По статистическим данным, 15% общего числа амбулаторных пациентов страдают инфекционными заболеваниями ЛОР-органов, из них 60% — молодые люди трудоспособного возраста до 30 лет. Около 40% патологий ЛОР-органов составляют гнойно-воспалительные заболевания [1]. Основными задачами в лечении гнойно-воспалительных процессов являются снижение длительности и выраженности симптомов заболевания; предупреждение развития осложнений (орбитальных, внутричерепных, флегмон и абсцессов). Клиническое выздоровление пациентов невозможно без эрадикации патогенов. Основным методом лечения инфекций ЛОР-органов является системная антибиотикотерапия, которая базируется на знании типичных возбудителей или тестировании чувствительности конкретных микроорганизмов, выделенных из содержимого пораженной пазухи, со cлизистой оболочки глотки или полости среднего уха, к антибиотикам. Микробиологические исследования играют определенную роль в выборе оптимального антибиотика, но в большинстве случаев этот выбор является эмпирическим. Выбор антибиотика, направленного на конкретного возбудителя, идентифицированного при бактериологическом исследовании, не всегда гарантирует успех в связи с высокой вероятностью попадания в исследуемый материал «путевой» микрофлоры при заборе материала. Кроме того, клиническая картина среднетяжелых и тяжелых инфекций диктует необходимость системного назначения антибиотиков, не дожидаясь результатов микробиологического исследования, которое занимает несколько дней. В последние годы резистентность микроорганизмов ко многим основным антибиотикам является главной проблемой рациональной антибиотикотерапии бактериальных инфекций. Поскольку дополнительные методы исследования (рентгенография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование) не позволяют дифференцировать вирусное и бактериальное поражения и не являются показателями степени тяжести заболевания, основными критериями при решении вопроса о назначении антибиотика становятся данные анамнеза, жалобы пациента, его общее состояние, наличие гнойного воспаления.

Клиническая эффективность лечения может быть обусловлена усилением антибактериальной активности в результате однонаправленного эффекта антибиотика и его метаболита и способностью препарата целенаправленно достигать бактерицидных концентраций в очаге инфекции [2].

Помимо амоксициллина, амоксиклава, аугментина и цефалоспоринов в лечении гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов используются современные макролиды, которые могут быть препаратами выбора при непереносимости антибиотиков пенициллинового ряда, когда из-за риска перекрестной аллергии противопоказаны и цефалоспорины.

Как известно, современные схемы лечения синусита предусматривают противовоспалительную терапию, способную разорвать порочный круг, который образуют отек слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, нарушение вентиляции и дренажа (препарат ОКИ, глюкокортикостероиды) [1, 3]. Это способствует восстановлению функциональной способности соустьев, нарушение которой является ключевым звеном в патогенезе воспаления околоносовых пазух [4, 5]. Антигистаминная и мукоактивная терапия весьма положительно сказывается на динамике течения синусита. Существующие рекомендации по лечению синусита предусматривают использование фитопрепаратов как средств с доказанной эффективностью [6].

Важнейшими аспектами лечения синусита являются элиминационная терапия и промывание полости носа и околоносовых пазух лекарственными препаратами. Эвакуация содержимого из околоносовых пазух может проводиться различными методами: с помощью ЯМИК-катетера, пункции околоносовых пазух с последующим промыванием антисептическими растворами, раствора 0,5—1% диоксидина и др. [7, 8]. Более 40 лет в России для лечения различных форм гнойной инфекции применяется препарат диоксидин (приказ Минздрава СССР от 29.06.1976 № 647 «О разрешении к медицинскому применению новых лекарственных средств»), который выпускается в лекарственных формах для наружного применения (5% мазь, 0,5—1% раствор) [8, 9].

Высокая бактерицидная активность диоксидина, широкий спектр антимикробного действия, включающий анаэробных возбудителей, клиническая эффективность при тяжелых формах гнойной инфекции позволили рекомендовать данный препарат для широкого применения.

Начавшейся в 40-х годах XX века «эре антибиотиков» исполнилось всего 70 лет, однако уже сейчас во всем мире остро стоит проблема резистентности микроорганизмов к антибиотикам, что дает основание назвать XXI век «эрой антибиотикорезистентности». Традиционные схемы лечения, десятилетиями применяемые в ЛОР-практике, работают не всегда, поскольку происходит динамичная смена спектра резистентности возбудителей к ранее применяемым антибиотикам.

Реальными преимуществами местной антимикробной терапии являются непосредственное воздействие на очаг инфекции, оптимальная концентрация лекарственного препарата в патологически измененных тканях, отсутствие системного влияния, меньший риск селекции резистентных штаммов, а также отсутствие отрицательного воздействия на нормальную микрофлору носа и околоносовых пазух. В этом плане определенными преимуществами обладает диоксидин, который эффективно подавляет рост возбудителей инфекций, в том числе устойчивых к антибиотикам [7]. Препарат разработан во Всесоюзном научно-исследовательском химико-фармацевтическом институте (Центр по химии лекарственных средств, Москва) под руководством Елены Николаевны Падейской — доктора медицинских наук, профессора, члена правления межрегиональной общественной организации «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов». Диоксидин успешно применялся при лечении гнойных осложнений огнестрельных ранений во время военных конфликтов, препарат входит в состав лекарственного обеспечения военной медицины и МЧС России, а также некоторых стран СНГ.

Минимальную вероятность развития резистентности обеспечивает трехступенчатый механизм бактерицидного действия диоксидина: избирательное ингибирование синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты в микробной клетке, подавление активности внеклеточной бактериальной нуклеазы и α-токсина, индукция образования активных форм кислорода.

Микробиологическая эффективность диоксидина, по данным многоцентрового исследования, составляет 93%. В анаэробных условиях активность диоксидина увеличивается практически в 100 раз, он действует как на поверхности эпителия, так и внутри подслизистого слоя, что приводит к высокому терапевтическому эффекту при острых гнойных заболеваниях, вызывает быстрое купирование обострений, обеспечивает длительную ремиссию [5, 10, 11].

Высокая микробиологическая эффективность диоксидина показана в исследовании in vitro, проведенном в 2015 г. В частности, установлено, что диоксидин в концентрации 1024 мкг/мл (0,1% раствор) подавляет рост всех целевых микроорганизмов, вызывающих гнойные инфекции в хирургии и оториноларингологии, за исключением Aspergillus niger [12].

Экспериментальные доклинические исследования показали, что применение диоксидина путем распыления на заднюю стенку глотки не приводит к сенсибилизации лабораторных животных. Повторное введение тестируемого препарата не вызывает аллергических реакций. Результаты всех тестов для диоксидина и контроля (вода для инъекций) были одинаковыми: статистически значимых различий в показателях регистрируемых параметров выявлено не было. Тест «активная кожная анафилаксия» показал отсутствие реакции. Конъюнктивальная проба дала отрицательный результат. Реакции гиперчувствительности замедленного типа не было [13].

Диоксидин успешно применяется в оториноларингологической практике, в частности при гнойных риносинуситах, абсцессах перегородки носа, фурункулах, карбункулах, сикозе преддверия носа, а также после хирургических вмешательств. Значение диоксидина как противомикробного препарата в последние годы возрастает в связи с увеличением частоты микробных аэробно-анаэробных ассоциаций в качестве возбудителей тяжелых гнойных осложнений. Достоинством препарата является его высокая комплексная эффективность относительно широкого спектра грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, что особенно важно для стартовой терапии в тяжелых случаях, когда еще нет результатов микробиологического исследования, а порой и не предполагается или отсутствует возможность проведения такого исследования.

Показаны клиническая эффективность и безопасность использования 0,5—1% раствора диоксидина при остром гнойном верхнечелюстном синусите — препарат применялся интраназально и в полость пазухи в дозе 100—250 мг/кг [13, 14].

В 2013 г. была начата научно-исследовательская работа по изучению безопасности и эффективности применения препарата диоксидин в оториноларингологии. Первым результатом является завершение доклинических исследований по острой, подострой токсичности и аллергенности, проведенных на базе ЗАО «Институт экспериментальной фармакологии» и показавших безопасность диоксидина для местного применения [8, 12, 13, 15—17].

При исследовании in vitro диоксидин в концентрациях от 2 до 1024 мкг/мл был активен в отношении 279 (93%) из 300 исследованных госпитальных штаммов микроорганизмов. В указанном диапазоне препарат ингибировал рост всех исследованных штаммов грамотрицательных бактерий, в целом отмечена большая активность в отношении энтеробактерий по сравнению с неферментирующими возбудителями — медиана, минимум и максимум минимальных подавляющих концентраций (МПК) диоксидина составили 12 (4—32) и 32 (16—64) мкг/мл соответственно (p<0,001 и p=0,005). Среди неферментирующих грамотрицательных бактерий штаммы Acinetobacter baumannii были более чувствительны по сравнению с Pseudomonasaeruginosa — МПК диоксидина составили 16 (16—32) и 64 (16—128) мкг/мл соответственно (p<0,001). cущественно менее активен диоксидин был в отношении грамположительных бактерий и грибов. При этом 7 (10%) из 70 протестированных стафилококков, 9 (32%) из 28 энтерококков и все исследованные штаммы грибов рода Candida имели МПК диоксидина более 1024 мкг/мл. Статистически значимых различий в активности диоксидина в отношении коагулазонегативных и золотистого стафилококков выявлено не было [17].

Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности использования диоксидина в виде 0,5 и 1% растворов для внутриполостного и местного применения в комплексной терапии гнойно-воспалительных процессов ЛОР-органов при условии обеспечения адекватных тканевых концентраций [11]. Введение диоксидина в комплексный алгоритм профилактики послеоперационных осложнений и лечения гнойных заболеваний у пациентов хирургического профиля способствует снижению частоты гнойных осложнений на 6,5%, сокращению сроков лечения больных с данными осложнениями на 7% [8, 17].

Ежегодный экономический эффект от комплексной терапии пациентов с применением диоксидина может достигать 12—15% общего объема прямых затрат на лечение больных с гнойно-септическими процессами [8, 17].

Таким образом, с учетом имеющихся результатов экспериментально-клинических исследований диоксидин может быть рекомендован для лечения острых и хронических синуситов в виде раствора для промывания носа и околоносовых пазух, элиминационной терапии; создание адекватных концентраций препарата в полости параназального синуса позволяет получить надежный противовоспалительный эффект и сократить сроки выздоровления пациентов. Эти свойства диоксидина особенно актуальны в условиях высокой частоты встречаемости этиологически значимых возбудителей гнойного синусита, устойчивых к широко применяемым в ринологической практике антибиотикам.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Накатис Яков Александрович, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, главный специалист оториноларинголог ФМБА России [Yakov A. Nakatis, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, 9 [address: 9 Bronnitskaya str., 190013 Saint Petersburg, Russia]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1564-3282; Рязанцев Сергей Валентинович, д.м.н., профессор [Sergey V. Ryazantsev, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, 9 [address: 9 Bronnitskaya str., 190013 Saint Petersburg, Russia]; Рымша Маргарита Андреевна, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ [Margaret A. Rymsha, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 194291, Санкт-Петербург, просп. Культуры, 4 [address: 4 Prosp. Kul’tury, 194291 Saint Petersburg, Russia]; e-mail: rymsha3@mail.ru