Введение

В настоящее время колоректальный рак (КРР) является одним из основных онкологических заболеваний как в России, так и в мире. Смертность от КРР занимает вторую позицию у больных онкологического профиля, уступая первенство лишь раку легкого [1, 2]. К основным факторам риска развития КРР можно отнести пожилой возраст, воспалительные заболевания кишечника, курение, потребление алкоголя, избыточную массу тела, питание, гиподинамию. С определенной долей вероятности к факторам, повышающим риск появления КРР, относят высокий рост, расу, географическую зону проживания и социально-экономический уровень развития страны, а также наследственность [3, 4]. По данным Всемирного фонда исследований рака (WCRF), высокий уровень потребления фруктов, овощей и цельного зерна, а также снижение потребления красного и обработанного мяса в рационе питания связано со снижением риска раковых заболеваний [5]. При оценке фактического питания населения России (исследование ЭССЕ-РФ) отмечены как положительные моменты — регулярное включение в рацион молочных продуктов, курицы, рыбы, овощей, фруктов, так и отрицательные — низкое потребление этих продуктов, потребление большого количества красного мяса, колбасных и кондитерских изделий, солений, молочных продуктов высокой жирности, избыток соли. Эти данные свидетельствуют, что рацион питания не в полной мере соответствует рекомендациям Всемирной организации здравоохранения [6]. Показано также, что с типом питания («неоптимальный» рацион) может быть связан риск развития хронических неинфекционных заболеваний (исследование ЭССЕ-РФ) [7].

Цель обзора — оценка связи различных продуктов питания с риском развития КРР по данным современных метаанализов и проспективных исследований.

Продукты питания, связанные с повышением риска развития колоректального рака

Красное мясо, обработанное мясо. В масштабном метаанализе проанализирована связь продуктов питания с риском развития КРР. При рассмотрении 11 исследований установлено, что повышение потребления красного и обработанного мяса на 100 г/сут связано с увеличением риска развития КРР на 12% (RR=1,12, 95% CI 1,04—1,21) [8]. В другом метаанализе отмечено, что при сравнении максимального и минимального уровней потребления красного мяса в рационе наблюдалось статистически значимое повышение риска возникновения КРР на 12% (RR=1,12; CI 1,03—1,21; 15 исследований), а при потреблении обработанного мяса — на 15% (RR=1,15; CI 1,07—1,24; 12 исследований) [9].

Метаанализ 25 исследований показал, что повышение риска КРР на 12% имело место при сравнении высокого и низкого уровней потребления красного мяса (RR=1,12; CI 1,06—1,18), а также повышение в рационе количества мяса на 100 г/сут повышало риск на 12% (RR=1,12; CI 1,06—1,19; 21 исследование). Метаанализ сравнения высокого и низкого уровней потребления обработанного мяса также показал повышение риска на 14% (RR=1,14; CI 1,06—1,21; 18 исследований), каждые дополнительные 50 г/сут обработанного мяса в питании связаны с увеличение риска на 17% (RR=1,17; CI 1,10—1,23; 16 исследований) [10].

В большом проспективном исследовании населения Великобритании (475 581 участник, проект UK Biobank) показано статистически значимое повышение риска развития КРР на 20% (HR=1,20; CI 1,04—1,37) при сравнении лиц с высоким (76 г/сут) и низким (21 г/сут) содержанием красного и обработанного мяса в рационе [11].

Обработанное мясо (подвергнутое солению, консервированию, ферментации, копчению или другим процессам для улучшения вкуса или сохранения) и красное мясо относят в определенной мере к канцерогенным продуктам, т.е. к источнику таких канцерогенов, как полициклические ароматические углеводороды, гетероциклические амины, нитраты и N-нитрозосоединения. Кроме того, высокое содержание железа в этих продуктах также может повышать вероятность развития КРР, вызывая окислительное повреждение и влияя на эндогенное образование канцерогенных N-нитрозосоединений [9]. Учитывая результаты популяционных исследований по изучению связи потребления красного и обработанного мяса с риском онкологичесих заболеваний, WCRF и Американский институт исследований рака (AICR) рекомендуют ограничить потребление красного мяса до 500 г в неделю (т.е. <70 г/сут) [5].

Ультраобработанные продукты. Фактором питания, связанным с повышением риска канцерогенеза, могут быть ультраобработанные продукты, доля которых в рационе питания населения развитых стран может достигать >50%. Они, как правило, высококалорийны, содержат много сахара, вредных жиров и соли, а также добавки для улучшения вкуса и повышения привлекательности (ароматизаторы, усилители вкуса, красители, эмульгаторы, подсластители и др.). К таким продуктам относят безалкогольные газированные напитки, шоколад, конфеты, кондитерские изделия, мороженое, печенье, бисквиты, пирожные, торты, пиццу, хот-доги, наггетсы, супы быстрого приготовления и многое другое. Можно отметить, что ультраобработанные продукты являются высокорентабельным товаром и вытесняют на рынке традиционные, связанные со здоровым образом жизни, необработанные или малообработанные продукты питания [12]. Недавно проведен анализ данных о питании трех проспективных когорт медицинских работников США — мужчин (n=46341, возраст 40—75 лет) и женщин (n=15990, возраст 25—42 года) — с целью оценки связи потребления ультраобработанных продуктов питания с риском развития КРР. Установлено, что у мужчин риск КРР в максимальном квинтиле потребления ультраобработанных продуктов был на 29% выше по сравнению с минимальным квинтилем (HR=1,29; 95% CI 1,08—1,53). При этом статистически значимая связь между потреблением ультраобработанных продуктов и риском КРР у женщин отсутствовала (HR=1,04; 95% CI 0,90—1,20). Авторы работы указывают, что, вероятно, в колоректальный канцерогенез могут быть вовлечены компоненты, присущие ультраобработанным продуктам, например эмульгаторы и искусственные подсластители или акриламид, который присутствует в продуктах, прошедших термообработку. Отказ от таких продуктов, безусловно, может быть полезен в целях профилактики развития КРР [13].

Сладкие напитки. Потребление подслащенных напитков с добавлением подсластителей (сахарозы, фруктозы) может быть связано с негативным влиянием на здоровье населения, с повышением риска развития сахарного диабета 2-го типа, гипертонии, кардиометаболических заболеваний. Проведен метаанализ 53 исследований по оценке возможной связи риска развития раковых заболеваний с потреблением сладких напитков. Установлено, что высокое потребление сладких напитков по сравнению с низким потреблением статистически значимо связано с повышением общего риска развития рака на 12% (RR=1,12; 95% CI 1,06—1,19). Анализ подгрупп в зависимости от типа рака показал, что риск развития КРР также статистически значимо связан с потреблением сладких напитков, риск повышался на 14% (RR=1,14; 95% CI 1,01—1,27; 9 исследований). Высокое потребление сахаров, в том числе содержащихся в сладких напитках, возможно, приводит к нарушению регуляции инсулина и глюкозы, окислительному стрессу, воспалению и ожирению и, наконец, вызывает дисбаланс стероидных гормонов, что в совокупности увеличивает риск канцерогенеза [14].

Продукты питания, связанные со снижением риска развития колоректального рака

Овощи. Результаты метаанализа по оценке взаимосвязи потребления 12 основных групп продуктов питания свидетельствуют, что повышение потребления овощей в рационе на 100 г/сут статистически значимо снижает риск развития КРР на 3% (RR=0,97; 95% CI 0,96—0,98; 15 исследований) [12]. Величина значимого снижения риска возникновения КРР, показанная в другом метаанализе связи потребления овощей с развитием онкологических заболеваний, также была невысокой — увеличение потребления овощей на 100 г/сут снижало риск на 2% (RR=0,98; 95% CI 0,96—0,99; 11 исследований) [10]. Данные метаанализа работ, посвященных возможной защитной роли отдельных овощей, богатых фитохимическими веществами, показали, что риск развития КРР был статистически значимо ниже на 10% (OR=0,90; 95% CI 0,85—0,95; 61 исследование) у лиц с более высоким потреблением овощей семейства крестоцветных (капуста, репа, редиска, редька). Потребление помидоров также снижало риск КРР на 11% (OR=0,89; 95% CI 0,84—0,95; 16 исследований). Протективный эффект данных овощей авторы связывают с высоким содержанием в этих продуктах антиканцерогенных соединений — в крестоцветных овощах содержатся флавоноиды (кверцетин), преднол, липиды (карвон, гиббереллин A116), изотиоцианаты (эруцин), индолы, соединения аллилсодержащей серы (ди-2 пропенилсульфид), кислородорганические соединения и стероиды, в помидорах — проликопен, лупеол, прогестерон, 4-глюкозид феруловой кислоты [15].

Фрукты. Показано, что более высокое содержание фруктов в рационе связано со снижением риска развития КРР. По данным метаанализа, повышение потребления на 100 г/сут фруктов снижало риск заболевания на 3% (RR=0,97; 95% CI 0,95—0,99; 16 исследований) [10]. Метаанализ 24 исследований, целью которых была оценка возможной связи потребления фруктов с риском КРР, включал население Европы, Северной и Южной Америки, Азии и Австралии. Показано (20 исследований), что более высокое потребление цитрусовых (апельсины, мандарины, грейпфруты, лимоны, помело) статистически значимо снижало риск развития КРР на 9% (OR=0,91; 95% CI 0,85—0,97). Потребление яблок (9 исследований) снижало риск на 25% (OR=0,75; 95% CI 0,66—0,85), арбузов (2 исследования) — на 26% (OR=0,74; 95% CI 0,58—0,94) и киви (3 исследования) — на 13% (OR=0,87; 95% CI 0,78—0,96). Потребление таких фруктов, как бананы, персики, клубника, виноград, груши, дыни, не ассоциировалось со снижением риска развития КРР. Стратифицированный гендерный анализ 6 исследований показал, что статистически значимый протективный эффект приема цитрусовых наблюдался только у мужчин (снижение риска на 26% (OR=0,84; 95% CI 0,75—0,96)) и отсутствовал у женщин (OR=0,98; 95% CI 0,78—1,25). Отсутствие данных о защитном эффекте других фруктов может быть связано с недостаточным количеством оригинальных исследований, что привело к большой гетерогенности и широким доверительным интервалам, маскировавшим информацию о противораковом действии фруктов [16].

Данные другого метаанализа, включавшего 20 исследований, показали, что потребление цитрусовых также связано со снижением риска КРР на 10% (OR=0,90; 95% CI 0,84—0,96) [15]. Следует отметить, что более низкая величина снижения риска при оценке потребления всех фруктов может быть связана с тем, что определенным антиканцерогенным эффектом могут обладать не все виды фруктов (или иметь различную степень эффективности).

Чеснок. В чесноке содержатся некоторые антиканцерогенные соединения — серноорганические (аджоен, ди-2-пропенилсульфид), флавоноиды (апигенин, кверцетин), фенолы (флороглюцинол), с биологическим эффектом которых, возможно, связано протективное действие в отношении развития КРР, что подтверждается данными метаанализа 14 исследований о статистически значимом снижении риска КРР на 17% (OR=0,90; 95% CI 0,76—0,91) [15].

Цельные злаки. В ряде исследований показано положительное влияние увеличения потребления цельных злаков. Метаанализ 9 исследований показал снижение риска развития КРР на 12% (RR=0,88; 95% CI 0,83—0,94) при сравнении высокого и низкого уровней потребления цельных злаков и снижение риска на 5% при приеме дополнительных 30 г/сут (RR=0,95; 95% CI 0,93—0,97) [10]. Метаанализ 6 исследований показал, что повышение количества принимаемых цельных злаков на 90 г/сут снижало риск на 17% (RR=0,83; 95% CI 0,79—0,89) [8]. Метаанализ 18 исследований показал, что высокое потребление цельных злаков статистически значимо связано со снижением риска развития КРР на 11% (RR=0,89; 95% CI 0,84—0,93). При разделении по полу у мужчин наблюдалось снижение риска на 20% (RR=0,80; 95% CI 0,69—0,92; 7 исследований), у женщин — на 6% (RR=0,94; 95% CI 0,89—0,99; 8 исследований) [17].

Бобовые. Метаанализ 29 исследований показал статистически значимую связь включения в рацион бобовых с риском развития КРР. При высоком уровне потребления риск развития КРР снижался на 10% (RR=0,90; 95% CI 0,83—0,98) [18].

Рыба. Данные метаанализа 25 проспективных эпидемиологических исследований свидетельствуют, что потребление рыбы в рационе питания статистически значимо связано со снижением риска возникновения КРР. Сравнение максимального потребления рыбы с минимальным показало снижение риска КРР на 6% (RR=0,94; 95% CI 0,89—0,99). Метаанализ 7 исследований «доза-эффект» показал, что увеличение ежедневного потребления рыбы на 50 г связано со статистически значимым снижением риска колоректального рака на 4% (RR=0,96, 95% CI 0,92—0,99). Авторы связывают положительный профилактический эффект, возможно, с частичным замещением, поскольку те, кто ест больше рыбы, обычно едят меньше красного мяса, причинная связь которого с колоректальным канцерогенезом известна. Кроме того, предпочтение рыбы мясу может быть частью более здорового образа жизни, включающего в себя другие привычки, эффективные для предотвращения рака. Важно, что рыба богата омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами, которые наиболее широко исследованы в отношении риска развития КРР [19]. Проведенный ранее метаанализ 11 исследований также показал, что повышение на 100 г/сут потребления рыбы связано со снижением риска возникновения КРР на 11% (RR=0,89; 95% CI 0,80—0,90) [8]. В большом проспективном исследовании населения 10 европейских стран, включавшем 521 324 участника (проект EPIC, 1992—2014), общее потребление рыбы при сравнении максимального квинтиля потребления (>51 г/сут) с минимальным (контроль) (<9 г/сут) статистически значимо снижало риск возникновения КРР на 12% (RR=0,94; 95% CI 0,89—0,99. Снижение риска имело место при потреблении как жирной рыбы при сравнении максимального и контрольного квинтилей на 10% (RR=0,90; 95% CI 0,82—0,98), так и нежирной рыбы — на 9% (RR=0,91; 95% CI 0,83—1,00) [20].

Интерес представляет анализ двух больших исследований «случай-контроль» по изучению связи потребления населением Италии рыбных консервов с риском развития КРР. Установлено, что как умеренное (<160 г/нед), так и высокое (>160 г/нед) потребление рыбных консервов по сравнению с контролем (<80 г/нед) статистически значимо снижало риск КРР на 19% (OR=0,90; 95% CI 0,84—0,96) и на 34% (RR=0,66, 95% CI 0,51—0,85) соответственно [21]. Увеличение количества рыбы в рационе питания, как и замена красного мяса на рыбу, может быть достаточно эффективным фактором.

Молочные продукты. Оценка связи всех молочных продуктов и молока с риском КРР по результатам метаанализа 10 исследований показала, что повышение потребления молочных продуктов на 400 г/сут снижало риск на 13% (RR=0,87; 95% CI 0,83—0,90). Увеличение потребления молока на 200 г/сут также связано со снижением риска КРР на 6% (RR=0,94; 95% CI 0,90—0,96; 9 исследований) [10]. Метаанализ 15 когортных исследований также показал статистически значимое снижение риска КРР на 20% (RR=0,80, 95% CI 0,70—0,91) при сравнении максимального и минимального потребления молочных продуктов, и на 18% (RR=0,82, 95% CI 0,51—0,85) при сравнении потребления разных объемов молока [22]. В метаанализе 12 исследований показано снижение риска развития колоректальной аденомы (предшественника КРР) на 20% (RR=0,80, 95% CI 0,68—0,96) при сравнении максимального и минимального потребления молочных продуктов в целом [23].

Сыр. Изучение отдельно такого молочного продукта, как сыр, показало, что, по данным метаанализа, потребление максимального и минимального количества сыра значимо связано со снижением риска РКК на 15% (RR=0,85, 95% CI 0,76—0,96; 15 исследований) [22]. Следует отметить, что в проведенном ранее метаанализе 7 исследований не показана связь потребления сыра с риском КРР при повышении потребления на 50 г/сут (RR=0,94; 95% CI 0,87—1,02) [8].

Йогурт. Йогурт представляет собой популярный ферментированный продукт с широким спектром позитивного влияния на здоровье населения. В метаанализе 16 исследований населения Европы, Северной Америки, Азии и Африки (9 когортных и 7 исследований «случай-контроль») показано, что увеличение потребления йогурта в рационе снижало риск КРР на 13% (RR=0,87; 95% CI 0,81—0,94). Позитивный эффект при регулярном потреблении йогурта может определяться противоопухолевым действием, связанным с понижением уровня канцерогенов в кишечнике за счет снижения активности кишечных ферментов (нитроредуктазы), активности фекальных бактериальных ферментов, а также за счет снижения уровня фекальных желчных кислот [24].

Диета. Одной из популярных у населения диет, которая может эффективно влиять на профилактику сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, ожирения, а также рака, является средиземноморская диета. Для нее характерно высокое содержание фруктов, овощей, орехов, бобовых, рыбы, злаков, оливкового масла при одновременном снижении содержания красного и обработанного мяса, яиц и молочных продуктов, дополнительным компонентом является умеренное потребление красного вина [25]. Установлено, что приверженность средиземноморской диете связана со снижением риска развития ряда хронических заболеваний, в том числе онкологических [26]. Ранее проведенный метаанализ связи раковых заболеваний со средиземноморской диетой показал, что при максимальном соответствии рациона данной диете риск развития раковых заболеваний снижался на 14% (RR=0,86; 95% CI 0,81—0,91, 14 исследований), включая снижение риска возникновения ККР на 18% (RR=0,82; 95% CI 0,75—0,88, 11 исследований) [27]. Метаанализ связи приверженности средиземноморской диете с риском появления рака также показал снижение риска онкологических заболеваний на 13% (RR=0,87; 95% CI 0,82—0,92, 18 исследований) и риска КРР на 17% (RR=0,83; 95% CI 0,76—0,90, 17 исследований) при сравнении максимальной и минимальной степеней приверженности диете. Метаанализ охватывал в основном население Европы и США [28]. Данные метаанализов свидетельствуют о наличии обратной связи приверженности в питании средиземноморской диете и смертности от рака, особенно от КРР. Позитивный эффект данной диеты, вероятно, определяется более высоким потреблением фруктов, овощей, цельных злаков и рыбы [27].

Продукты, связь которых с риском развития колоректального рака в настоящее время неоднозначна

Пищевые волокна. В большом проспективном исследовании населения Великобритании (114 217 участников, проект UK Biobank) проведена оценка связи потребления пищевых волокон с риском развития КРР. Установлено, что общее потребление пищевых волокон при сравнении максимального и минимального квартилей потребления (25,4 и 11,3 г/сут) не связано с риском развития КРР (HR=0,97; 95% CI 0,80—1,17). При анализе потребления пищевых волокон из различных источников показано, что пищевые волокна из фруктов и овощей также не связаны с риском возникновения рака. Только пищевые волока из цельных злаков при сравнении максимального и минимального квартилей потребления (7,9 и 0,4 г/сут) были статистически значимо связаны со снижением риска КРР на 19% (HR=0,81; 95% CI 0,69—0,96) [29]. При этом следует отметить, что в предыдущем анализе питания жителей Великобритании (475 581 участник, проект UK Biobank) при сравнении лиц с высоким и низким уровнями потребления пищевых волокон, содержащихся в хлебе и сухих завтраках, также показано значимое снижение риска КРР на 14% (HR=0,86; CI 0,76—0,98). При этом потребление общих пищевых волокон не связано с риском КРР (HR=0,94; CI 0,86—1,03) при сравнении максимального потребления (19,6 г/сут) с минимальным (12,9 г/сут) [11]. В пользу возможного позитивного влияния пищевых волокон могут свидетельствовать и результаты метаанализа связи их потребления с риском развития колоректальной аденомы, потенциального предракового поражения, которое может иметь тот же патогенез, что и КРР. Анализ 21 исследования показал снижение риска развития аденомы при сравнении максимального и минимального уровней потребления пищевых волокон в целом на 27% (RR=0,71; 95% CI 0,68—0,75) [30]. Механизм позитивного действия пищевых волокон по снижению развития рака может определяться связыванием желчных кислот, которые могут быть источником вторичных желчных кислот, промоторов КРР. Кроме того, пищевые волокна могут расщепляться в кишечнике на короткоцепочечные жирные кислоты (ацетат, пропионат, бутират), которые, снижая pH в кишечном просвете, сокращают превращение желчных кислот в канцерогенные вторичные желчные кислоты [31].

Орехи. Орехи содержат макроэлементы и микроэлементы, включая клетчатку, витамины группы B, фолиевую кислоту, ниацин, минералы (цинк, калий, кальций, магний), полифенолы, фолиевую кислоту, фитоэстрогены, фитохимические вещества (флованоиды, каротиноиды и фитостероиды) и другие биологически активные вещества. К противораковым соединениям можно отнести дигидроксистеариновую кислоту, флавоноиды (процианидин B3, процианидин B2, кверцитин), нафталин (плюмбагин), бетулинокую кислоту и гидроксикумарины (эскулетин) — все это дает основания предполагать определенную эффективность их действия при включении в рацион питания в достаточном объеме. Однако результаты исследований влияния потребления орехов на снижение риска КРР не являются однозначными. Метаанализ 9 исследований влияния высокого и низкого уровней потребления орехов показал статистически незначимое снижение риска КРР (OR=0,72; 95% CI 0,50—1,03). Но при анализе подгрупп показано, что в 4 когортных исследованиях имело место статистически значимое снижение риска КРР на 26% (OR=0,74; 95% CI 0,58—0,94), в анализе 5 работ «случай-контроль» показана аналогичная тенденция, но эффект был статистически незначимым (OR=0,74; 95% CI 0,39—1,43) [15]. Неоднозначные результаты показаны и еще в одном метаанализе работ по влиянию потребления орехов на риск КРР. Результаты включенных в анализ 13 исследований при сравнении высокого и низкого уровней потребления показали статистически значимое снижение риска заболевания на 16% (RR=0,84, 95% CI 0,71—0,99). Но при географическом распределении статистически значимая связь наблюдалась только для населения Азии (RR=0,44, 95% CI 0,29—0,68) и отсутствовала в Европе (RR=1,02, 95% CI 0,84—1,25) и Америке (RR=1,01, 95% CI 0,92—1,11). Эти, как отмечают авторы, слабые доказательства показывают необходимость дальнейших проспективных исследований [18].

Заключение

При составлении диетических рекомендаций для профилактики рака следует принимать во внимание убедительные данные эпидемиологических и доклинических исследований о том, что потребление ряда продуктов (фруктов, овощей, цельных злаков, молочных продуктов, рыбы) может быть эффективным фактором в профилактике развития КРР. Следует также учитывать и негативное влияние потребления красного и обработанного мяса, сладких напитков, повышающего риск развития КРР.

Участие авторов: концепция и дизайн обзора — А.К. Кунцевич, О.Д. Рымар; сбор и обработка материала — А.К. Кунцевич, Т.М. Никитенко; написание текста — А.К. Кунцевич, Т.М. Никитенко; научное редактирование — А.К. Кунцевич, О.Д. Рымар.

Работа проведена в рамках бюджетной НИР «Эпидемиологический мониторинг распространенных терапевтических заболеваний, их факторов риска и осложнений в Сибири для совершенствования подходов к их профилактике и рискометрии» по Государственному заданию № FWNR-2024-0002.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.