выбору в отношении продуктов питания могут быть применены различные стратегии маркетинга, размещения и ценообразования [24, 25]. Например, магазины могут выделять больше места на полках для размещения свежих овощей и фруктов, предоставлять скидки, размещать овощи и фрукты вблизи касс и прочее [24—26].
Таким образом, доступность для населения в районе его проживания магазинов, супермаркетов, фермерских рынков с выбором свежих овощей и фруктов, предоставление скидок и целевых субсидий для населения, особенно с низкими доходами, являются основными факторами, способствующими увеличению потребления овощей и фруктов.
Сильные стороны и ограничения исследования
Исследование является передовым в своем направлении. Отбор нескольких городских территорий в трех субъектах Российской Федерации осуществлен на основании их участия в ЭССЕ-РФ3, что, предположительно, обеспечило репрезентативность выборки в отношении отражения ситуации в городах страны. Выявленные различия между исследуемыми территориями дают представление о вариабельности ситуации в российских городах.
К ограничениям исследования относится то, что расстояния между изучаемыми объектами инфраструктуры и адресами участников ЭССЕ-РФ3 измерялось путем геокодирования, а такой метод не предусматривает учета искусственных и естественных преград (таких как забор, закрытая территория, ров, речка, расположение объектов на разных этажах зданий). Помимо этого, к ограничениям исследования относится близкое, но все же отличающееся время проведения исследований по оценке инфраструктуры (2022 г.) и ЭССЕ-РФ3 (2021 г.), данные которых сопоставлялись.
Представленные в статье связи между потреблением овощей и фруктов и параметрами городской инфраструктуры наблюдались не на всех изучаемых городских территориях, что, вероятно, отражает региональную специфику, а также указывает на невозможность обобщения и экстраполяции полученных результатов на все включенные в исследование территории и, следовательно, на все города Российской Федерации. Вариабельность связи потребления овощей и фруктов с городской инфраструктурой может определяться факторами, которые в данном исследовании не учитывались и должны быть изучены дополнительно. Выявленная вариабельность связи позволяет констатировать, что наиболее высокая информативность подобных исследований достигается при их проведении в конкретных условиях места и времени.
Заключение
Результаты исследования свидетельствуют об ассоциации недостаточного потребления овощей и фруктов с количеством и близостью точек общественного питания, высокой стоимостью овощей и фруктов. Реализация мер, направленных на повышение доступности свежих овощей и фруктов для населения, возможна за счет стимулирования потребительского спроса, в том числе за счет поддержки строительства рынков и ярмарок по продаже овощей и фруктов и сокращения числа точек продажи фастфуда.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.В. Концевая, С.А. Шальнова, О.М. Драпкина; сбор и обработка материала — Д.К. Муканеева, А.А. Анциферова, А.В. Кудрявцев, А.В. Соловьева, С.В. Глуховская, Н.А. Пустеленин; статистическая обработка — Е.М. Филичкина, В.А. Куценко, Е.Б. Яровая; написание текста — А.В. Концевая, Д.К. Муканеева; редактирование — С.А. Шальнова, Н.С. Карамнова, А.В. Кудрявцев, О.М. Драпкина.
Благодарности. Авторы выражают благодарность И.А. Левиной (ГБПОУ «Свердловский областной медицинский колледж», Екатеринбург), Н.А. Митькину (ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, Архангельск), А.А. Родионову и О.В. Крячкову (ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, Тверь) за помощь в проведении настоящего исследования.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.