Введение

Результаты исследований, изучающих эффективность антитабачной политики и реализации Рамочной конвенции по борьбе против табака (РКБТ) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на популяционном уровне, в том числе в рамках исследований International Tobacco Control (ITC) Evaluation Survey (Международный опрос по оценке политики контроля над табаком), приведенные в предыдущей статье¹, направлены на оценку эффективности разных антитабачных законодательных мер, составляющих основу антитабачной политики разных стран. Помимо оценки мер по запрету курения в общественных местах и мер налогово-ценовой политики, описанной в предыдущей статье, эти исследования направлены также на изучение реализации и эффективности информационно-коммуникационных мер и предупреждений о вреде табака на пачках сигарет, запрета рекламы, продвижения и спонсорства табака, оказания помощи курящим в отказе от курения.

Оценка информационно-коммуникационной политики и воздействия предупреждений на пачках сигарет

Исследования по изучению знаний о воздействии курения на здоровье и о влиянии предупреждений на пачках сигарет среди потребителей табака из 6 государств — членов Европейского Союза (ЕС) непосредственно перед введением в действие Директивы ЕС по табачным изделиям в 2016 г. [1] показали, что большинство курильщиков знали о вреде курения в отношении увеличения риска сердечно-сосудистых заболеваний, рака легких и горла. Однако было меньше понимания того, что употребление табака вызывает рак ротовой полости, легочные заболевания, инсульт и также может быть связано с импотенцией и слепотой. Осведомленность о рисках пассивного курения для здоровья в большинстве стран также не была высокой. Получение информации о вредных последствиях потребления табака по основным информационным каналам, таким как телевидение, газеты и журналы, социальные сети и Интернет, в 2,5 раза увеличивает вероятность осведомленности о рисках курения (OR=2,49). При этом вероятность попыток бросить курить увеличивается на 10% при получении антитабачной пропаганды по каждому дополнительному каналу информации [2].

Уровень информированности о вреде активного и пассивного курения среди потребителей табака также связан с уровнем восприятия ими графических предупреждений о риске потребления табака для здоровья на пачках сигарет [1]. Похожие результаты получены и в более ранних исследованиях [3, 4].

Исследования показывают, что графические предупреждения о вреде курения на пачках сигарет более эффективны в информировании курильщиков о риске для здоровья, связанном с употреблением табака, чем текстовые предупреждения. Графические предупреждения легче заметить и прочитать [5, 6]; они нагляднее передают информацию о риске для здоровья, связанном с употреблением табака [7, 8]; способны заставлять задумываться о вероятной опасности для здоровья и наталкивать на мысль о том, чтобы бросить курить [9, 10]. Потребители табака считают графические предупреждения эффективными [11, 12], способными побуждать отказаться от очередной сигареты или избегать вида пачки сигарет с предупреждениями [9, 13], повысить мотивацию и усилить намерения бросить курить [14], увеличить вероятность отказа от курения среди взрослых курильщиков [15, 16]. Использование графических предупреждений по сравнению с текстовыми связано с большим количеством попыток бросить курить и снижением употребления табака среди молодежи [11], а также со снижением распространенности курения среди взрослых [17]. Изучение влияния графических предупреждений о вреде табака на пачках сигарет на распространенность курения, основанное на анализе глобальных данных, показало, что внедрение графических предупреждений связано со снижением распространенности курения среди взрослых на 0,9—3% и в значительной степени — со снижением потребления сигарет на душу населения на 230—287 штук по сравнению со странами, в которых графические предупреждения не применялись [18].

Изучение в глобальных исследованиях связи подверженности графическим и текстовым предупреждениям и распространенности курения в 18 странах, 8 из которых ввели графические предупреждения, покрывающие ≥50% упаковки, показало, что эти предупреждения связаны со снижением распространенности курения сигарет на 10% (OR=0,89; 95% ДИ 0,8—0,97; p≤0,01) среди взрослых с образованием ниже среднего или без формального образования, но не среди респондентов со средним образованием [19]. Логично предположить, что крупные и яркие графические предупреждения на пачках сигарет могут потенциально уменьшить неравенство в информированности о риске табака для здоровья среди курильщиков с разным уровнем образования.

Оценка запрета рекламы, продвижения и спонсорства табака

Реклама, продвижение и спонсорство табака — маркетинговые инструменты табачной промышленности и производителей электронных сигарет, направленные на сохранение текущих потребителей табачной и никотиновой продукции и привлечения новых потребителей. Доказано, что реклама или так называемые программы «корпоративной социальной ответственности», спонсируемые компаниями по производству табака или электронных сигарет, тщательно разработаны для повышения социальной приемлемости продуктов, увеличения количества потребляемого табака среди нынешних курильщиков или пользователей, снижения готовности отказаться от курения и повышают риск рецидива у бросивших курить [20]. Исследования показывают, что реклама табачных изделий может влиять на общественные дискуссии о негативных последствиях курения и создавать более благоприятный имидж для табачной продукции, культивировать среди курильщиков и некурящих убежденность, что негативные последствия табака переоцениваются [21]. Именно так сегодня работают маркетинговые стратегии, продвигающие электронные сигареты. Запрет на рекламу — важный компонент политики борьбы против табака. Анализ влияния запрета рекламы табака на потребление сигарет на душу населения в 22 странах ОЭСР за период 1970—1992 гг. показал, что только комплексные законы, запрещающие рекламу, продвижение и спонсорство табачных изделий, могут существенно повлиять на потребление сигарет на душу населения [22, 23], тогда как частичные запреты имеют ограниченное воздействие. E. Blecher, анализируя влияние законов, запрещающих рекламу сигарет в 52 странах мира за период 1990—2005 гг., показал, что как комплексные, так и частичные запреты могут оказывать значительное влияние на потребление сигарет на душу населения [24]. Но факты свидетельствуют о том, что частичные запреты на рекламу, продвижение и спонсорство табачных продуктов не только практически не влияют на распространенность курения [22, 23], но и создают благоприятные условия для табачной промышленности в плане дальнейшего продвижения и наращивания продаж своей продукции молодым людям, не являющимся потребителями табака, а также взрослым потребителям табака, подумывающим бросить курить [25]. Кроме того, частичные запреты обычно не распространяются на косвенные или альтернативные формы маркетинга, такие как рекламные акции или спонсорство [26, 27], и маркетинговые усилия табачных компаний переносятся на менее регулируемые каналы [28, 20].

РКБТ ВОЗ призывает к полному запрету всех видов прямого и косвенного маркетинга.

Популяционные исследования показывают, что соблюдение запрета рекламы, продвижения и спонсорства табака неодинаковое в странах Европы: запреты лучше реализуются в странах с более жестким законодательным регулированием (например, в Англии и Венгрии) и наиболее полными запретами на табачные изделия [29, 30]. При сравнении национальных правовых актов, касающихся запретов на рекламу, продвижения и спонсорства табака по шкале контроля над табаком L. Joossens и M. Raw [31], выяснилось, чаще всего с рекламой табачных изделий сталкиваются граждане в странах с менее строгим регулированием рекламы табака (например, в Германии и Греции). В Германии, единственной стране ЕС, где на момент исследования все еще была разрешена наружная реклама табака, доля курильщиков, столкнувшихся с рекламой табака на рекламных щитах, также была заметно выше по сравнению с другими странами [30]. По данным исследования EUREST PLUS, несмотря на действующий в странах ЕС закон о запрете рекламы и продвижения табачных изделий на телевидении, радио, в печатных средствах массовой информации (СМИ) и в Интернете, до 19% курильщиков сталкивались с рекламой табачных продуктов в СМИ. Более распространенной формой продвижения табачных продуктов, с которой чаще всего встречались опрошенные, была реклама и демонстрация вне и на пунктах продажи даже в странах, в которых введены запреты на этот вид рекламы (Венгрия, Румыния, Англия), а также снаружи и внутри магазинов, торгующих табачными изделиями, несмотря на законодательные запреты [30]. Молодые курильщики с большей вероятностью, чем более старшие, сталкивались с рекламой табака, по данным исследования EUREST PLUS и данным Европейского обзора Евробарометра [32]. Продемонстрирован четкий возрастной градиент и показано, что чаще воздействию рекламы и продвижению табачных изделий подвергались лица возраста 15—24 лет [29].

Некоторые исследования по оценке эффективности антитабачной политики позволяют сопоставлять контакты респондентов с информацией о вреде табака (по указанным выше информационным каналам) и их подверженность рекламе и продвижению табачной продукции (по тем же каналам СМИ). Германия и Испания были единственными странами, в которых доля курильщиков, заметивших информацию о вреде курения, была ниже, чем доля курильщиков, столкнувшихся с рекламой и продвижением сигарет и курения (Германия — 45,9% по сравнению с 53,4%; Испания 31,1% по сравнению с 36,9% соответственно).

Особым видом продвижения табачных продуктов является их реклама и торговля ими с открытой выкладкой в пунктах продаж. Такой вид маркетинга, направленный на увеличение продаж табачной продукции, способствует импульсивным покупкам табачных изделий, препятствует отказу от курения [33, 34] и способен увеличить вероятность курения среди подростков, которые более чувствительны к рекламе, чем взрослые [34, 35].

Запрет торговли табачными изделиями с их открытой выкладкой в пунктах продаж относится к законодательным ограничениям торговли табачными изделиями, к тому же это важная мера, дополняющая запрет рекламы, продвижения и спонсорства табака. Результаты глобальных опросов по потреблению табака среди молодежи показали, что в странах, в которых законодательно введены запреты на рекламу табачных изделий в пунктах продаж, распространенность курения (в том числе ежедневного и регулярного) среди молодежи статистически значимо ниже по сравнению со странами без таких законов. Подробный анализ оценки реализации законодательных мер по ограничению торговли табачной продукцией и ее демонстрации в пунктах продаж в разных странах и влияния этой меры на сокращение курения приведен в нашей работе, опубликованной ранее [36].

Исполнение законодательного запрета рекламы, продвижения и спонсорства табачных изделий, включая запрет их демонстрации в пунктах продаж, особенно важно с точки зрения законодательного регулирования новых никотинсодержащих продуктов: вейпов, электронных сигарет, продуктов нагревания табака. Страны, запретившие рекламу и продвижение новой никотинсодержащей продукции, сталкивались с нарушениями этой нормы закона в отношении вейпов и электронных сигарет, в частности в торговых точках, которые производители использовали для незаконной рекламы и продвижения этих изделий [37, 38]. Реклама и продвижение табачной и иной никотинсодержащей продукции направлены в первую очередь на молодежь, и умышленное их несоблюдение способствует потреблению этих продуктов молодежью и препятствует отказу от них [39, 40]. Таким образом, мониторинг и оценка этой нормы закона особенно важны для эффективного ее правоприменения и защиты молодого поколения от никотиновой зависимости и коммерческих интересов табачных компаний.

Оценка помощи курящим в прекращении употребления табака

Оказание помощи курящим в отказе от потребления табака — важная мера, регулируемая РКБТ ВОЗ и MPOWER, и соответственно мониторинг и оценка реализации этой меры также регламентируются законом. От того, насколько полно организована медицинская помощь в отказе от курения, зависят использование курящими услуг по отказу от курения, попытки отказаться от курения и отказ от курения. В исследованиях H. Piné-Abata и соавт. [41], изучавших реализацию статьи 14 РКБТ ВОЗ в 121 стране, показано, что в 2012 г. только в 44% стран существовали национальные руководства по лечению табачной зависимости, в 41% — были государственные должностные лица, ответственные за организацию помощи курящим, в 44% — выработана национальная стратегия лечения табачной зависимости, и в 46% медицинские работники оказывали поддержку в прекращении употребления табака. В 56% стран организовано оказание краткой консультации в службах здравоохранения, в 36% стран имелись горячие телефонные линии для отказа от курения и только в 17% существовала сеть услуг по оказанию помощи при отказе от курения по всей стране. Страны с высоким уровнем доходов выгодно отличались от стран с высоким уровнем доходов в оказании медицинских услуг по лечению табачной зависимости. Обзор, выполненный K. Nilan и соавт., посвящен изучению исполнения статьи 14 РКБТ ВОЗ об оказании помощи курящим и уровню табачной зависимости в 142 странах с помощью опроса специалистов по лечению табачной зависимости, представителей правительств и неправительственных организаций в этих странах в 2014—2015 гг. по сравнению с 2012 г. Показано, что прогресс в этой области достигается медленно и в основном зависит от уровня дохода страны. Исследование показало, что в 2015 г. в большинстве стран, со слов экспертов, использовались только три меры: в 81% стран — обучение отдельных медицинских работников предоставлению краткого совета по отказу от курения, в 54% стран было назначенное должностное лицо, ответственное за лечение табачной зависимости, и почти в 50% стран осуществлялась помощь в отказе от курения в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, аптеках и больницах [42]. Только в 25% стран сообщалось о наличии установленного бюджета на лечение табачной зависимости, менее трети (32%) стран имели официальную стратегию лечения, менее половины (40%) — национальные клинические рекомендации по лечению табакокурения и табачной зависимости, и только в 30% стран обязательной была регистрация факта курения в медицинской документации. По данным экспертов, более чем в половине стран потребители табака могли получить помощь в прекращении курения со стороны врачей общей практики (67%), в больницах (62%), со стороны наркологических служб (59%) и аптек (51%), а также в 49% стран — в психиатрических больницах. Бесплатные телефонные линии для помощи в отказе от курения доступны только в 23% стран. Препараты первой линии для лечения табачной зависимости — пластыри, жевательные резинки никотинзаместительной терапии (НЗТ) доступны примерно в трех четвертях стран (от 98% стран с высоким и средним до 47% с низким доходом) (p<0,001); бупропион доступен в 90% стран с высоким и средним и в 18% — с низким доходом (p<0,001), варениклин — в 88 и 6% стран соответственно (p<0,001). Цитизин доступен только в 14% стран, в основном в странах Центральной и Восточной Европы (p=0,692 для разницы в уровне доходов).

Вопросы, касающиеся действенности, эффективности и доступности медицинских вмешательств, направленных на помощь в прекращении потребления табака и лечение табачной зависимости, изучались R. West и соавт. [43]. Авторы показали, что краткий совет медицинского работника, предоставляемый курильщикам, обратившимся за медицинской помощью, может способствовать отказу от курения и доступен по цене для стран, относящихся ко всем категориям доходов Всемирного банка. Проактивная поддержка по телефону, автоматизированные текстовые сообщения и печатные материалы для самопомощи могут помочь курильщикам, желающим бросить курить, и доступны во всем мире. Индивидуальная поведенческая поддержка в течение нескольких сеансов может повысить эффективность отказа от курения и доступна в странах со средним и высоким уровнем доходов. Никотинзаместительная терапия, бупропион, нортриптилин, варениклин и цитизин могут помочь в отказе от курения, особенно в сочетании с поведенческой поддержкой; из них цитизин и нортриптилин доступны во всем мире [43].

Немногие из курящих прибегают к использованию помощи при отказе от курения, как показано в исследованиях F.T. Filippidis и соавт. [44]. Авторы, изучавшие детерминанты использования помощи для отказа от курения в 27 странах Европы среди 9921 курильщиков и бывших курящих по данным Евробарометра за февраль—март 2012 г., показали, что только 19,9% использовали рекомендованные средства для отказа от курения с доказанной эффективностью. При этом курильщики из Северной (скорректированное отношение шансов кОШ=1,90), Западной (кОШ=3,21) и Восточной Европы (aOR=1,69) с большей вероятностью прибегали к эффективным средствам помощи для отказа от курения, чем курильщики из Южной Европы (все p<0,05). Курильщики в странах, применяющих комплексные программы по прекращению употребления табака, включая бесплатные телефонные линии, возмещение стоимости лекарств для отказа от курения и другие услуги, с большей вероятностью прибегали к использованию эффективных средств для прекращения курения (ОШ=1,29; 95% ДИ 1,07—1,55). Поведение курильщиков в отношении отказа от курения и использования соответствующей помощи изучалось также в рамках исследования EUREST-PLUS ITC EUROPE — среди населения 8 стран Европы [45—47]. По данным K. Hummel и соавт., собранным в 2016 г. у 10 683 курильщиков в 8 европейских странах, участвующих в проекте ITC, попытки бросить курить варьировали от 46,3% в Англии до 10,4% в Венгрии. Чаще всего курильщики имели намерения бросить курить в Англии и реже всего — в Греции. В Англии также чаще использовались электронные сигареты для отказа от курения (51,6%), реже всего их использовали в Испании (5,0%). Применение средств для прекращения курения в целом было низким во всех странах; в частности, это относилось к телефонным линиям по отказу от курения, поддержке через Интернет и обращениям в местные службы для отказа от курения. Самый высокий уровень получения рекомендаций от медицинского работника о прекращении курения был в Румынии (56,5%), а самый низкий — в Польше (20,8%). Четких различий по полу и доходам не было, но во всех странах курильщики с более низким уровнем образования сообщали о меньшей активности, связанной с отказом от курения. В целом в большинстве стран активность по прекращению курения и использование методов отказа от курения были низкими, наибольшая активность курильщиков в отношении отказа от курения наблюдалась в Англии, где сделаны крупные инвестиции в борьбу против табака и отказ от курения. Медицинские работники могли бы быть полезными для мотивации курильщиков к отказу от курения и повышения эффективности различных методов, но в целом лишь немногие курильщики получали советы по отказу от курения. По данным S. Papadakis и соавт., изучавших поведение в отношении отказа от курения 11 543 курильщиков в рамках второй волны исследования ITC в тех же европейских странах в 2018 г., о попытках бросить курить за последние 12 месяцев чаще сообщали респонденты в Нидерландах (33,0%) и Англии (29,3%), а реже — в Венгрии (11,5%), Греции (14,7%), Польше (16,7%) и Германии (16,7%) [46]. За исключением курильщиков в Англии (35,9%), большинство курильщиков (56—84%) пытались бросить курить, не прибегая к посторонней помощи. Попытки бросить курить в целом связаны с более молодым возрастом, более высоким образованием и доходом, наличием заболевания, связанного с курением. Во всех странах большинство продолжающих курить не собирались бросать курить в следующие 6 мес, имели средний или высокий уровень никотиновой зависимости и считали, что бросить курить трудно или очень трудно. Исследование показало, что в странах Европы, кроме Англии и Нидерландов, помощь в отказе от курения практически не использовалась, курильщики, сделавшие несколько попыток бросить курить в предшествующем опросу году, не имели большого намерения сделать это в ближайшем будущем, что подчеркивает необходимость изучения подходов к поддержке отказа от курения среди значительной части потребителей табака в Европе и усиления поддержки в отказе от курения при попытках бросить курить.

L. Hedman и соавт. изучали вопрос, будут ли курильщики с хроническими респираторными заболеваниями более склонны получать поддержку в отказе от курения со стороны медицинских работников или предпринять попытку бросить курить по сравнению с курильщиками без этих заболеваний. В исследование включено 6011 взрослых курильщиков из 6 европейских стран в 2016 г. [47]. Авторы показали, что курильщики с хроническими респираторными заболеваниями, лица в возрасте 55 лет и старше, а также лица с одним или несколькими хроническими заболеваниями с большей вероятностью получали совет о прекращении курения от медицинского работника. Вероятность совершения попытки бросить курить в предшествующем опросу году была выше у лиц молодого возраста, с высоким уровнем образования, более высокой мотивацией бросить курить, с более низкой никотиновой зависимостью и у тех, кто получал совет от медицинского работника бросить курить, но не у лиц с наличием хронических заболеваний. Авторы показали, что курильщики с респираторными заболеваниями действительно получали поддержку в отказе от курения чаще, чем курильщики без этих заболеваний, однако многие курильщики не получали никаких советов или поддержки в отказе от курения во время посещения врача.

О необходимости совершенствования помощи в отказе от курения свидетельствуют данные F.T. Filippidis и соавт. об изменениях организации и оказания помощи в отказе от курения в Европейском союзе в период с 2012 по 2017 г., на основании данных опроса населения Евробарометра 1-й и 2-й волн в 2012 г. (n=9921) и 2017 г. (n=9489). Авторы показали, что среди нынешних и бывших курильщиков доля тех, кто когда-либо пытался бросить курить без посторонней помощи, увеличилась с 70,3% (2012 г.) до 74,8% (2017 г.). Нынешние курильщики с большей вероятностью пользовались какой-либо помощью по сравнению с бывшими курильщиками (p<0,001). Использование электронных сигарет для помощи в отказе от курения увеличилось (3,7—9,7%), тогда как использование фармакотерапии (14,6—11,1%)%) и услуг по отказу от курения (7,5—5,0%) снизилось. Молодые люди с большей вероятностью сообщали об использовании электронных сигарет для прекращения курения, но с меньшей вероятностью пользовались услугами по отказу от курения. Лица, проживающие в странах, в которых действуют комплексные антитабачные законы, с большей вероятностью, чем живущие в странах без таких законов, прибегали к какому-либо виду помощи в прекращении курения (скорректированное OR (aOR)=1,78; 95% ДИ 1,15—2,76), фармакотерапии (aOR=3,44; 95% ДИ 1,78—6,66) и к медицинским услугам (aOR=2,27; 95% ДИ 1,27—4) [48].

Данные по странам ЕС созвучны с результатами исследования, полученными в рамках 3-й волны (2020) Международного исследования по борьбе против табака в 4 странах по изучению курения и вейпинга (2020 ITC Four Country Smoking and Vaping Survey) в Австралии, Канаде, Англии и США [49]. В исследовании S. Gravely и соавт. показано, что среди всех курильщиков при их последней попытке бросить курить 28,8% использовали НЗТ, 28,0% — никотинсодержащие электронные сигареты, 12,0% — другие фармакологические продукты и только 7,8% прибегали к медицинским услугам по прекращению курения, 1,7% использовали табачные изделия, 16,5% — другие средства поддержки для прекращения курения и 38,6% пытались бросить без посторонней помощи. Каждый четвертый из курильщиков и бывших курильщиков использовал комбинацию разных способов для отказа от курения, и электронные сигареты и НЗТ были наиболее распространенными средствами для прекращения курения, применяемыми во всех 4 странах. Это исследование, как и предыдущие, показывает, что многие курильщики все еще пытаются бросить курить без посторонней помощи. А наиболее распространенными способами, к которым прибегают курильщики для отказа от курения, являются НЗТ и никотинсодержащие электронные сигареты, которые обеспечивают замену никотина при попытках бросить курить.

Заключение

Результаты международных исследований подчеркивают важность каждой из законодательных мер, направленных на противодействие потреблению табака, в частности информационно-коммуникационной политики, запрета рекламы и продвижения табака и иной никотинсодержащей продукции, и организации помощи, направленной на преодоление курения. Продемонстрирована эффективность успешной реализации каждой из этих мер в изменении установок и поведения курящих в отношении отказа от потребления табака, вероятности воздержания от курения и, как результат, уменьшение распространенности потребления табака среди населения. Очевидно, что эти изменения должны привести к снижению заболеваемости и смертности от болезней, связанных с курением. Методы, позволяющие оценить вклад антитабачных мер в динамику заболеваемости и смертности от болезней, ассоциированных с курением, проанализированы в третьей, заключительной части этой серии статьей.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.