Введение
Современные системы визуализации медицинских организаций представлены разнообразными по способу передачи информации и исполнению конструкциями, которые являются ключевыми средствами управления потоками пациентов в здании и на прилегающей территории любого учреждения здравоохранения [1, 2]. Рациональная система визуализации, а также оптимальные архитектурно-организационные и информационные решения при создании планировочной схемы помещений могут не только положительно сказаться на уровне удовлетворенности условиями пребывания пациентов в медицинской организации, но и напрямую снизить количество пересечений различных потоков пациентов и существенно повысить уровень доступности и безопасности внутренней среды медицинской организации [3].
Возможности создания системы визуализации с разными формами и типами элементов благодаря современному уровню развития дизайна и полиграфии открывают широкие перспективы для организаторов здравоохранения с точки зрения управления потоками пациентов, организации эргономичных рабочих пространств и формирования системы оперативного управления процессами в рамках информационного центра для персонала медицинской организации [4]. Вместе с тем с точки зрения управленческой концепции бережливого производства изготовление элементов системы визуализации должно находиться в рамках экономической и технологической целесообразности [5]. По этой причине оценка эффективности визуализации медицинской организации предполагает разработку методологической основы для ее квалиметрии.
Поводом к проведению настоящего экспериментального исследования стала необходимость практической валидации разработанной коллективом авторов методики ALIDS (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2021660423 от 25.06.21 «Способ оценки навигационных систем медицинских организаций по методу ALIDS»; Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2022612641 от 28.02.22 «Конфигуратор интента систем визуализации медицинских организаций с возможностью комплексирования позиций и атрибутов») и установления степени влияния системы визуализации медицинской организации, соответствующей высокому уровню организации согласно квалиметрической оценке по методике ALIDS, на эффективность протекания процессов оказания медицинской помощи с точки зрения бережливого производства. Следует отметить, что в данной предметной области выполнены единичные научные исследования.
Цель исследования — оценить динамику показателей эффективности функционирования медицинской организации с точки зрения ресурсосберегающих принципов при совершенствовании системы визуализации на основе методики ALIDS.
Материал и методы
Объектом экспериментального исследования стал процесс оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях, характеризующийся пространственной ограниченностью (место протекания процесса в пределах здания медицинской организации), временной ограниченностью (наличие точки входа в процесс и точки выхода из процесса) и возможностью количественного измерения (единица измерения — процесс оказания медицинской помощи конкретному пациенту).
Критерии включения в экспериментальное исследование: обращение для оказания медицинской помощи по предварительной записи пациента, оказавшегося в здании медицинской организации впервые; наличие информированного добровольного согласия пациента на участие в исследовании. Предмет экспериментального исследования — рассматриваемые в бережливом производстве показатели процесса оказания медицинской помощи в медицинской организации.
В основе процедуры формализации квалиметрических параметров системы визуализации находилась методика ALIDS, состоящая из пяти блоков оценки системы визуализации медицинской организации по ключевым характеристикам архитектурно-организационных, содержательных, информационных, дизайнерских и конструктивно-технологических решений. Основные термины и понятия, относящиеся к области бережливого производства, использованы в соответствии с интерпретацией ГОСТ Р 56020-2020 Бережливое производство. Основные положения и словарь1. Процесс совершенствования системы визуализации включал дополнение существующих табличек и навигационных стендов новыми элементами, изменение расположения существующих табличек и навигационных стендов, исправление существующих табличек и навигационных стендов.
Расчет требуемого размера выборки выполнен табличным способом по методике К.А. Отдельновой. Базами исследования выбраны пять медицинских организаций, расположенных на территории пяти субъектов Российской Федерации: Вологодской, Калининградской, Тюменской, Челябинской областей и Ямало-Ненецкого автономного округа. В каждой медицинской организации изучался процесс оказания медицинской помощи по предварительной записи 20 пациентам.
Сбор первичных данных осуществлялся посредством прямого наблюдения за пациентом, хронометража, построения карты потока создания ценности и диаграммы спагетти. Участникам исследования разрешалось использовать для поиска объектов любые визуальные ориентиры, включая элементы системы визуализации, но запрещалось обращаться за помощью к персоналу и другим посетителям медицинской организации. Рассчитаны следующие показатели эффективности процесса с точки зрения ресурсосберегающих принципов, рассматриваемых в бережливом производстве: общее время протекания процесса (ВПП), время действия (ВД), время перемещения (ВП), время ожидания (ВО), общее время ценности, общее время потерь первого рода, общее время потерь второго рода.
Анализ данных проведен с применением программного пакета Statistica (Версия 6.0). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Количественные показатели описаны с помощью медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (Q1—Q3), а также минимального (Xmin) и максимального (Xmax) значений при оценке значений блоков по методике ALIDS. Качественные показатели описаны в виде частоты встречаемости в процентном соотношении и 95% доверительного интервала (ДИ). Статистическое сравнение групп по качественному признаку осуществляли с помощью критерия χ2 и χ2 с поправкой Йейтса, если хотя бы в одной ячейке четырехпольной таблицы ожидаемое явление принимало значение <10. Для сравнения двух зависимых совокупностей использовали T-критерий Вилкоксона. Направление и тесноту корреляционной связи между двумя количественными показателями определяли с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (rs). Силу корреляций оценивали в соответствии со шкалой Чеддока: от 0,0 до 0,3 расценивали как ее отсутствие или показатель слабой тесноты связи; от 0,4 до 0,7 — как умеренную связь; больше 0,70 — как сильную. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принят равным 0,05.
Результаты
Совершенствование системы визуализации медицинских организаций привело к статистически значимому повышению суммарных значений общей балльной оценки критериев и суммарных значений балльной оценки отдельных блоков (табл. 1). При этом ни одна из принявших участие в исследовании медицинских организаций не получила оценку по методике ALIDS 100 баллов исходно и/или в динамике. Максимальные средние значения после совершенствования систем визуализации установлены в блоке «Содержательные решения», минимальные — в блоке «Дизайнерские решения» без статистически значимых различий между блоками ALIDS и медицинскими организациями.
Таблица 1. Значения блоков оценки систем визуализации медицинских организаций по методике ALIDS исходно и после совершенствования систем визуализации
| Показатель | Исходный уровень | В динамике | ||||
| Me | Xmin | Xmax | Me | Xmin | Xmax | |
| Блок A | 10 | 10 | 12 | 20* | 19 | 20 |
| Блок L | 5 | 3 | 7 | 20* | 19 | 20 |
| Блок I | 11 | 11 | 12 | 20* | 18 | 20 |
| Блок D | 14 | 11 | 17 | 18* | 16 | 20 |
| Блок S | 6 | 4 | 7 | 18* | 17 | 20 |
| ALIDS | 48 | 42 | 49 | 94* | 92 | 99 |
Примечание.* — p<0,001, уровень значимости различий по сравнению с исходными данными, критерий Вилкоксона.
Общий уровень удовлетворенности условиями оказания медицинской помощи повысился (χ2=19,8; df=1; p<0,001) с 43% (95% ДИ 33—53) до 74% (95% ДИ 65—83), без статистически значимых различий между разными медицинскими организациями как исходно, так и в динамике. При этом уровень удовлетворенности системами визуализации показал статистически значимо (χ2 с поправкой Йейтса =43,5; df=1; p<0,001) более выраженное повышение: с 48% (95% ДИ 38—58) до 91% (95% ДИ 85—97). Динамика данного показателя оказалась комплементарной (χ2=30,3; df=1; p<0,001) с динамикой показателя удовлетворенности качеством, полнотой и доступностью информации о деятельности медицинских организаций, размещенной на информационных элементах в медицинских организациях: с 51% (95% ДИ 41—61) до 87% (95% ДИ 80—94).
В контексте полученных результатов необходимо рассмотреть различные социопсихологические феномены влияния визуальной составляющей процесса оказания медицинской помощи на посетителей, прежде всего, различные варианты эффекта ожидания: гало-эффект, хоторнский эффект, эффект Пигмалиона и др. Эффект ожидания строится на принципе единства восприятия и поведения, на которые существенно влияют ожидания людей [6]. Например, хоторнский эффект восприятия систем визуализации пациентами может заключаться в повышении удовлетворенности организацией медицинской помощи и общей оценки медицинской организации с высоким уровнем визуального оформления внутренних пространств.
Общий уровень оценки медицинских организаций на фоне совершенствования систем визуализации повысился (χ2=5,8; df=1; p=0,016) с 46% (95% ДИ 36—56) до 62% (95% ДИ 52—72), без статистически значимых различий между медицинскими организациями исходно и в динамике.
В ходе проведенного экспериментального исследования удалось доказать наличие статистически значимой корреляционной прямой связи сильной силы между уровнем удовлетворенности системами визуализации и оценкой приема врача-специалиста в рамках получения медицинской помощи: rs=0,735; p=0,004. Полученные закономерности подтверждают эффект Розенталя—Пигмалиона, который основан на оценке события в зависимости от его ожидания и окружающих внешних факторов. Обращает внимание тот факт, что с момента совершенствования системы визуализации в коммуникационных помещениях медицинских организаций установлено статистически значимое (χ2=4,1; df=1; p=0,044) повышение уровня удовлетворенности условиями труда, оцениваемыми медицинским и немедицинским персоналом медицинских организаций, с 28% (95% ДИ 18—37) до 42% (95% ДИ 32—52).
В процессе построения карт потока создания ценности установлено, что значения ВПП имели межгрупповые различия (H=10,10; p=0,039) с минимальными и максимальными значениями соответственно 22 и 82 мин. В структуре ВПП исходно наибольшая доля установлена для ВД (Me=47,5%; Xmin=25,6%; Xmax=68,2%), далее по уменьшению — для ВО (Me=37,3%; Xmin=13,6%; Xmax=58,8%) и ВП (Me=15,3%; Xmin=5,3%; Xmax=28,9%).
В структуре ВПП в динамике также наибольшая доля установлена для ВД (Me=50,0%; Xmin=28,9%; Xmax=75,0%), далее по уменьшению — для ВО (Me=38,7%; Xmin=15,0%; Xmax=60,6%) и ВП (Me=11,3%; Xmin=1,8%; Xmax=25,5%). Установлены межгрупповые различия в показателе ВП (H=45,3; p<0,001 для исходных данных и H=43,2; p<0,001 для данных в динамике): в медицинской организации №2 ВП пациентов оказались статистически значимо меньше по сравнению с другими медицинскими организациями исходно и в динамике. Данные различия могут быть объяснены архитектурно-планировочными особенностями здания медицинской организации №2 — расположением всех помещений на одном (первом) этаже с однокоридорной схемой и центральным входом.
Динамика различных видов потерь времени пациентом представлена в табл. 2. Установлено статистически значимое (p<0,001) снижение времени, потраченного пациентами на лишние движения в процессе получения медицинской помощи. Время других видов потерь существенно не изменилось, что согласуется с классической методологией внедрения бережливого производства: для устранения и сокращения потерь предлагается более 200 различных методов и инструментов, каждый из которых направлен на тот или иной вид потерь [7, 8]. Вместе с тем снижение излишних перемещений при многих поводах обращений может стать ключевым в оценке уровня удовлетворенности процессом оказания медицинской помощи, например при травмах, нарушениях координации, неврологических и онкологических заболеваниях.
Таблица 2. Динамика видов потерь времени пациентов при совершенствовании системы визуализации медицинской организации
| Показатель | Исходный уровень | В динамике | p* |
| Ненужная транспортировка | 2,2 [1,4; 2,3] | 2,0 [1,2; 2,5] | 0,579 |
| Ожидание | 22 [16,75; 22] | 21 [16,75; 22] | 0,432 |
| Дополнительные действия | 8,2 [7,2; 9,2] | 8,3 [7,4; 8,8] | 0,459 |
| Лишние движения | 4,5 [3,7; 5,9] | 0,9 [0,8; 1,1] | <0,001 |
| Перепроизводство | 2,0 [1,2; 2,5] | 2,1 [1,5; 2,3] | 0,621 |
| Трансакционные издержки | 1,2 [1,0; 1,6] | 1,2 [0,9; 1,6] | 0,597 |
Примечание. * — уровень значимости различий при сравнении исходных данных с данными в динамике, критерий Вилкоксона.
После совершенствования систем визуализации во всех точках ветвления маршрутов всех медицинских организаций размещены элементы систем визуализации. Анализ содержания элементов систем визуализации показал, что исходно только в 46% элементах систем визуализации присутствовала информация, необходимая для движения к объекту навигации. В процессе совершенствования содержательных решений элементов систем визуализации удалось достичь 100% размещения релевантной информации.
Заключение
Совершенствование систем визуализации на основе методики ALIDS повышает эффективность функционирования медицинской организации с точки зрения ресурсосберегающих принципов, рассматриваемых в управленческой концепции бережливого производства, за счет снижения времени перемещения пациентов (p<0,001), увеличения общего и условного коэффициента эффективности процесса оказания медицинской помощи (p<0,001), сокращения потерь первого рода у пациентов (p<0,01), снижения времени поиска информации на элементах систем визуализации в точках ветвления маршрута (p<0,001), а также повышения общего уровня удовлетворенности условиями оказания медицинской помощи (p<0,001) со стороны пациентов и общего уровня удовлетворенности условиями труда (p<0,05) со стороны работников медицинских организаций. На основе проведенного исследования можно сделать вывод, что рациональные архитектурно-организационные, содержательные, информационные, дизайнерские и конструктивно-технологические решения при создании отдельных элементов системы визуализации позволяют статистически значимо повысить эффективность основных процессов медицинской организации, а сама система визуализации является ключевым инструментом устранения потерь, рассматриваемых в бережливом производстве. Руководителям медицинских организаций рекомендуется совершенствовать системы визуализации, проводя их квалиметрическую оценку на соответствие ресурсосберегающим принципам.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.А. Курмангулов; сбор и обработка материала — А.А. Курмангулов, В.А. Егоров; статистическая обработка — Д.В. Крошка, В.А. Егоров; написание текста — А.А. Курмангулов, Д.В. Крошка, В.А. Егоров; редактирование — А.А. Курмангулов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 ГОСТ Р 56020-2020 Национальный стандарт Российской Федерации. Бережливое производство. Основные положения и словарь. Дата введения 2021-08-01. Ссылка активна на 15.10.23. https://docs.cntd.ru/document/1200174885?ysclid=lnyes3vkao764584330