Введение

Одним из внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) являются активно обсуждаемые в последнее время назальные симптомы: заложенность носа, ринорея, стекание выделений из носа, которые устойчивы к традиционному лечению [1]. Так, выявлено, что высокий ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) с пищеводными симптомами, называемый назофарингеальным рефлюксом (НФР), оказывает отрицательное влияние на сопротивление носа и может вызывать заложенность носа [2]. У ряда пациентов с хроническим риносинуситом (ХРС) в носовом секрете обнаружены пищеварительные ферменты [3]. Выявлено влияние НФР на патогенез риносинуситов у детей [4], ХРС — у взрослых [1]. Установлено, что у детей, страдающих ГЭРБ, происходит изменение микрофлоры глоточной миндалины, что ведет к развитию хронического аденоидита [5]. НФР играет важную роль в этиологии гипертрофии аденоидов у детей [6]. Ранее мы предполагали, что высокий НФР вызывает гипертрофию глоточной миндалины и аденоидит у взрослых [7]. Установлено, что пациенты с НФР страдают медикаментозным ринитом [8], в связи с чем является актуальным изучение особенностей клинической картины НФР.

Цель настоящего исследования ― изучить назальные проявления НФР у пациентов с внепищеводными симптомами ГЭРБ.

Пациенты и методы

В исследование включены 100 пациентов (66 женщин и 34 мужчины) в возрасте от 18 до 70 лет (средний возраст 39 [33; 51] лет) с жалобами, характерными для ЛФР [9] (рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациентов с ЛФР без пищеводного синдрома по полу.

Критерии включения в исследование: наличие жалоб на типичные симптомы ЛФР (осиплость, першение в горле, чрезмерное отхаркивание слизи или ее стекание по задней стенке глотки, «ком» в горле, чувство инородного тела в горле, дисфагия, затруднение дыхания или эпизоды удушья, хронический кашель, постоянное желание «прочистить» горло и откашляться); сумма баллов при использовании опросника «Индекс симптомов рефлюкса» (ИСР) 13 баллов и выше [9]; наличие изменений при эндоскопической ларингоскопии от 7 баллов по шкале рефлюксных признаков [10]; положительный тест эмпирического назначения омепразола 40 мг [11]; наличие назальных симптомов (затруднение носового дыхания, ринорея, чиханье, образование сухих корок в носу), оценка которых проводилась по визуальной аналоговой шкале (от 0 до 5 баллов).

Критерии исключения: жалобы на изжогу, отрыжку, боли в груди; табакокурение; наличие аллергии, искривления носовой перегородки, острого/хронического риносинусита (ОРС/ХРС), бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Из исследования также были исключены 4 пациента, которые не соблюдали рекомендации.

Всем пациентам проводили осмотр ЛОР-органов для оценки проявлений воздействия желудочного содержимого или содержимого двенадцатиперстной кишки на слизистую оболочку гортани, всех отделов глотки (гортаноглотки, ротоглотки и носоглотки) и полости носа, включающий орофарингоскопию, переднюю риноскопию, отомикроскопию, а также эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, эндоскопическую ларингоскопию. Затруднение носового дыхания объективно фиксировали при передней активной риноманометрии (ПАРМ), акустической ринометрии и резистометрии на приборе RINO-SYS Otopront, учитывая суммарный объем потока (СОП) и суммарное сопротивление (СС). Для исключения патологии околоносовых пазух (ОНП) пациентам проводилась компьютерная томография ОНП.

Все пациенты получали омепразол 20 мг 1 раз в день за 30 мин до еды утром в течение 6 нед.

Систематизацию исходной информации и полученных результатов осуществляли в электронных таблицах Microsoft Office Excel (2016). Статистическую обработку результатов проводили средствами языка Питон (Python 3.8.). Для расчетов были использованы встроенные функции из модулей Scipy. Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро―Уилка. Проверка на нормальность распределения показала, что данные в исследовании не имеют нормального распределения. В связи с этим в дальнейшем расчеты производили по методам непараметрической статистики. В качестве центра распределения рассчитана медиана, а в качестве показателей вариации ― квартили (Me [Q1; Q3]) и размах вариации (min―max). Результаты качественных признаков выражены в абсолютных числах с указанием долей (%).

Результаты

Симптомы ЛФР в основном беспокоили пациентов фертильного возраста. Медиана возраста составила 39 [33; 51] лет (рис. 2).

Рис. 2. Распределение пациентов по возрасту.

По оси абсцисс ― возраст пациентов; по оси ординат ― частота встречаемости в выборке.

В исследование были включены пациенты с жалобами, типичными при проявлении ЛФР, но не предъявляющие жалобы на пищеводные симптомы. На осиплость жаловался 91 (95%) пациент, на першение в горле ― 93 (97%), на чрезмерное отхаркивание слизи или ее стекание из носа ― 88 (92%), на затруднение при глотании пищи, жидкости или таблеток ― 36 (38%), на кашель после еды или после перехода в горизонтальное положение ― 43 (45%), на затруднение дыхания или эпизоды удушья ― 68 (71%), на мучительный или надсадный кашель ― 64 (67%), на ощущение чего-то липкого или комка в горле ― 84 (88%). Кроме типичных жалоб ЛФР, были отмечены назальные симптомы (рис. 3): на затруднение носового дыхания жаловались 40 (42%) пациентов; постоянно пользовались сосудосуживающими спреями 14 (15%); наличие неокрашенных выделений из носа отмечали 14 (14%); чиханье ― 12 (12%); на жжение в носу жаловались 2 (2%). Длительность вышеперечисленных назальных симптомов составляла от 3 нед до нескольких лет. Кроме того, пациенты отмечали сезонность их наступления: весной и осенью. Также 13 (13%) опрошенных предъявляли жалобы на сухость в носу, 20 (20%) ― на образование корок, однако при выяснении анамнеза было установлено, что эти жалобы имели четкую связь со временем отопительного сезона. Причем при объективном осмотре не была выявлена явная патология со стороны полости носа, а пациенты с искривлением носовой перегородки и респираторной аллергией были исключены из исследования.

Рис. 3. Частота встречаемости назальных симптомов у пациентов с жалобами, типичными для ЛФР.

Из анамнеза заболевания было выяснено, что большинство пациентов связывали свои жалобы с нарушениями иммунитета и, как следствие, с частыми простудными заболеваниями. Некоторые из этих пациентов были обследованы в других клиниках на наличие иммуноглобулинов G к разным вирусам и даже проходили курсы лечения иммунотропными препаратами, эффективность которых до сих пор остается под сомнением [12]. Однако при детальном изучении анамнеза заболевания было установлено, что большинство «простудных» заболеваний протекало без повышения температуры тела, начиналось с першения в горле, а не с ринореи, длилось >3―4 нед, иногда длительность заболевания составляла несколько лет. До настоящего обследования пациенты, как правило, лечились консервативно: 79 (79%) пациентов применяли интраназальные кортикостероиды, 77 (78%) ― системные антибиотики (от 1 до 4 курсов за последний год). Пациенты отмечали или временный эффект от консервативного лечения, или отсутствие эффекта. При передней риноскопии и эндоскопическом осмотре носа и носоглотки у пациентов с ЛФР были выявлены характерные изменения слизистой оболочки задних отделов полости носа, особенно в области задних концов нижних носовых раковин. Кроме того, у пациентов с ЛФР и жалобами на затруднение носового дыхания при объективном осмотре определялись различия в состоянии слизистой оболочки полости носа между передними и задними отделами полости носа. В передних отделах слизистая оболочка могла быть не изменена (розовая и влажная) или была сухая, покрытая корками, или с выраженным отеком слизистой оболочки нижних носовых раковин, иногда имела синюшный цвет и даже бледные пятна Воячека, имитирующие картину аллергического ринита, но в отличие от него эти изменения чаще определялись в одной половине носа. Как показали наблюдения, именно на той стороне, на которой пациент предпочитал засыпать (рис. 4).

Рис. 4. Передняя риноскопия пациента, который предпочитает спать на правом боку.

а ― слева носовой ход широкий, чистый, слизистая оболочка без отека; б ― справа носовой ход сужен из-за резкого отека слизистой оболочки, содержит слизистое отделяемое. ННР ― нижняя носовая раковина; НП ― носовая перегородка.

При всех вариантах состояния передних отделов носа его задние отделы характеризовались резким отеком, гипертрофией задних концов нижних носовых раковин, обилием слизи, а также отсутствием отделяемого в средних носовых ходах. У 51 (51%) пациента был выявлен отек слизистой оболочки носа (рис. 5).

Рис. 5. Эндоскопическое исследование полости носа.

а — передние отделы носа ― правый носовой ход сужен за счет отека слизистой оболочки, содержит слизистое отделяемое, корочка между нижней носовой раковиной и носовой перегородкой; б — задние отделы носа ― отек слизистой оболочки, гипертрофированный конец нижней носовой раковины (ННР), слизь (указано стрелкой).

Наибольшим изменениям была подвержена слизистая оболочка носоглотки, особенно ее задняя стенка. Усиленный сосудистый рисунок слизистой оболочки носоглотки был обнаружен у 87 (87%) пациентов. У 82 (82%) пациентов наблюдалась гипертрофия слизистой оболочки носоглотки (рис. 6).

Рис. 6. Эндоскопическое исследование носоглотки.

а — до лечения ― отек, гипертрофия слизистой оболочки, отделяемое; б — после лечения ― носоглотка свободна. ННР — нижняя носовая раковина.

У 91 (91%) пациента была обнаружена слизь в носоглотке, которая имела разные варианты окраски (от прозрачной до окрашенной в зеленый цвет), причем какого-либо отделяемого в средних носовых ходах у эти пациентов не было отмечено. У 56 (56%) пациентов слизь находилась в устьях слуховых труб. У 7 (7%) взрослых были диагностированы аденоиды разных размеров (рис. 7).

Рис. 7. Эндоскопическое исследование носоглотки.

а — до лечения ― аденоиды 2-й степени (указаны стрелкой); б — после лечения ― носоглотка свободна.

У 17 (17%) пациентов были визуализированы рубцы в носоглотке, которые в основном располагались в области складок Торнвальда и частично закрывали их. Необходимо подчеркнуть, что рубцы при ЛФР визуально отличались от послеоперационных «звездчатых» рубцов: как правило, это были негрубые рубцы в одном направлении. У 5 пациентов рубцы располагались между трубными валиками и слизистой оболочкой задней стенки глотки. У 2 (2%) пациентов были диагностированы кисты носоглотки (рис. 8).

Рис. 8. Эндоскопическое исследование носоглотки: киста Торнвальда (указана стрелкой), обильное количество слизи, трубный валик (ТВ) гипетрофирован.

При проведении ПАРМ и резистометрии у пациентов с назальными симптомами НФР показатели СОП были статистически значимо снижены ― 387,0 [327,25; 497,5], а СС ― статистически значимо выше 0,52 [0,38; 0,80] по сравнению аналогичными показателями у пациентов без назальных симптомов: 947,0 [811,0; 1047,0] и 0,30 [0,21; 0,52] соответственно (p<0,001).

Все проявления типичных симптомов ЛФР у пациентов, включенных в исследование, после лечения с применением имепразола 20 мг 1 раз в день утром за 30 мин до еды статистически значимо уменьшились (табл. 1).

Таблица 1. Динамика симптомов ЛФР на фоне терапии омепразолом

Примечание. * — достоверные отличия до и после антирефлюксного лечения (p<0,001).

Также произошло статистически значимое снижение назальных симптомов на фоне антирефлюксного лечения, кроме образования сухих корок в носу (табл. 2).

Таблица 2. Динамика назальных симптомов у пациентов с НФР на фоне терапии омепразолом

Примечание. * — достоверные отличия до и после антирефлюксного лечения (p<0,001).

Обсуждение

В настоящем исследовании у пациентов с типичными симптомами ЛФР (осиплость, першение в горле, чувство кома или инородного тела в горле, чрезмерное отхаркивание слизи или ее стекание из носа) одновременно были зафиксированы назальные симптомы: затруднение носового дыхания, зависимость от сосудосуживающих спреев, ринорея, чиханье, жжение, сухость и образование корок в носу.

Используя опросник ИСР, врач просит пациента оценить затруднение дыхания или эпизоды удушья. Однако этот пункт опросника не уточняет, затруднено ли у пациента носовое дыхание и имеется ли затруднение дыхания через рот. В настоящем исследовании 40 (42%) пациентов, кроме типичных симптомов ЛФР, отмечали затруднение носового дыхания, обусловленное отеком слизистой оболочки носа, который был подтвержден данными объективного исследования носового дыхания.

Также 5% пациентов жаловались на приступ удушья ночью, причем у них был затруднен вдох. Эти приступы удушья были расценены как возможные проявления ларингоспазма. Несмотря на то что этот симптом беспокоил только 5 пациентов из 96, на него обращали внимание, поскольку такие пациенты просыпались ночью и долго не могли уснуть из-за страха смерти от нехватки воздуха. Следует отметить, что эти пациенты имели высокую мотивированность на выполнение рекомендаций врача. Из них 14 (15%) пациентов пользовались сосудосуживающими спреями, которые после антирефлюксной терапии им не понадобились. О возникновении медикаментозного ринита у пациентов с НФР указывали T. Loehrl и соавт. [8].

С учетом того, что из исследования были исключены пациенты с патологией ОНП, неокрашенные выделения из носа, возможно, были вызваны раздражением слизистой оболочки носа рефлюктатом. Из других нетипичных симптомов, которые беспокоили пациентов с НФР, можно выделить чиханье. При отсутствии респираторной аллергии 12 (12%) пациентов, включенных в исследование, жаловались на этот рефлекс. Скорее всего, чиханье также являлось результатом воздействия рефлюктата на слизистую оболочку носоглотки и полости носа, вызывающего ее раздражение.

На жжение в носу жаловались 2 (2%) пациента. Несмотря на небольшую частоту встречаемости, это клиническое проявление может помочь правильно определиться с диагнозом НФР и соответствующим лечением.

В опроснике ИСР два пункта содержат вопросы о наличии кашля. Первый пункт предназначен для оценки состояния после еды или после перехода в горизонтальное положение, во втором пункте речь идет о мучительном надсадном кашле. Необходимо отметить, что оба эти пункта можно отнести и к легочным проявлениям ГЭРБ, и к НФР. В настоящем исследовании из числа обследуемых были исключены пациенты с ХОБЛ, бронхиальной астмой, курильщики, пациенты с ХРС и ОРС, а также с респираторной аллергией. Таким образом, возникновение кашля после еды или после перехода в горизонтальное положение, скорее всего, было обусловлено созданием более легкого (в положении лежа и после еды) проникновения желудочного и/или дуоденального содержимого выше верхнего пищеводного сфинктера на слизистую оболочку трахеи, что вызывало рефлекторный кашель. Мучительный или надсадный кашель мог быть обусловлен и раздражением слизистой оболочки трахеи желудочным содержимым, и стеканием слизи с гипертрофированной слизистой оболочки носоглотки или с гипертрофированной глоточной миндалины. В свою очередь эти изменения носоглотки возникли вследствие постоянного раздражения ее слизистой оболочки рефлюктатом.

У пациентов с типичными симптомами ЛФР и назальными симптомами при эндоскопическом осмотре носа и носоглотки были выявлены изменения слизистой оболочки, аналогичные изменениям в глотке и гортани при ЛФР, в виде отека, гиперемии и гипертрофии, очень часто они были более выражены на одной стороне, слева или справа, в зависимости от того, на какой стороне пациент предпочитает засыпать.

Самые многочисленные проявления ЛФР были обнаружены в носоглотке. Изменений в средних носовых ходах, а также в области соустий ОНП не было выявлено. Еще одним фактом, указывающим на то, что все назальные симптомы, кроме образования сухих корок в носу, вызваны НФР, является статистически значимое их снижение после антирефлюксного лечения без дополнительного местного лечения. Результаты настоящего исследования совпадают с данными S. Gray и A. Sedaghat [13], которые пришли к выводу, что эмпирическая антирефлюксная терапия снижает назальную обструкцию. Все назальные симптомы, кроме образования сухих корок в носу, имели периодичность появления: весна и осень. Возможно, они были связаны с весенне-осенним обострением заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе ГЭРБ, а не с изменением температурного режима и переохлаждением, как полагали большинство пациентов. Образование сухих корок в носу, которое четко связано с отопительным сезоном, вероятно, было вызвано развитием переднего сухого ринита из-за сухого воздуха в помещениях во время холодного времени года.

Кроме того, в настоящем исследовании у пациентов с назальными проявлениями ЛФР были отмечены объективные уменьшения СОП и увеличение СС при проведении ПАРМ и резистометрии, что соответствовало данным исследования E. Dagli и соавт. [2].

Были подтверждены предположения о том, что высокий НФР вызывает гипертрофию глоточной миндалины и аденоидит у взрослых [7]. Некоторые нетипичные назальные симптомы (чиханье в отсутствие респираторной аллергии, жжение в носу) наряду с типичными симптомами ЛФР могут дополнить предположения врача-оториноларинголога об имеющейся у пациентов многообразной клинической картине этого внепищеводного проявления ГЭРБ.

Выводы

1. Кроме типичных симптомов ЛФР, пациентов могут беспокоить затруднение носового дыхания, необходимость пользоваться сосудосуживающими спреями, ринорея, чиханье при отсутствии респираторной аллергии, жжение и сухость в носу.

2. Назначение омепразола 20 мг за 30 мин до еды утром 1 раз в день в течение 6 нед статистически значимо уменьшает не только симптомы ЛФР, но и назальные проявления.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.Б. Анготоева

Сбор и обработка материала — И.Б. Анготоева

Написание текста — И.Б. Анготоева

Редактирование — М.М. Магомедова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.