Введение

Совершенствование активного наблюдения является неотъемлемой частью пациентоцентричного подхода к оказанию медицинской помощи при заболеваниях периферических артерий. Рост охвата и повышение результативности диспансерного наблюдения пациентов с болезнями системы кровообращения является преимущественным путем достижения национальной цели здравоохранения, заключающейся в снижении смертности населения [4]. Для основных причин сердечно-сосудистой смерти обобщенные социальные характеристики получены в большом числе исследований, в то время как для менее распространенной патологии, включая атеросклероз периферических артерий, составление социального портрета пациента остается актуальной проблемой [6].

Пациентам с заболеваниями периферических артерий уделяется недостаточно внимания на этапе первичной медико-санитарной помощи. Динамический контроль их состояния зачастую инициируется уже после состоявшейся сосудистой катастрофы. На этапе профилактических мероприятий, когда вероятность избежать осложнений максимальна, многие больные остаются вне поля зрения профильных специалистов [3]. Недостатки преемственности оказания медицинской помощи при заболеваниях периферических артерий могут быть исправлены на основе реализации системного комплексного подхода к их устранению, в том числе совершенствования нормативных документов, устанавливающих порядок оказания медицинской помощи при болезнях системы кровообращения [2].

С развитием сосудистой хирургии и анестезиологии-реаниматологии неуклонно снижается количество осложнений после реконструктивных операций на сосудах. Активно развиваются интервенционные вмешательства, являющиеся достойной альтернативой открытым хирургическим вмешательствам, однако в запущенных случаях заболевания проведение таких вмешательств не представляется возможным. В Российской Федерации летальность после операций прямой реваскуляризации конечности в ведущих клиниках не превышает 1,2%. В стране созданы возможности для лечения сосудистых заболеваний, при которых необходимо хирургическое лечение, однако эти заболевания по-прежнему остаются актуальной медико-социальной проблемой [5].

Цель исследования — провести анализ организации и обеспечения оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи больным атеросклерозом периферических артерий для разработки основных направлений ее совершенствования в Ярославской области.

Материал и методы

В работе использован метод натурного наблюдения, направленный на выявление соответствия модели реальной ситуации, и выполнен контент-анализ нормативно-правовой документации. Проведено анонимное анкетирование с использованием стандартизованного опросника, зарегистрированы индивидуальные медико-социальные показатели, составлен медико-социальный профиль (социальный портрет) больных атеросклерозом. Для изучения организации специализированной медико-санитарной помощи больным атеросклерозом периферических артерий проведен системный анализ взаимодействия пациента и медицинского персонала и регулирующих этот процесс нормативных документов.

В рамках настоящего исследования атеросклероз и связанные с ним осложнения рассматривались в контексте индивидуальных медико-социальных показателей, оказывающих влияние на возникновение и прогрессирование сосудистой патологии до возникновения показаний к хирургической реваскуляризации. На основании полученных характеристик составлен социологический портрет пациента с периферическим атеросклерозом, проживающего на территории Ярославской области, определена распространенность факторов риска, а также выявлены организационные проблемы оказания медицинской помощи больным сосудистого профиля на региональном уровне.

Объем выборки для проведения исследования составил 108 больных периферическим атеросклерозом, нуждающихся в хирургическом лечении, в том числе 60 (55,6%) больных атеросклерозом экстракраниальных артерий и 48 (44,4%) больных атеросклерозом артерий нижних конечностей. Группу наблюдения составили 77 (71,3%) мужчин и 31 (28,7%) женщина в возрасте от 45 до 74 лет (в среднем 58,2±6,5 года). Достижение конечных точек исследования определялось через 6 месяцев после рандомизации пациентов.

Первичными конечными точками исследования являлись общая смертность и смертность от сердечно-сосудистых причин, повторная госпитализация по любым причинам в течение 6 месяцев после хирургического лечения. Вторичными конечными точками исследования являлись восстановление гемодинамики, подтвержденное клинически и ультразвуковыми методами, и развитие осложнений, включая острое нарушение мозгового кровообращения, рестеноз, формирование парафарингеальной гематомы, лимфоррею, кровотечение из области послеоперационной раны, тромбоз зоны реконструкции и незапланированную повторную реваскуляризацию, наличие гнойных осложнений со стороны послеоперационной раны.

До начала исследования пациенты осведомлены о его характере, цели, задачах и подписали информированное добровольное согласие на участие. Протокол исследования, критерии включения и исключения, формы анкеты и информированного согласия рассмотрены и одобрены этическим комитетом ФГБОУ ВО «ЯГМУ» Минздрава России.

Исследуемые факторы включены в статистическую модель, позволяющую прогнозировать течение послеоперационного периода и развитие неблагоприятных событий у больных с периферическим атеросклерозом при проведении хирургического лечения. Критическое значение уровня статистической значимости принято равным 5,0%.

Для определения характера влияния медико-социальных и клинико-лабораторных факторов на течение послеоперационного периода и возникновение неблагоприятных событий рассчитывали коэффициенты парной корреляции между анализируемыми показателями. Для решения задачи прогнозирования развития послеоперационных осложнений построена прогностическая модель на основе индивидуальных медико-социальных и клинико-лабораторных показателей с применением метода регрессионного анализа.

Для признаков, имеющих бинарное значение, применение простой регрессии нецелесообразно, поэтому для прогнозирования использована модель бинарного выбора (логистическая регрессия). Поскольку при построении модели требуется обеспечение ее простоты и максимальной информативности, постольку перед построением модели осуществлен отбор наиболее значимых и не связанных между собой характеристик.

Разработанная модель использована для прогнозирования развития неблагоприятных событий в послеоперационном периоде у больных атеросклерозом при варьировании медико-социальных факторов с целью выявления лиц, имеющих высокий риск развития осложнений и формирования для них индивидуальной программы профилактики.

Результаты

При анализе нормативно-правовой базы установлено, что стандарт оказания медицинской помощи больным атеросклерозом, другими болезнями периферических сосудов, эмболиями и тромбозами артерий, другими поражениями артерий и артериол, поражением артерий, артериол и капилляров при болезнях, классифицированных в других рубриках, признан утратившим силу на основании приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 июня 2016 года №432 «О признании утратившим силу приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 мая 2006 г. №401 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным атеросклерозом, другими болезнями периферических сосудов, эмболиями и тромбозами артерий, другими поражениями артерий и артериол, поражением артерий, артериол и капилляров при болезнях, классифицированных в других рубриках». Аналогичные документы, регулирующие стандарты оказания медицинской помощи больным с периферическим атеросклерозом, в настоящее время не зарегистрированы.

Национальные клинические рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий (БЦА), принятые в 2013 г., не пересматривались. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей (АНК) приняты в 2019 г., не актуализированы. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 №918н (ред. от 21.02.2020) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» отделения сосудистой хирургии отсутствуют (не прописаны) как структурные подразделения медицинских организаций.

На момент проведения исследования прием врача — сердечно-сосудистого хирурга на клинической базе осуществлялся в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» (с изменениями и дополнениями). В ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница» имеются необходимое оборудование и оснащение, а также есть все специалисты для оказания помощи пациентам с периферическим атеросклерозом.

Изучение существующих подходов к оказанию хирургической помощи больным атеросклерозом периферических артерий в ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница» (г. Ярославль) показало, что организация приема и направления больных атеросклерозом на хирургическое лечение имеет следующие особенности. При первичном обращении пациента к врачу поликлиники проводится общеклиническое обследование и установление предварительного клинического диагноза, основанного на наличии характерных жалоб, данных анамнеза и объективного осмотра. На следующем этапе пациент направляется на лабораторное и инструментальное обследование (ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов — УЗДС).

С учетом того, что нет специфичных для атеросклероза БЦА-симптомов, а объективный осмотр не позволяет верифицировать диагноз, для пациентов с атеросклерозом БЦА характерно выявление заболевания врачами терапевтического профиля (врачами общей практики (семейной медицины), кардиологами, неврологами) при проведении ультразвукового исследования в рамках стандартов оказания медицинской помощи по профильной патологии.

Показаниями к проведению консультации врача — сердечно-сосудистого хирурга являются признаки гемодинамически выраженного (более 50,0%) атеросклеротического поражения периферических артерий по данным УЗДС наряду с наличием клинических проявлений заболевания (перемежающая хромота с дистанцией безболевой ходьбы менее 500 м, наличие трофических изменений кожного покрова, снижение лодыжечно-плечевого индекса менее 0,9 для пациентов с хроническим обструктивным заболеванием АНК, наличие стойкой или преходящей очаговой неврологической симптоматики для пациентов с атеросклерозом БЦА). Запись на консультативный прием проводится через региональную систему ЕГИСЗ Ярославской области (Постановление Правительства Ярославской области от 30.05.2022 №413-п).

Для принятия обоснованного решения о необходимости реваскуляризации дополнительно могут быть использованы компьютерная томографическая ангиография (КТ-ангиография), магнитно-резонансная ангиография (МРТ-ангиография) или ангиография с контрастным усилением. Направление пациентов в медицинские организации для проведения КТ- и МРТ-исследований осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Ярославской области от 11.07.2023 №712 «О порядке направления на отдельные диагностические исследования при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях в рамках базовой программы ОМС».

Для пациентов с атеросклерозом БЦА согласно действующим национальным клиническим рекомендациям установлены показания к проведению каротидной реконструкции. Хирургическое лечение показано симптомным пациентам со стенозами более 60,0%, пациентам со стенозом внутренней сонной артерии от 50,0 до 60,0% с учетом морфологической нестабильности атеросклеротической бляшки и бессимптомным пациентам со стенозами сонных артерий от 70,0 до 99,0%.

У пациентов с атеросклерозом АНК показанием к хирургическому лечению является наличие хронической ишемии нижних конечностей IIб-стадии и выше. Однако при отборе пациентов для реваскуляризации учитываются такие факторы, как тяжесть функциональных нарушений, неэффективность консервативной терапии, анатомия сосудистого русла, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии. При этом сопутствующий диагноз устанавливается на основании сообщенных пациентом данных, результатов клинико-инструментального комплекса и заключений специалистов.

В рамках предоперационной подготовки проводятся общеклинические лабораторные исследования, инструментальные исследования, осмотр терапевта для определения противопоказаний к хирургическому лечению. Консультации врачей-специалистов проводятся с учетом наличия сопутствующей патологии.

Таким образом, может быть представлен порядок выявления и клинического обследования пациентов с периферическим атеросклерозом для определения показаний к хирургическому лечению (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм оказания медицинской помощи при периферическом атеросклерозе.

БЦА — брахиоцефальные артерии; АНК — артерии нижних конечностей; ОП — отделение профилактики; АГ — артериальная гипертензия; ИБС — ишемическая болезнь сердца; СД — сахарный диабет; УЗДС — ультразвуковое дуплексное сканирование; АСБ — атеросклеротическая бляшка; КТ — компьютерная томография; МРТ — магнитно-резонансная томография; ЭКГ — электрокардиография; ФГДС — фиброгастродуоденоскопия.

Изучение прогностического значения медико-социальных факторов позволило установить, что увеличение индекса массы тела более 25,0 кг/м² повышает риск возникновения послеоперационных осложнений у пациентов с периферическим атеросклерозом. Установлено, что повышение индекса массы тела более 25,0 кг/м² является предиктором развития совокупности послеоперационных осложнений, в том числе острого нарушения мозгового кровообращения и рестеноза для группы больных атеросклерозом с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий; тромбоза зоны реконструкции, необходимости выполнения повторной реваскуляризации и нагноения зоны реконструкции для группы больных атеросклерозом с преимущественным поражением периферических артерий.

Согласно полученным данным, избыточную массу тела (ИМТ 25,0—30,0 кг/м²) имели 49,1% пациентов, включенных в исследование. Ожирение (ИМТ более 30,0 кг/м²) выявлено у 17,6% пациентов. При этом повышение ИМТ более 25,0 кг/м² отмечено у 50,0% пациентов с атеросклерозом АНК и 80,0% пациентов с атеросклерозом БЦА (рис. 2).

Рис. 2. Распределение пациентов с периферическим атеросклерозом в зависимости от индекса массы тела, кг/м².

БЦА — брахиоцефальные артерии; АНК — артерии нижних конечностей.

Таким образом, только каждый третий из обследованных больных атеросклерозом периферических артерий имел нормальный индекс массы тела. Доля пациентов группы риска развития послеоперационных осложнений при проведении сосудистой реконструкции суммарно составила 66,7%.

В целях совершенствования организации оказания специализированной медико-санитарной помощи больным атеросклерозом периферических артерий и улучшения прогноза при проведении им хирургического лечения на этапе предоперационной подготовки пациентов с избыточной массой тела предлагаются следующие мероприятия:

1. Избыточная масса тела (ИМТ 25,0—30,0 кг/м²) является основанием для направления пациента на консультацию специалиста Центра здоровья для коррекции поведенческих факторов (питания и физической активности).

2. Наличие ожирения (ИМТ более 30,0 кг/м²) предполагает направление пациента на консультацию врача-эндокринолога для назначения лечебного питания (диета с пониженной калорийностью) и установления показаний к приему лекарственных препаратов для лечения ожирения.При выявлении у пациента с периферическим атеросклерозом повышения ИМТ более 25,0 кг/м², которое является предиктором неблагоприятных событий при проведении сосудистой реконструкции, рекомендуется отложить хирургическое лечение для проведения коррекции факторов риска.

Исходя из изложенного, предлагается алгоритм действий врача — сердечно-сосудистого хирурга на амбулаторном приеме при направлении пациента на хирургическое лечение (рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм действий врача — сердечно-сосудистого хирурга при планировании хирургического лечения атеросклероза.

ИМТ — индекс массы тела; ФР — фактор риска.

Важно, что нормализация массы тела не увеличивает сроки предоперационной подготовки и может проводиться параллельно со стандартным предоперационным обследованием у пациентов без факторов риска ухудшения основного заболевания.

Обсуждение

Полученные данные о высокой распространенности избыточной массы тела и ожирения среди обследованного контингента согласуются с данными общероссийских скринингов и региональных исследований. При изучении эпидемиологии ожирения в Российской Федерации по данным крупного эпидемиологического проекта ЭССЕ-РФ, изучающего распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска их возникновения, установлено, что распространенность заболевания остается высокой и продолжает увеличиваться, достигая 27,9% среди мужчин и 31,8% среди женщин [1].

В 2020 г. опубликованы результаты обсервационного исследования распространенности ожирения среди населения Ярославской области. Из 13 948 участников исследования в возрасте от 20 до 79 лет, прошедших антропометрическое исследование, только 31,6% респондентов имели нормальную массу тела, в то время как распространенность избыточной массы тела составила 34,2%, а ожирения — 31,6% [7].

В действующих клинических рекомендациях по лечению морбидного ожирения у взрослых (2022 г.) снижение массы тела показано всем пациентам с ожирением, а также пациентам с избыточной массой тела при наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний или заболеваний, ассоциированных с ожирением. Снижение массы тела на 5,0—10,0% от исходного уровня за 3—6 месяцев терапии и удержание в течение года позволяет уменьшить риск для здоровья и облегчить течение заболевания.

Первым этапом медицинской помощи пациентам и основой лечения ожирения является немедикаментозная терапия, направленная на изменение образа жизни посредством коррекции питания и увеличения физической активности.

На основании приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 октября 2020 г. №1177н «Об утверждении порядка организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях» установлены правила осуществления профилактики неинфекционных заболеваний, предусматривающие выявление и коррекцию основных факторов риска и мероприятия по формированию здорового образа жизни. Данный порядок регламентирует работу отделений (кабинетов) медицинской профилактики, центров здоровья и центров общественного здоровья и медицинской профилактики субъектов Российской Федерации.

Одним из направлений работы центров здоровья является индивидуальное консультирование и углубленное профилактическое консультирование граждан по вопросам здорового образа жизни. Консультирование включает рекомендации по рациональному питанию с оценкой фактического питания, исследование состава тканей и основного обмена, рекомендации по двигательной активности, занятиям физической культурой и спортом, оказание медицинской помощи по оптимизации массы тела и коррекции нарушений питания.

На территории Ярославской области с 2010 г. в рамках Федеральной программы по формированию здорового образа жизни открыт Центр здоровья, оказывающий медицинскую помощь взрослому населению региона. В Центре здоровья проводится комплексное обследование граждан, включая скрининг-оценку уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма с измерением массы тела и роста на аппаратно-программном комплексе «Здоровье-экспресс». По результатам обследования проводится консультация врача Центра с оценкой степени риска развития заболеваний, рекомендациями по здоровому образу жизни, в том числе рациональному питанию, двигательной активности, занятиям спортом.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 мая 2022 г. №352н утвержден Стандарт медицинской помощи взрослым при ожирении, согласно которому оказание первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи больным с ожирением проводит врач-эндокринолог.

В консультативной поликлинике ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница» ведется ежедневный прием врача-эндокринолога, оказывающего консультативную помощь больным ожирением. Наряду с лабораторными и инструментальными исследованиями для углубленной диагностики заболевания, включающими определение гормонального статуса, микронутриентной недостаточности, выявления ассоциированных заболеваний, врач-эндокринолог определяет показания к применению лекарственных препаратов и хирургических методов лечения ожирения на базе хирургического отделения ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница».

Консультирование по вопросам коррекции рациона и режима питания, расширения объема физических нагрузок, фармакологической поддержки способствует последовательному и безопасному снижению массы тела, своевременной психологической коррекции, повышению и поддержанию мотивации пациента.

Фактическая мощность областной консультативной поликлиники составляет до 900 посещений в смену. Направление пациентов осуществляют участковые врачи-терапевты, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты других профилей. Ведется прием пациентов по 22 специальностям, что позволяет обеспечить медицинское сопровождение коморбидных пациентов.

Согласно профессиональному стандарту врач — сердечно-сосудистый хирург проводит обследование пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, требующими хирургического лечения, включая направление пациентов на инструментальное и лабораторное обследование, а также на консультацию к врачам-специалистам в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи.

При обнаружении у пациентов заболеваний или патологических состояний других органов и систем, способных вызвать тяжелые осложнения при проведении хирургического лечения, врач — сердечно-сосудистый хирург разрабатывает лечебную тактику с целью их предотвращения.

Заключение

При изучении системы оказания медицинской помощи больным атеросклерозом периферических артерий выявлены проблемы на организационном уровне, которые заключаются в отсутствии или устаревании регламентирующих документов, отсутствии в порядках оказания помощи упоминания сосудистого отделения в качестве структурного подразделения и в недостаточно определенной маршрутизации пациентов при направлении на хирургическое лечение.

В связи с выявлением негативного влияния повышенного индекса массы тела на развитие операционных осложнений при проведении сосудистой реконструкции рекомендовано оптимизировать схему маршрутизации пациентов на этапе предоперационной подготовки и включить дополнительную консультацию специалиста центра здоровья и/или врача-эндокринолога с целью коррекции модифицируемых факторов риска.

Кроме прогностического значения при хирургическом лечении периферического атеросклероза, ожирение и ассоциированные с ним метаболические нарушения являются самостоятельным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа. Предлагаемые мероприятия, направленные на коррекцию избыточной массы тела, не только позволят оптимизировать отбор пациентов с периферическим атеросклерозом для хирургического лечения и улучшить их послеоперационный прогноз, но и будут способствовать развитию системы профилактики неинфекционных заболеваний у населения Ярославской области.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Каграманян И.Н., Ильин М.В.; сбор и обработка материала — Волкова А.С.; статистический анализ данных — Ильин М.В.; написание текста — Волкова А.С.; редактирование — Каграманян И.Н., Ильин М.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.