Введение
Хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) представляют собой одну из основных проблем общественного здравоохранения [1]. Главными причинами смертности являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), онкологические заболевания, хронические заболевания органов дыхания и сахарный диабет [2, 3]. Основными модифицируемыми поведенческими факторами риска ХНИЗ, в том числе болезней системы кровообращения (БСК), признаны потребление алкоголя, курение, неправильное питание и малоподвижный образ жизни [1, 4].
Доказано, что регулярное потребление этанола является одной из важных причин сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь повышая артериальное давление [5]; употребление алкоголя >90—120 г/сут в течение 5—15 лет связано с патологическими нарушениями в структуре и функции сердца [6, 7]. Токсические эффекты действия высоких доз этанола на сердечно-сосудистую систему включают атеросклероз, гипертонию, мерцательную аритмию, нарушения сердечного ритма, сердечную недостаточность, инфаркт миокарда, геморрагический и неишемический инсульты [5, 7, 8].
Хроническое употребление алкоголя приводит к нарушению микрофлоры кишечника, разрушению защитного слизистого слоя кишечника, повышению его проницаемости, транслокации бактерий и липополисахарида (ЛПС) в печень [9] с последующей активацией воспалительных процессов, повышением экспрессии фактора некроза опухоли альфа (TNF-α) в иммунных клетках, увеличением экспрессии толл-лайк-рецепторов 4-го типа и продукции активных форм кислорода (АФК) [10], приводя к повышенной ЛПС-индуцированной активности нуклеарного фактора каппа B (NFκB) [11]. Эти процессы запускают сигнальный каскад, формирующий мультимерный белковый комплекс инфламмасому. Инфламмасома NLRP3 активирует каспазу-1, которая инициирует процессинг и высвобождение провоспалительных цитокинов интерлейкина (IL)-1β и IL-18 [12] с последующим увеличением синтеза провоспалительных цитокинов TNF-α, IL-6, супероксид-аниона (O2–) и NFκB [13]. Вследствие этих и других патологических процессов потребление этанола может изменить функцию эндотелиальных и гладкомышечных клеток, способствовать ремоделированию и дисфункции сердечно-сосудистой системы, дисфункции эндотелия и гиперреактивности сосудов, приводя к развитию гипертонии и других ССЗ [14—17].
В 2020 г. относительно 2010 г. потребление алкоголя в России среди людей старше 15 лет сократилось на 32% — с 15,8 до 10,8 л этанола. В то же время за последние годы наблюдается рост розничных продаж: в 2019 г. — 6,03 л этанола на душу населения, в 2020 г. — 6,18, в 2021 г. — 6,34, в 2022 г. — 6,45 [18].
Объемы употребления алкоголя неодинаковы в различных регионах Российской Федерации. Несмотря на наличие большого количества исследований по изучению взаимосвязи употребления алкоголя и развития заболеваний, автором данной статьи не обнаружены исследования, посвященные поиску корреляции между объемами розничных продаж алкоголя в регионах Российской Федерации и показателями заболеваемости и смертности в этих регионах.
Цель исследования — оценить связь объема розничных продаж алкоголя с показателями заболеваемости и смертности взрослого населения в регионах Российской Федерации.
Материал и методы
Нами использованы официальные статистические данные Федеральной службы по регулированию алкогольного рынка, в частности раздел «Сведения о розничных продажах алкогольной продукции на душу населения (в литрах этанола) (по субъектам Российской Федерации)» [19], а также официальные статистические данные о заболеваемости и смертности от различных заболеваний и несчастных случаев в регионах Российской Федерации (данные Росстата) [20]. Полученные данные внесены в таблицу в формате Excel для каждого региона.
Статистический анализ выполнен в программе XLStat с применением параметрических методов математической статистики. Корреляцию между показателем объема розничных продаж алкоголя в регионах и показателями заболеваемости и смертности по каждому заболеванию в регионах высчитывали с использованием коэффициента корреляции r. Для проверки силы значимости предсказующей способности объема потребления алкоголя в развитии заболеваний, смертности и патологических состояний использовалась простая линейная регрессия, где в качестве переменной-предиктора был показатель количества розничных продаж алкоголя, а в качестве переменной ответа — показатели заболеваемости и смертности в соответствующих регионах по каждому показателю в отдельности. Сравнение значений показателей заболеваемости и смертности в 1-м квартиле объемов розничных продаж алкоголя со значениями этих же показателей во 2, 3 и 4-м квартилях осуществляли с использованием непараметрического метода U-критерий Манна—Уитни. Вычисление отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ) проводили по формулам 1, 2 с использованием программы Excel.
Отношение шансов (ОШ) = (A×D)/(B×C), (1)
95% ДИ для ОШ = [e^(ln(OR) — 1,96×SE(ln(OR))), e^(ln(OR) +1,96×SE(ln(OR)))] (2).
На всех этапах статистического анализа указывали значение статистической вероятности (p), критическим уровнем которого считали величину 0,05.
Результаты
Объем розничных продаж алкогольной продукции на душу населения (в литрах чистого этанола) в 2020 г. в регионах Российской Федерации значительно различался — от 0,1 до 11,3 л чистого алкоголя на душу населения. Средний объем потребления составил 6,5±2,3 л. Минимальные объемы потребления алкогольной продукции зарегистрированы в республиках Северо-Кавказского федерального округа: Чеченской Республике (0,1 л чистого этанола на душу населения), Республике Ингушетия (0,2 л), Кабардино-Балкарской Республике (0,8 л), Республике Дагестан (0,9 л). Лидерами по потреблению алкоголя оказались северные и восточные регионы страны: Сахалинская область (11,3 л), Республика Коми (10,8 л), Магаданская область (10,8 л).
Показатели минимального, максимального, среднего значений и стандартных отклонений проанализированных статистических показателей заболеваемости и смертности взрослого населения в регионах Российской Федерации в 2020 г. представлены в таблице.
Показатели минимального, максимального, среднего значений и стандартных отклонений статистических показателей заболеваемости и смертности взрослого населения в регионах Российской Федерации в 2020 г.
| Показатель | Минимальное значение | Максимальное значение | Среднее значение | Стандартное отклонение |
| Зарегистрировано всего заболеваний у пациентов с диагнозом, установленным впервые в жизни, на 1000 человек населения | 309,0 | 1249,4 | 759,9 | 148,0 |
| болезни системы кровообращения (впервые выявленные на 1000 человек населения) | 11,20 | 60,20 | 28,15 | 9,81 |
| смертность от болезней системы кровообращения на 100 000 населения | 149,69 | 1207,29 | 639,25 | 187,69 |
| общая заболеваемость болезнями системы кровообращения на 1000 населения | 1794 | 36 531 | 26 596,4 | 8340,9 |
В 2020 г. в регионах Российской Федерации впервые зарегистрировано от 309,0 до 1249,4 заболеваний на 1000 населения, средний показатель 759,9±148,0 случаев заболевания на 1000 населения. Выявлена статистически значимая положительная корреляция этого показателя с объемами розничных продаж алкоголя (p<0,0001), коэффициент корреляции r=0,578. Среднее значение показателя в 1-м квартиле значений объемов розничных продаж алкоголя составило 674,0±148,0 случая на 1000 населения, в 4-м квартиле — 762,2±237,8. При сравнении показателей в 1-м и 4-м квартилях ОШ=2,96 (95% ДИ 2,37—3,70, p<0,01 между 1-м и 4-м квартилями, p<0,05 между 1-м и 2-м, 1-м и 3-м квартилями). Взаимосвязь между объемами розничных продаж алкоголя и первичной заболеваемости всеми болезнями описывается логарифмическим уравнением у=96,699ln(х)+600,95; R2=0,2155 (рис. 1).
Рис. 1. Связь первичной заболеваемости всеми болезнями (на 1000 населения) и объема розничных продаж алкоголя в регионах Российской Федерации.
Первичная заболеваемость болезнями системы кровообращения составила от 11,2 до 60,2, среднее значение 28,15±9,81 случай на 1000 населения. Несмотря на то что уровни первичной заболеваемости БСК в регионах не показали статистической значимости с объемом розничных продаж алкоголя в этих регионах при использовании метода однофакторного регрессионного анализа (p=0,155), при анализе базы данных, разделенной по квартилям объемов розничных продаж алкоголя, выявлены статистически значимые различия значений показателей в 1-м квартиле (28,1±10,0 случаев на 1000 населения) и во 2-м квартиле (34,7±11,5), p<0,05; ОШ=1,24 (95% ДИ 0,751—2,063).
Мы проанализировали доступную нам информацию о показателях общей заболеваемости БСК в 26 регионах Российской Федерации с колебаниями показателей от 1794 до 36 531 на 1000 населения, среднее значение 26 596,4±8340,9 на 1000 населения. Самая низкая общая заболеваемость БСК зарегистрирована в регионе с объемом розничных продаж 0,1 л на душу населения. При проведении однофакторного регрессионного анализа выявлена положительная корреляционная зависимость между объемами розничных продаж алкоголя и общей заболеваемостью БСК (p<0,05); коэффициент корреляции r=0,431. Взаимосвязь между этими показателями описывается логарифмической формулой 3 (рис. 2):
у=5968ln(х)+16394; R2=0,360. (3)
Рис. 2. Связь общей заболеваемости болезнями системы кровообращения (на 1000 населения) и объема розничных продаж алкоголя в регионах Российской Федерации.
Показатель смертности от БСК в регионах составил от 149,7 до 1207,3, в среднем 639,2±187,7 случаев на 100 000 населения. Самая низкая смертность от БСК зарегистрирована в регионах с объемом розничных продаж алкоголя <1 л на душу населения. Выявлена прямая статистически значимая корреляция между объемами розничных продаж алкоголя и смертностью от БСК (p=0,004), коэффициент корреляции r=0,306. При сравнении показателей смертности от БСК в 1-м квартиле (553,4±218,0 случаев на 100 000 населения) с показателем в 3-м квартиле (728,0±175,7) получено, что ОШ=1,318 (95% ДИ 1,180—1,472), p<0,05 между 1-м и 3-м квартилями. Связь показателей объемов розничных продаж алкоголя и смертности от БСК в регионах Российской Федерации описывается формулой 4 (рис. 3):
у=134,75ln(х)+430,71; R2=0,3481. (4)
Рис. 3. Связь объема розничных продаж алкоголя и показателя смертности от болезней системы кровообращения на 100 000 населения в регионах Российской Федерации.
Обсуждение
Мы провели поперечное одномоментное исследование, направленное на поиски связи объема употребления алкоголя с заболеваемостью и смертностью от БСК, использовали с этой целью в качестве источника информации доступные нам официальные статистические данные в сети Интернет за 2020 г. Наше исследование показало неравномерность объемов розничных продаж алкоголя в регионах Российской Федерации. Наибольшим спросом алкоголь пользовался у жителей северных и дальневосточных регионов, в то время как жители кавказских республик были традиционно равнодушны к спиртным напиткам. Подобная закономерность прослеживалась и в анализе алкогольного рынка Российской Федерации за 2022 г. с разницей в увеличении объемов потребления алкоголя на 3,7% — с 6,18 до 6,41 л на душу населения [18].
Проанализировав связь объемов розничных продаж алкоголя в субъектах Российской Федерации и первичную заболеваемость в этих регионах в 2020 г., мы получили статистически значимую положительную корреляцию между количеством розничных продаж алкоголя и показателем первичной заболеваемости всеми болезнями, в том числе первичной заболеваемостью БСК между 1-м и 2-м квартилями, а также уровнем общей заболеваемости и смертностью от БСК. Линии тренда этих взаимосвязей описываются логарифмической формулой; это подчеркивает, что только самый минимальный объем потребления алкоголя (<1 л на душу населения) ассоциируется со значительным снижением заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Нами не выявлена линейная статистически значимая связь объемов потребления алкоголя и первичной заболеваемости БСК, хотя патогенетические основы таких взаимосвязей описаны; объяснить это можно хроническим и малосимптомным течением этих заболеваний, в связи с чем пациенты длительно не обращаются за медицинской помощью.
Выявленные нами закономерности положительной ассоциации объемов розничных продаж алкоголя в регионах с заболеваемостью и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний в этих регионах согласуются с результатами многочисленных проспективных исследований, менделевских рандомизаций, метаанализов, выполненных в последние годы. Так, у лиц с расстройством, связанным с употреблением алкоголя, распространенность хронических соматических сопутствующих заболеваний составила 83,2%, из них 53,5% имели два заболевания или более, наиболее частые из них — гипертония (44,5%), астма (23,8%), гиперлипидемия (22,8%) и повреждение печени (21,8%) [21].Употребление алкоголя в умеренных и высоких дозах значительно связано с повышенным риском развития заболеваний сердечно-сосудистой системы [22], в том числе гипертонии [23—25], фибрилляции предсердий [26], ишемической болезни сердца [27] и других заболеваний [28] по сравнению с непьющей группой; выявлена связь расчетного потребления алкоголя на душу населения с заболеваемостью острым инфарктом миокарда и другими БСК с отложенными последствиями [29]. Порог наименьшего риска смертности от всех причин составляет около 100 г алкоголя в неделю [28].
Негативное влияние алкоголя на сердечно-сосудистую систему не подтверждает предполагаемый кардиопротективный эффект от низкого до умеренного потребления алкогольных напитков. Исследования показали, что эти положительные эффекты связаны с полифенолами, содержащимися в красном вине, особенно с ресвератролом [30]. Отсутствие механизма защиты и возможность того, что этот положительный эффект обусловлен социально-экономическими и другими характеристиками пьющих и трезвенников, ставит под сомнение гипотезу о том, что употребление небольшого количества алкогольных напитков улучшает состояние сердечно-сосудистой системы.
Выявленная нами зависимость между объемами потребления алкоголя и смертностью от ССЗ похожа на соотношение между количеством потребления алкоголя и динамикой смертности в нашей стране на протяжении советского и постсоветского периодов — снижение смертности в России, которое наблюдалось во время горбачевской антиалкогольной кампании 1980-х годов, когда производство этилового спирта было сокращено за этот период с 75 до 47 млн декалитра, а смертность за этот же период снизилась на 21,7% [31]; и в 2005—2013 гг., когда в стране проводились активные мероприятия по ограничению потребления алкоголя, что ассоциировалось со снижением смертности на 21% (коэффициент корреляции Пирсона (r) >0,9; коэффициент детерминации (R2) =0,81) [32].
C. Hu и соавт. показали, что потребление алкоголя ассоциируется с увеличением смертности как от сердечно-сосудистых заболеваний, так и от всех причин, подчеркнув пользу для здоровья, связанную со снижением потребления алкоголя даже в группе с низким или умеренным потреблением [33].
Понимание взаимосвязи между употреблением алкоголя и хроническими заболеваниями необходимо для реализации политики и стратегий вмешательства, укрепления здоровья и профилактики заболеваний. Учитывая понимание пагубного воздействия алкоголя на здоровье населения, обновленные Канадские рекомендации по употреблению алкоголя с низким уровнем риска утверждают, что все уровни потребления алкоголя связаны с определенным риском, поэтому меньшее потребление алкоголя лучше для всех. Рекомендовано ограничение употребления алкоголя до 2 стандартных доз алкоголя или менее в неделю, что ассоциируется с низким риском причинения вреда, связанного с алкоголем [33, 34]. Алкоголь не рекомендуется употреблять в качестве профилактики сердечно-сосудистых заболеваний [35].
Снижение чрезмерного потребления алкоголя в России становится в настоящее время одним из основных направлений стратегий по борьбе с сердечно-сосудистыми и другими хроническими неинфекционными заболеваниями. Указ Президента Российской Федерации от 7 мая 2018 г. №204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» предусматривает снижение показателей смертности населения трудоспособного возраста (до 350 случаев на 100 тыс. населения), повышение ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет. Достижение указанных целей на популяционном уровне осуществляется врамках реализации Федерального проекта «Укрепление общественного здоровья», предусматривающего среди прочих снижение потребления алкоголя. В «Глобальном плане действий по борьбе с алкоголем на 2022—2030 годы» ВОЗ и Национальном руководстве «Профилактика хронических неинфекционных заболеваний в Российской Федерации» отмечается, что для уменьшения бремени ХНИЗ необходим комплексный межведомственный подход, направленный на снижение рисков этих заболеваний, включая не только здравоохранение, но и систему образования, культуры, средства массовой информации, финансы, транспорт, сельское хозяйство, торговлю и другие сектора. В рамках популяционной стратегии вмешательства по сокращению употребления алкоголя предусмотрены следующие мероприятия: регулирование физической доступности алкогольных напитков, в том числе минимальный разрешенный возраст для покупки; ограничения на плотность торговых точек, время и место продаж, ограничения и запреты рекламы и продвижения алкогольных напитков; просветительские информационные кампании для повышения осведомленности об опасных последствиях употребления алкоголя; маркировка алкоголя информацией о калорийности и вредном воздействии алкоголя на здоровье; налоги и минимальные цены на алкогольные напитки; принятие управленческой политики; планирование расположения и плотности точек продажи алкоголя и других заведений общественного питания [36, 37].
В целях оказания медицинской помощи пациентам, злоупотребляющим алкоголем и обратившимся в организации государственной системы здравоохранения за медицинской помощью, разработан алгоритм консультативной помощи, оказываемой врачом-специалистом (фельдшером), в котором рассмотрены вопросы скрининга и диагностики уровня риска употребления алкоголя и развития алкоголь-ассоциированных состояний; организации групп само- и взаимопомощи «Анонимные алкоголики» [38].
Заключение
Исходя их результатов проведенного исследования и анализа литературы, считаем, что сокращение потребления алкоголя населением нашей страны может внести существенный вклад в снижение заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и будет способствовать повышению ожидаемой продолжительности жизни россиян до 78 лет. Представляется целесообразным ограничение доступности алкоголя, включая повышение акцизов на алкоголь, ограничение продажи алкоголя в выходные и праздничные дни, поддержка трезвеннического движения, профилактическая работа с молодежью и школьниками, увеличение времени запрета на продажу алкоголя с 20:00 до 11:00. Важно запретить продажу алкогольной продукции с содержанием этанола более 15% в отделах продуктовых магазинов и осуществлять ее в специализированных магазинах, которые должны быть на достаточном расстоянии от жилых домов, учебных заведений и детских учреждений. Могут быть рассмотрены способы поощрения здорового образа жизни для снижения риска развития хронических заболеваний.
Ограничения исследования
Мы проанализировали доступную нам в сети Интернет официальную статистическую информацию в разрезе регионов по выбранной нами теме. Для получения более объективной информации о последствиях потребления алкоголя для здоровья необходимы дальнейшие исследования, в том числе анализ первичной и общей заболеваемости другими заболеваниями и смертности от онкологических заболеваний и других причин в субъектах Российской Федерации.
Благодарности. Благодарю студенток 6-го курса медицинского института ФГБОУ ВО «СГУ им. Питирима Сорокина» Ксению Валерьевну Гоппе и Анну Николаевну Евсееву за помощь в поиске статистического материала.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.