Гигантский сфенохоанальный полип под «маской» носового кровотечения

Полипозный риносинусит — хроническое заболевание слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, основным клиническим проявлением которого является образование и рецидивирующий рост полипов. Полипы, опускающиеся из полости носа в хоану, принято называть хоанальными.

В зависимости от того, откуда исходит ножка полипа, различают антрохоанальный, фронтохоанальный, этмоидохоанальный, сфенохоанальный полипы [1—3].

Наиболее часто в клинической практике встречаются антрохоанальные полипы, причины возникновения которых и морфогенез обстоятельно изучены [1, 4, 5]. Полипы, исходящие из других околоносовых пазух и проникающие в носоглотку через хоану, такие как сфенохоанальные и этмоидохоанальные, встречаются редко [6].

Этиология сфенохоанальных полипов неясна, хотя в некоторых работах указывается на аллергию как предрасполагающий фактор [7]. Изучая причины образования антрохоанальных полипов, в том числе и сфенохоанальных, С.З. Пискунов и соавт. [8] пришли к выводу, что патологический процесс в пазухах может возникать при наличии одного большого или нескольких естественных отверстий. В этих случаях патологический процесс протекает в собственном слое слизистой оболочки и ведет к формированию ложных кист и полипов.

Сфенохоанальные полипы наблюдаются в равной степени у обоих полов, в большинстве случаев — у подростков и молодых людей [9, 10].

Специфических жалоб, характерных для сфенохоанальных полипов, не существует. Больные отмечают заложенность носа, слизистые выделения из носа, головную боль, храп, редко — заложенность уха, связанную с обструкцией евстахиевой трубы [11, 12].

Носовые полипы визуализируются преимущественно при передней риноскопии, тогда как для диагностики сфенохоанальных полипов требуется эндоскопическое исследование и обязательное проведения компьютерной томографии (КТ) [9].

Учитывая анатомические особенности расположения клиновидной пазухи, близость сонной артерии и ее возможные аномалии, такие как аневризма и расслоение, прилежание зрительного нерва, для избежания интра- и послеоперационных осложнений проведение КТ является «золотым стандартом» в диагностике сфенохоанального полипа [13, 14].

Дифференциальную диагностику сфенохоанальных полипов необходимо проводить с гипертрофией аденоидов, ангиофибромой носоглотки, кистой Торнвальдта, опухолью гипофиза, лимфомой, инвертированной папилломой, глиомой и раком носоглотки [9, 11].

В некоторых исследованиях сообщается, что небольшие сфенохоанальные полипы могут протекать бессимптомно и способны самостоятельно регрессировать, вследствие чего только полипы, которые значительно увеличиваются в размерах в результате рецидивирующих вторичных инфекций, являются симптоматическими и требуют оперативного лечения [15].

Эндоскопическая сфеноидотомия с удалением полипозной ткани является преимущественным методом лечения больных с такой патологией и позволяет полностью удалить полип, включая место его происхождения, что сводит к минимуму риск рецидива [16—18].

При проведении анализа доступной литературы не было найдено наблюдений гигантского сфенохоанального полипа, осложненного носовым кровотечением. Приводим собственное клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Пациент Л., 30 лет, был переведен в лор-отделение Курской областной клинической больницы 26.02.2018 в 10:15 из районной больницы, где находился на стационарном лечении в течение 7 дней (с 19.02.2018 по 26.02.2018) по поводу рецидивирующего носового кровотечения из правой половины носа. Больному неоднократно выполнялась передняя тампонада носа, при удалении которой кровотечение спустя незначительный промежуток времени (1—2 ч) рецидивировало.

При осмотре больной предъявлял жалобы на носовое кровотечение из правой половины носа, затруднение носового дыхания, заложенность правой половины носа, снижение обоняния.

Впервые заложенность носа пациент Л. отметил около 3 лет назад, тогда же было диагностировано новообразование правой половины носа. Носовые кровотечения появились около 3 мес назад, эпизодически рецидивировали и носили кратковременный характер, самостоятельно купировались, консервативного лечения не проводилось. В течение последних 10 сут кровотечение из правой половины носа приобрело постоянный характер, в связи с чем больной был госпитализирован в районную больницу.

Системных заболеваний и проявлений аллергических реакций у пациента не было зарегистрировано. Оториноларингологических операций ранее у пациента не выполнялось.

После удаления передней тампонады отмечалось возобновление интенсивного кровотечения, преимущественно по задней стенке глотки. При передней риноскопии в правой половине носа определялось новообразование бледно-серого цвета, обтурирующее правую половину носовой полости, из-за чего эндоскопическое исследование полости носа было невозможно. При задней риноскопии визуализировалось новообразование плотноэластической консистенции бледно-серого цвета, обтурирующее всю правую половину носоглотки. Показатели общего и биохимического анализа крови, коагулограммы — в пределах нормы.

С целью диагностики пациенту была выполнена КТ околоносовых пазух (рис. 1, а—г).

Рис. 1. КТ околоносовых пазух пациента Л., 30 лет, до операции. а, б — аксиальная плоскость; в — реконструкция в сагиттальной плоскости; г — 3D-реконструкция в режиме «костного окна». Образование носоглотки, распространяющееся из левой клиновидной пазухи через расширенное естественное соустье (белые стрелки); костный шип, растущий из свода носоглотки и состоящий из двух фрагментов, соединенных узким костным «мостиком» (контурные стрелки).

По данным КТ было обнаружено образование мягкотканной плотности больших размеров, полностью заполняющее просвет носоглотки и распространяющееся через хоану в левую половину полости носа (см. рис. 1, а, в). Естественное соустье левой клиновидной пазухи было резко расширено, через него образование проникало в саму пазуху (см. рис. 1, в). В своде носоглотки, чуть ниже расширенного соустья клиновидной пазухи, визуализировался костный шип, который вместе с мягкотканным образованием опускался в носоглотку до уровня твердого неба (см. рис. 1, б—г). Обращало на себя внимание то, что шип состоял из двух фрагментов, соединенных между собой узким «мостиком» (см. рис. 1, в, г). Общая длина шипа достигала 35 мм.

Пациенту в связи с невозможностью выполнения эндоскопического оперативного лечения за счет гигантских размеров новообразования было выполнено его удаление через рот при помощи окончатых щипцов Юраша для носоглотки под местной поверхностной анестезией 10% лидокаином (рис. 2).

Рис. 2. Макроскопическое оперативное изображение удаленного полипа. Полип серо-желтого цвета, плотноэластической консистенции, длиной 14 см (в расправленном состоянии), шириной от 3 до 7 см, толщиной 3 см. А — часть полипа, обтурирующего клиновидную пазуху; В — ножка полипа; С — часть полипа, расположенная в носоглотке.

По данным макроскопического исследования: новообразование плотноэластической консистенции, по внешнему виду напоминает полипозную ткань.

Сразу после удаления новообразования носовое кровотечение остановилось.

После удаления полипа пациенту было проведено эндоскопическое исследование полости носа, при котором определялось патологически расширенное соустье правой клиновидной пазухи. Слизистая оболочка на нижней стенке была полипозно изменена, визуализировался остаточный фрагмент ножки полипа, который вместе со слизистой оболочкой был удален щипцами Блексли (рис. 3).

Рис. 3. Эндоскопический обзор патологически расширенного устья клиновидного пазухи, вызванного сфенохоанальным полипом.

Результаты гистологического исследования представлены на рис. 4.

Рис. 4. Гистологическое исследование удаленного материала. Определяется выраженный фиброз стромы полипа (черная стрелка), большое количество сосудов разного калибра (оранжевая стрелка), в отдельных сосудах склероз стенки, поверхность полипа частично выстлана мерцательным эпителием (красная стрелка). В субэпителиальных отделах имеет место отек, очаговая полиморфно-клеточная воспалительная инфильтрация (зеленая стрелка). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 10 (а); ув. 20 (б).

Послеоперационный период протекал без особенностей, носовые кровотечения не рецидивировали. Больной был выписан на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии без каких-либо жалоб. Результаты контрольной КТ показали, что образование в носоглотке тотально удалено, в своде носоглотки сохранился небольшой фрагмент ножки полипа, в которой дифференцировался небольшой остаточный костный шип (рис. 5 а,

Рис. 5. КТ околоносовых пазух пациента Л. после операции. а, б — реконструкция в сагиттальной плоскости. Образование носоглотки удалено, в своде носоглотки визуализируется фрагмент ножки полипа, в котором виден небольшой костный шип (стрелки).

б).

При контрольном эндоскопическом осмотре полости носа через 1, 3, 6 и 10 мес признаков рецидива полипа не было обнаружено.

Настоящее наблюдение представляет интерес, кроме гигантских размеров, необычным морфологическим строением полипа. Известно, что доброкачественные пролиферативные процессы в полости носа и околоносовых пазухах могут сопровождаться специфическим изменением костных стенок в виде локального гиперостоза, выявляемым при КТ и являющимся достаточно характерным признаком, отличающим их от злокачественных новообразований [19].

В приведенном случае гиперостоз был представлен в виде узкого и протяженного костного шипа (в общей сложности длиной до 35 мм), на котором, как на игле, располагался полип, поэтому постоянное травмирование костным шипом мягкой ткани полипа послужило причиной рецидивирующих носовых кровотечений.

Заключение

Симптомы сфенохоанального полипа неспецифичны и могут носить «маску» носового кровотечения. Адекватное предоперационное обследование, включающее выполнение КТ придаточных пазух носа, необходимо для постановки правильного диагноза и определения дальнейшей тактики хирургического лечения.

Участие авторов:

Сбор и обработка материала — Н.Н., В.П., И.П., И.Т., В.К.

Написание текста — Н.Н., В.П., И.П.

Редактирование — Н.Н., В.П., И.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Никитин Н.А. — https://orcid.org/0000-0001-5447-7523

Пискунов В.С. — https://orcid.org/0000-0003-4889-8051

Пискунов И.С. — https://orcid.org/0000-0002-2371-2743

Тарасов И.В. — https://orcid.org/0000-0002-9940-4042

Кащеев В.Н. — https://orcid.org/0000-0002-4862-0028

Автор, ответственный за переписку: Никитин Н.А. — e-mail: Nikitin_n_a@mail.ru