Введение
По прогнозу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в ближайшее десятилетие хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) будут главными причинами инвалидизации и смертности взрослого населения во всем мире. Причем, несмотря на некоторые изменения в структуре смертности трудоспособного населения, очевидно, что в ближайшее десятилетие сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), связанные с атеросклерозом, новообразования и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) будут сохранять свое лидерство [1].
Вместе с тем, по данным ВОЗ, продолжительность жизни населения увеличивается. Наряду с этим растет число пациентов с коморбидностью соматических заболеваний, что отражается и на качестве их жизни. Термин «коморбидность» предложен в 1970 г. американским врачом-эпидемиологом и исследователем A.R. Feinstein. Под коморбидностью он подразумевал наличие сопутствующей клинической картины. По современному определению, коморбидность — это сосуществование двух или более синдромов (транссиндромальная коморбидность) или заболеваний (транснозологическая коморбидность) у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени [2].
В настоящее время изучение коморбидности является актуальным в связи с тем, что она носит пандемический характер и приобретает все большее прогностическое значение. По данным российских ученых, сочетание трех и более соматических заболеваний с поправкой на пол и возраст увеличивает риск появления первичных конечных точек в 2—5 раз по сравнению с лицами с наличием одного заболевания. Определена линейная зависимость между возрастом и частотой коморбидности соматических заболеваний. Если в возрасте до 20 лет ее частота составляет не более 10%, то в возрасте 80 лет она увеличивается до 80% [3].
В отечественной литературе опубликованы данные отдельных регистров об оценке коморбидности соматических заболеваний [4—6]. Осуществлена систематизация принципов ведения пациентов с сочетанной патологией. Однако для оценки значимости коморбидности соматических заболеваний на популяционном уровне требуется проведение эпидемиологических исследований с учетом социально-демографических показателей, включая гендерные и возрастные особенности. С этой точки зрения, клинические исследования имеют ряд ограничений, так как результаты исследования могут быть распространены только в определенных когортах.
Цель исследования — оценить прогнозируемую 10-летнюю выживаемость в неорганизованной популяции мужчин и женщин трудоспособного возраста во Владимирской области.
Материал и методы
Одномоментное популяционное исследование (май 2018 г. — март 2020 г.) проведено в пяти городах Владимирской области (Владимире, Коврове, Муроме, Юрьеве-Польском и Вязниках). В исследование включены 1350 человек — мужчины и женщины в возрасте 30—69 лет.
В 6 лечебно-профилактических учреждениях отобраны 9 терапевтических участков, затем по спискам прикрепленного населения в возрасте 30—69 лет с каждого участка на исследование приглашены респонденты: в среднем из 1500 человек прикрепленного населения каждый десятый (1500:10=150; всего по 150 респондентов с участка). Исследование завершили 1174 человек, из них 424 (36,1%) мужчины и 750 (63,9%) женщин. Следовательно, отклик на исследование составил 87%.
В табл. 1 представлены численность и средний возраст мужчин и женщин из 5 городов Владимирской области, включенных в исследование.
Таблица 1. Средний возраст и гендерные показатели обследованной популяции
| Город | Число респондентов, n | Возраст, лет | p | |||
| всего | мужчины | женщины | мужчины | женщины | ||
| Владимир | 352 | 132 | 220 | 51,9±7,8 | 54,1±11,5 | 0,033 |
| Вязники | 162 | 61 | 101 | 58,7±5,5 | 55,5±7,5 | 0,003 |
| Ковров | 195 | 60 | 135 | 51,4±10,3 | 54±9,8 | 0,102 |
| Муром | 315 | 128 | 187 | 50,5±12,4 | 53,4±10,7 | 0,032 |
| Юрьев-Польский | 150 | 43 | 107 | 50,1±11,6 | 52,2±9,3 | 0,294 |
Все респонденты опрошены по стандартной анкете, подготовленной в ФБГУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, включавшей следующие разделы: социальный статус, семейный анамнез, статус курения, потребление алкоголя, а также другие факторы риска, сопутствующие заболевания и учет принимаемых лекарств.
Всем респондентам проведены инструментальные исследования (измерение уровня артериального давления, частоты сердечных сокращений в покое, антропометрических показателей, электрокардиография в покое) и определены биохимические показатели крови, включенные в стандартный пакет первого этапа диспансеризации взрослого населения Российской Федерации на основании нормативных документов, действовавших в период проведения исследования1, 2, 3.
Наличие ХНИЗ и их сочетаний оценивали на основании подтвержденных в медицинских документах клинических диагнозов.
Определение 10-летней выживаемости осуществлялось с применением индекса коморбидности Чарлсона. Этот индекс представляет собой балльную систему оценки наличия определенных соматических заболеваний и их коморбидности. При его расчете суммируются баллы, соответствующие заболеваниям, а также добавляется 1 балл на каждые 10 лет жизни при превышении пациентом возраста 40 лет (т.е. 50 лет — 1 балл, 60 лет — 2 балла). В зависимости от тяжести заболевания индекс коморбидности Чарлсона может изменяться от 1 (например, инфаркт миокарда, сахарный диабет без осложнений) до 4 баллов (например, метастазирующие злокачественные опухоли). Десятилетняя выживаемость оценивалась в процентах на основании суммарных показателей баллов: 1 балл — 99%, 2 балла — 96%, 3 балла — 90%, 4 балла —77%, 5 баллов — 53% и 6 баллов — 21% [7].
Контроль сбора материала и тренинг исследователей. Исследование проводилось на основании договора о сотрудничестве между ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России, ФГБОУ ВО «Владимирский государственный университет имени Александра Григорьевича и Николая Григорьевича Столетовых» Минобрнауки России и Департаментом здравоохранения Владимирской области.
Сбор материала осуществили с участием врачей первичного звена терапевтического профиля Владимирской области. По протоколу и заполнению анкеты проведен тренинг, анкеты в выборочном режиме проверялись независимыми экспертами. Обработка полученных результатов проведена централизованно: во Владимирском государственном университете и в ФБГУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России.
Все пациенты подписали информированное добровольное согласие для участия в наблюдательном исследовании. Протокол одобрен этическим комитетом ФБГУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России.
Статистический анализ
Ввод данных производился в системе Excel пакета MS Office. Статистический анализ проведен в системе IBM SPSS 20.0. Качественные показатели описаны относительными частотами в процентах. Количественные показатели описаны средним и ошибкой среднего (M±m). Оценка различий между двумя независимыми выборками для непрерывных параметров проведена с помощью t-критерия Стьюдента. Для частотного анализа использован критерий χ2. Различия считались значимыми при p<0,05.
Результаты
Согласно полученным данным, отклик на исследование оказался высоким: число женщин в 1,5 раза больше, чем мужчин. Средний возраст мужчин составил 52,5±9,52 года, женщин — 53,8±9,76 года (p=0,92). По среднему возрасту в двух городах мужчины и женщины сопоставимы, в то же время в трех городах наблюдаются небольшие статистически значимые гендерные различия. Наибольшее количество респондентов отобрано из двух крупных городов: Владимира (30%) и Мурома (26,8%). Из остальных городов в исследование включено в совокупности 43,2% респондентов.
Анализ частоты сочетания соматических заболеваний продемонстрировал, что одно заболевание выявлялось до 35% случаев в неорганизованной популяции (табл. 2). Сочетание двух заболеваний зарегистрировано у каждого четвертого мужчины и каждой четвертой женщины. С увеличением числа сочетаний соматических заболеваний наблюдается уменьшение частоты их распространенности. Сочетание трех заболеваний выявлено у каждого восьмого мужчины, у женщин этот показатель оказался в 2 раза меньше, гендерное различие носит статистически значимый характер. В обследованной популяции трудоспособного возраста 4 заболевания зарегистрировано менее чем в 5% случаев. В целом абсолютные показатели сочетания соматических заболеваний у мужчин оказались выше по сравнению с женщинами (p=0,0035).
Таблица 2. Частота сочетания соматических заболеваний в выборке взрослых лиц во Владимирской области
| Количество заболеваний | Мужчины | Женщины | p | ||
| n | % | n | % | ||
| Одно | 148 | 35 | 225 | 30 | 0,08 |
| Два | 101 | 24 | 210 | 28 | 0,121 |
| Три | 55 | 13 | 52 | 7 | 0,0006 |
| Четыре | 17 | 4 | 19 | 2,5 | 0,16 |
Основной задачей исследования было определение 10-летней выживаемости на основании оценки индекса коморбидности соматических заболеваний и их осложнений (табл. 3). Согласно полученным данным, частота 10-летней выживаемости по 4 из 6 градаций между мужчинами и женщинами оказалась сопоставимой. Эти значения относятся к высокой и средней 10-летней выживаемости. Суммарно среди мужчин и женщин их частота составляет 71,9 и 79,9% соответственно. В то же время наблюдается статистически значимое гендерное различие по 53% выживаемости на протяжении 10 лет. Этот гендерный разрыв отмечается и по низкой (21%) 10-летней выживаемости. У каждого десятого мужчины на основании частоты сочетания и тяжести соматических заболеваний выявлена низкая прогнозируемая выживаемость в ближайшие 10 лет. У женщин частота низкой прогнозируемой 10-летней выживаемости на 1/3 меньше (p=0,03).
Таблица 3. Десятилетний прогноз выживаемости по индексу Чарлсона во взрослой популяции Владимирской области с учетом гендерных особенностей
| Показатели выживаемости (баллов, %) | Мужчины, n=424 | Женщины, n=750 | p | ||
| n | % | n | % | ||
| 99 | 57 | 13,4 | 116 | 15,5 | 0,35 |
| 96 | 66 | 15,6 | 130 | 17,3 | 0,43 |
| 90 | 98 | 23,1 | 185 | 24,7 | 0,55 |
| 77 | 84 | 19,8 | 168 | 22,4 | 0,29 |
| 53 | 75 | 17,7 | 100 | 13,3 | 0,04 |
| 21 | 44 | 10,4 | 51 | 6,8 | 0,03 |
Анализ прогнозируемой низкой 10-летней выживаемости в различных городах продемонстрировал небольшую ее вариабельность (рисунок). В целом ее частота между мужчинами и женщинами в различных городах статистически значимо не различается. Наряду с этим во Владимире и Коврове доля мужчин с низкой 10-летней выживаемостью на 3—4% больше по сравнению с остальными городами. Среди женщин аналогичная тенденция по прогнозируемой низкой выживаемости наблюдается во Владимире и Вязниках.
Частота низкой 10-летней выживаемости мужчин и женщин трудоспособного возраста в городах Владимирской области.
Обсуждение
Популяционное исследование среди трудоспособного населения 5 городов Владимирской области, отобранных случайным образом, проведено для оценки прогнозируемой 10-летней выживаемости. Центральный федеральный округ Российской Федерации, в состав которого входит и Владимирская область, является лидером по распространенности ХНИЗ и их осложнений. В первую очередь отмечается высокая смертность, обусловленная ССЗ и онкологическими заболеваниями. В результате реализации национальных проектов по здравоохранению, оказания высокотехнологичных методов помощи, а также улучшения социально-экономической ситуации в этом округе коэффициент смертности населения от всех классов причин снизился на 1/5 [8].
Оценка коморбидности соматических заболеваний и ее гендерных особенностей является актуальной проблемой. В отечественной литературе большая часть работ посвящена изучению коморбидности соматических заболеваний в отдельных когортах. В предыдущих клинических когортных исследованиях нами показано, что боьше 70% пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) имеют три и более сопутствующих заболевания. По данным регистра «Рекваза», среди 1000 амбулаторных пациентов с ССЗ в 82% случаев выявлена сочетанная кардиоваскулярная патология, из нее в 50,4% случаев артериальной гипертонии (АГ), ИБС и хронической сердечной недостаточности (ХСН) [6]. Позже исследователи в ходе 6-летнего проспективного наблюдении пришли к выводу, что лица с развитием ССЗ в возрасте младше 50 лет являются целевой группой для профилактики кардиоваскулярной мультиморбидности и ее прогрессирования [9]. В другом отечественном исследовании (n=993) продемонстрировано, что коморбидность является независимым предиктором развития острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда, а их комбинация ассоциируется с наихудшим госпитальным прогнозом (в 1,5—3 раза больше по сравнению с одним заболеванием), независимо от первичной стратегии лечения [5].
В настоящем исследовании в неорганизованной популяции наиболее часто встречается сочетание двух заболеваний, оно выявляется у каждого четвертого респондента, тогда как сочетание трех заболеваний встречается в 2—4 раза реже. В этом случае наблюдаются гендерные различия за счет высокой частоты сочетаний соматических заболеваний у мужчин. Несмотря на низкую частоту сочетания трех и четырех заболеваний именно в этих группах прогноз выживаемости уменьшается. В совокупности среди мужчин частота трех и четырех заболеваний составляет 17%, а среди женщин 9,5%. В рамках исследования проанализированы варианты сочетания двух и более заболеваний. Среди сочетания двух заболеваний наиболее часто выявляются АГ и ИБС, АГ и сахарный диабет, АГ и ХОБЛ, заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и ХОБЛ. В структуре сочетания из трех заболеваний часто выявляются сочетание ИБС с АГ и ХОБЛ или сахарным диабетом, заболевания ЖКТ в сочетании с АГ и сахарным диабетом, также важное место занимает сочетание сахарного диабета с АГ и нефропатией. Цереброваскулярные заболевания и онкологические заболевания часто встречаются в сочетании с тремя и более соматическими заболеваниями (ХОБЛ, сахарный диабет, цирроз печени, хроническая болезнь почек).
Для оценки прогнозируемой 10-летней выживаемости нами использован индекс коморбидности Чарлсона. Данный индекс используется для количественной оценки клинической и прогностической значимости имеющейся у пациентов коморбидной патологии. В целом в литературе описано 5 шкал для прогноза коморбидных состояний. В скандинавском исследовании MADDEC study у лиц с острым коронарным синдромом (n=1576) индекс коморбидности Чарлсона сопоставлен с госпитальной шкалой GRACE в трех временных диапазонах до двух лет. Продемонстрировано, что прогностическая ценность индекса коморбидности Чарлсона увеличивается в более отдаленные сроки [10]. В исследовании с участием пациентов с впервые диагностированной АГ показано, что применение индекса коморбидности Чарлсона эффективно влияет на прогностическую модель выживаемости [11]. В корейском исследовании с участием 228 тыс. человек в возрасте 65 лет и старше с сахарным диабетом 2-го типа без сердечно-сосудистых событий использовали индекс коморбидности Чарлсона. Наличие сопутствующих заболеваний и низкий уровень глюкозы ассоциировались с высокой сердечно-сосудистой смертностью [12].
В настоящем исследовании более 50% респондентов из обследованной популяции имело прогнозируемую 10-летнюю выживаемость в диапазоне 90—99%, в то же время низкая 10-летняя выживаемость выявлена в 10% случаев. Очевидно, что это пациенты с тремя и более заболеваниями и их осложнениями. Однако около 40% мужчин и женщин имеют прогнозируемую 10-летнюю выживаемость в диапазоне 53—77%. В большинстве случаев это группа лиц с наличием двух и трех заболеваний. Именно этой категории пациентов необходимы усиленный контроль и комплексный подход в лечении и профилактике с целью снижения смертности.
Заключение
В неорганизованной популяции взрослых лиц из городов Владимирской области сочетание двух заболеваний выявляется у каждого четвертого респондента. У мужчин частота сочетания трех соматических заболеваний в 2 раза выше по сравнению с женщинами. Прогнозируемая низкая 10-летняя выживаемость определяется у каждого десятого мужчины. У женщин этот показатель несколько меньше. Среднюю прогнозируемую 10-летнюю выживаемость за счет сочетания двух и более заболеваний имеют 40% респондентов. Таким образом, коморбидность соматических заболеваний с низкой и средней прогнозируемой 10-летней выживаемостью свидетельствует о необходимости проведения комплексных лечебных и профилактических вмешательств с целью снижения смертности трудоспособного населения.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — М.Н. Мамедов, О.М. Драпкина; сбор и обработка материала — М.Н. Мамедов, Л.Т. Сушкова; статистический анализ данных — М.Б. Худяков; написание текста — Л.Т. Сушкова, Р.В. Исаков; редактирование — М.Н. Мамедов, О.М. Драпкина.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 октября 2017 г. №869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения». Ссылка активна на 30.01.24. https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=304848
2Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 марта 2019 г. №124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения». Ссылка активна на 30.01.24. https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=383371
3В настоящее время действует Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 апреля 2021 г. №404н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения». Ссылка активна на 30.01.24. https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=455086