В настоящее время вопросы диагностики и лечения хламидийной инфекции верхнего отдела респираторного тракта являются весьма актуальными в связи с неуклонным ростом числа воспалительных заболеваний, инициируемых этим возбудителем, и рядом нерешенных проблем, связанных с верификацией и эрадикационной терапией. Диапазон разброса частоты выявления хламидий при поражении верхних дыхательных путей и среднего уха колеблется в значительных пределах (от 7 до 74,4%), что находит свое объяснение в применении авторами разных по чувствительности и специфичности лабораторных тестов идентификации хламидий, а также различных методических подходов к организации исследования [1—7].

Самым достоверным и высокоспецифичным способом непосредственного обнаружения хламидий является бактериологический метод культивирования возбудителя in vitro на чувствительных клетках. Отрицательный результат бактериологического анализа является пока единственным доказательством отсутствия живых хламидий и объективным подтверждением эффективности проведенной элиминационной терапии. Для серологической диагностики противохламидийных антител классов A, G и М наиболее часто используется иммуноферментный анализ. Идентификация структур хламидийного возбудителя осуществляется с помощью методов ДНК-диагностики и иммунофлюоресцентного анализа. Чувствительность и специфичность описанных лабораторных методов исследования варьирует в пределах от 65 до 97% и зависит от локализации хламидийной инфекции. Учитывая недостаточно высокие операционные характеристики каждого из лабораторных тестов, ряд исследователей предлагают одновременное использование двух и более лабораторных тестов выявления хламидийного возбудителя, однако эти рекомендации касаются только пациентов с патологией урогенитального тракта [8, 9].

Лечение заболеваний, инициируемых хламидийной инфекцией, также вызывает серьезные трудности вследствие уникального жизненного цикла возбудителя. Большинство исследователей рекомендуют комплексную терапию, включающую назначение этиотропных, симптоматических, иммуномодулирующих средств, эубиотиков. Однако основная роль в лечении хламидийной инфекции все же должна отводиться антимикробным средствам, способным проникать в клетку-мишень и действовать непосредственно на возбудителя [10]. Известны лишь несколько групп антимикробных препаратов, эффективных в отношении хламидий: макролиды, тетрациклины, фторхинолоны и рифампицин [11, 12]. Поскольку при выборе антибиотика для лечения ребенка необходимо учитывать не только эффективность, но и безопасность, спектр перечисленных лекарственных средств сужается до группы макролидов, безвредность которых для детей подтверждена рядом клинических испытаний [13, 14].

Важным условием эффективности антихламидийной терапии является выбор адекватных схем применения этиотропных средств, учитывающих длительность воспалительного процесса и фазу репродуктивного цикла, в которой находится возбудитель. В последние два десятилетия достигнуты определенные успехи в лечении хламидийной инфекции, сопряженной с патологией урогенитального тракта. В этих целях разработаны различные схемы этиотропного лечения, включающие назначение как моноантибиотикотерапии, так и комбинации противомикробных препаратов. Причем длительность курса варьирует от 5 до 21 дня непрерывного приема препарата. Ряд исследователей рекомендуют однократный прием антибиотика, констатируя при этом этиологическое излечение у 84% больных [15, 16]. Однако такая высокая эффективность противохламидийного антибактериального лечения вызывает сомнения в корректности организации клинических испытаний, особенно это касается однократного приема антибактериальных средств. Некоторые авторы считают целесообразным проведение антимикробной терапии урогенитальной патологии методом пульс-терапии по 3 или 4 цикла продолжительностью по 6—7 дней с восстановительным интервалом 5—6 сут [17].

Информация, касающаяся лечения у детей острых синуситов, ассоциированных с хламидийной инфекцией, отсутствует, и вопрос о рациональных методах лечения, в том числе и схемах этиотропной терапии, остается нерешенным. Зачастую таким больным с нераспознанной хламидийной инфекцией назначаются стартовые антибактериальные препараты группы пенициллинов, неэффективные в отношении внутриклеточных возбудителей, что способствует трансформации хламидий в L-формы с последующей персистенцией и хронизацией инфекционного процесса.

Цель исследования — усовершенствовать диагностику и схемы антибактериального лечения у детей острого синусита, ассоциированного с хламидийной инфекцией слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

Всего были обследованы 168 пациентов в возрасте от 4 до 17 лет, поступивших в ЛОР-отделение с острым воспалением верхнечелюстных и/или решетчатых пазух. Диагноз синусита подтверждался рентгенологическим исследованием. Шифровка диагнозов осуществлялась по Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра.

Всем больным проводилась верификация двух видов возбудителей: Сhlamydia trachomatis и Chlamydophila pneumoniae. Для непосредственного обнаружения поверхностных антигенов хламидийного возбудителя применялся прямой иммунофлюоресцентный анализ с использованием тест-систем ХламиСлайд («Лабдиагностика»). ДНК хламидий определялась методом полимеразной цепной реакции с помощью тест-системы ВектоХлами-ДНК-ампли (ЗАО «Вектор-Бест»). В качестве вспомогательного теста диагностики хламидиоза применялся иммуноферментный анализ, позволяющий определить видоспецифические антитела классов A, G и M против основного белка наружной мембраны возбудителя с использованием тест-системы ХламиБест-стрип (ЗАО «Вектор-Бест»). Материалом для прямой идентификации хламидийного антигена являлись мазки-соскобы со слизистой оболочки полости носа.

Эффективность предложенной схемы антибактериального лечения изучалась с помощью рандомизированного контролируемого испытания на независимых выборках. Необходимый объем выборки детей, включенных в клиническое испытание, осуществлялся по методике А.Б. Файншмидта. Таким образом, всего в эту часть исследования были включены 36 детей с острым синуситом, у которых была идентифицирована хламидийная инфекция. Все больные были разделены на 2 группы: основную и контрольную. Репрезентативный объем обеих групп, согласно расчетам, составил по 18 человек в каждой (t=1,99). Оценка результатов эффективности лечения проводилась на общей группе детей, численность которой составляла 28 человек (16 детей основной группы и 12 пациентов контрольной), это связано с неявкой 8 больных на контрольное лабораторное исследование на наличие возбудителя.

Критериями включения пациентов в основную и контрольную группы являлись наличие у детей острого верхнечелюстного синусита, ассоциированного с хламидиями, и письменного согласия родителей на их участие в испытаниях. Критериями исключения являлись сопутствующие заболевания у детей, сочетанная ЛОР-патология, антибактериальное лечение в течение последнего месяца.

Анализируемые качественные признаки представлены в виде относительной частоты и 95% доверительного интервала (ДИ). Для оценки эффективности предложенных схем лабораторной диагностики и антибактериального лечения использовались точный критерий Фишера, определение абсолютных и относительных вероятностей и ДИ их соотношений.

Хламидийные структуры в мазках, взятых со слизистой оболочки полости носа у детей с острым синуситом, методом полимеразой цепной реакции были обнаружены у 56 (33,3%) исследуемых лиц (95% ДИ 26,4—40,6), в то время как методами прямой иммунофлюоресценции и иммуноферментного анализа хламидии были верифицированы у меньшего числа больных: соответственно у 47 (27,9%) больных (95% ДИ 21,5—35,0) и 42 (25%) пациентов (ДИ 18,8—31,8). При этом у 7 (4,2%) больных (95% ДИ 1,7—7,7) с положительными результатами исследования методом прямой иммунофлюоресценции ДНК-диагностика не выявила наличие хламидийной инфекции, в то время как у 9 (5,4%) больных (95% ДИ 2,5—9,3) с верифицированным хламидийным возбудителем тестом ДНК обследование методом прямой иммунофлюоресценции не подтвердило наличие хламидийной инфекции.

При положительном результате иммуноферментного анализа у 5 (3%) больных (95% ДИ 1,0—6,1) отрицательными оказались оба прямых теста. А у 3 (1,8%) пациентов (95% ДИ 0,3—4,3) были отрицательными или прямой иммунофлюоресцентный анализ, или полимеразная цепная реакция.

Снижение чувствительности прямых методов исследования может быть обусловлено неправильным забором и хранением клинического материала, отсутствием хламидийного возбудителя в месте забора мазка, полным или частичным разрушением специфических белков и генома, различным качеством используемых тест-систем. Загрязнение исследуемых образцов хламидиями при несоблюдении мер для предупреждения контаминации из внешней среды может быть одной из причин снижения специфичности.

Ложноположительные результаты могут быть получены при отсутствии живых хламидий, но при наличии их остатков в виде отдельных структур (антигенов, ДНК, РНК). Кроме этого, результаты иммунофлюоресцентного исследования определяются субъективизмом и квалификацией врача-лаборанта.

Таким образом, получены различные показатели частоты верификации хламидийного возбудителя в слизистой оболочке полости носа у больных с острым воспалением околоносовых пазух в зависимости от используемого метода: в 33,3% случаев методом полимеразой цепной реакции, в 27,9% случаев методом прямой иммунофлюоресценции и в 25% случаев методом иммуноферментного анализа. Достаточно высокая вероятность получения как ложноотрицательных, так и ложноположительных результатов каждого из лабораторных методов диагностики хламидийной инфекции определяет необходимость их комплексного применения.

Одновременное использование двух прямых и одного непрямого тестов лабораторной диагностики позволило заподозрить наличие хламидийной инфекции у 70 (41,7%) из 168 обследуемых больных (95% ДИ 34,3—49,2) и определить тактику ведения этих пациентов.

Так, положительные результаты двух или трех используемых методов указывают на наличие хламидийной инфекции, требующей назначения этиологического лечения (табл. 1).

Обнаружение хламидий в мазках со слизистой оболочки верхних дыхательных путей одним из двух прямых тестов при отрицательном результате иммуноферментного анализа не может трактоваться однозначно и в этом случае необходимо повторное исследование. Положительные результаты серологического анализа не позволяют выявить очаг хламидийной инфекции, но при наличии отрицательного результата прямого метода выявления хламидийного возбудителя из предполагаемого очага поражения нацеливают врача на повторную индикацию возбудителя или поиск другой локализации хламидий. Необходимо учитывать и тот факт, что отрицательные результаты серологических тестов не исключают наличие персистирующей хламидийной инфекции.

Дети основной группы получали разработанную нами схему антибактериальной терапии. Сущность разработанной нами рациональной и эффективной схемы антибактериального лечения хламидийных поражений верхнечелюстных пазух у детей состоит в использовании цикличной полиантибиотикотерапии двумя препаратами группы макролидов: азитромицина и джозамицина. В 1-й день терапии азитромицин назначался из расчета 10 мг/кг массы тела, последующие 4 дня — по 5 мг/кг массы тела 1 раз в день за 1 ч до еды. Затем после 5-дневного перерыва назначался джозамицин из расчета 40 мг/кг массы тела, доза делилась на 2 приема, курс 10 дней. Прерывистый курс полиантибиотикотерапии применялся с учетом особенностей жизненного цикла хламидий. При этом наш расчет строился на уничтожении внутриклеточных ретикулярных телец, затем на элиминации вновь возникших во время перерыва эрадикационной терапии вегетативных форм хламидий из нечувствительных к антибиотикам элементарных телец.

Дети контрольной группы получали только джозамицин из расчета 40 мг/кг массы тела 2 раза в день в течение 14 дней. Помимо этиологической терапии дети обеих групп получали идентичное комплексное лечение, включающее физиопроцедуры, иммуномодуляторы, эубиотики и местную терапию.

В ходе проводимого клинического испытания осложнения и побочные эффекты не были выявлены ни у одного пациента. Положительный результат лечения оценивался по данным бактериологической эрадикации хламидий. В табл. 2 представлены результаты рандомизированного контролируемого исследования по изучению эффективности поли- и моноантибиотикотерапии у детей с острым синуситом.

У детей, принимающих один антибиотик, эффективность лечения оказалась значительно ниже, чем у пациентов, получавших полиантибиотикотерапию. Так, микробиологическое выздоровление в группе детей, принимавших только джозамицин, имело место в 41,7% случаев (95% ДИ 16,5—69,4), тогда как в группе детей, получавших азитромицин и джозамицин, проводимая терапия оказалась эффективной в 87,5% случаев (95% ДИ 67,5—98,7).

Проверка нулевой гипотезы о вероятности отрицательного результата лечения разработанным методом, учитывая объем выборок, осуществлялась с применением точного критерия Фишера. Результаты теста показали, что с 99,9% доверительной вероятностью (р=0,01) следует принять альтернативную гипотезу о существовании различий между основной и контрольной группами.

Абсолютная вероятность получения положительного результата в основной и контрольной группах составила соответственно 0,88 и 0,42. Разность относительных частот и относительная вероятность составили соответственно 0,46 (терапевтический эффект) и 2,2. Различия между группами определялись тремя способами: расчетом 95% ДИ для разности абсолютных вероятностей, для отношения относительной вероятности и для отношения шансов, которые составили соответственно 0,12—0,80; 1,02—4,35 и 1,38—69,71. Так как 95% ДИ для разности абсолютных вероятностей не включает ноль, а для отношения относительной вероятности и отношения шансов правее единицы, следовательно, различия между группами статистически значимые.

Неравнозначные значения разных методов лабораторной диагностики хламидийного поражения определяют необходимость комплексного использования диагностических тестов для верификации хламидий у детей с воспалительными заболеваниями носа и околоносовых пазух. Наиболее оптимальным является одновременное применение двух прямых и одного непрямого методов исследования. Результаты лабораторных методов идентификации хламидийного возбудителя обязательно должны сопоставляться с анамнестическими сведениями, клиническими проявлениями заболевания и данными объективного осмотра ЛОР-органов.

Применение комплекса лабораторных исследований позволяет повысить эффективность диагностики воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух, ассоциированных с хламидийной инфекцией, а также определить тактику ведения этой группы пациентов.

Предложенный алгоритм лабораторной диагностики можно использовать не только для доказательства или опровержения хламидийного инфицирования, но и в качестве контроля результативности проводимых противохламидийных лечебных мероприятий. Во избежание получения ложноположительных результатов проверку качества лечения следует проводить по истечении 1,5 мес после окончания эрадикационной терапии, так как только к этому сроку наступают полная элиминация пассивных следов инфекции и смена эпителиального покрова [4, 5, 10].

Проведение предложенного комплекса лабораторной диагностики хламидийной инфекции данной локализации будет способствовать своевременному назначению этиотропного лечения определенными группами антибиотиков (макролидами, фторхинолонами, тетрациклинами), элиминирующих возбудителя, укорочению периода обострения заболевания, снижению вероятности осложнений и формирования тяжелых форм болезни, предотвращению диссеминации хламидий в организме с последующим развитием экстрареспираторных очагов поражения.

Лечение хламидийных поражений околоносовых пазух у детей должно быть комплексным и включать применение антимикробных препаратов, иммуномодуляторов, местного лечения, физиопроцедур и пробиотиков. Результаты проведенного рандомизированного контролируемого испытания показали высокую эффективность и целесообразность использования цикличной полиантибиотикотерапии макролидами острого верхнечелюстного синусита у детей, ассоциированного с хламидийной инфекцией. Данная терапия позволяет добиться клинико-микробиологического выздоровления в 87,5% случаев.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Т.К.

Сбор и обработка материала: Е.Б.

Статистическая обработка данных: Е.Б.

Написание текста: Е.Б.

Редактирование: О.П.