Введение

Климато-метеорологические воздействия оказывают существенное влияние на функциональное состояние организма, течение целого ряда заболеваний и являются одним из факторов риска возникновения носовых кровотечений (НК), сезонных колебаний показателей обращаемости и госпитализации пациентов с НК [1, 2]. Однако результаты изучения влияния метеофакторов на частоту и тяжесть НК носят достаточно ограниченный и в известной степени противоречивый характер, что определяет значение анализа и систематизации соответствующих данных литературы.

Цель исследования — анализ результатов исследований влияния метеорологических факторов на обращаемость и частоту госпитализаций по поводу носовых кровотечений.

Материал и методы

Для анализа отбирали публикации (статьи и соответствующие рефераты), представленные в базе данных PubMed. Поиск материала осуществляли по ключевым словам: носовые кровотечения, метеорологические факторы, погода, время года, температура воздуха, влажность, атмосферное давление.

Результаты

Анализ поисковых запросов, связанных с НК, в разных регионах земного шара с использованием Google Trends за период 2004—2019 гг. выявил сезонные закономерности колебаний частоты возникновения НК в странах, расположенных в обоих полушариях, с пиковыми значениями этих показателей в зимние месяцы [3].

По данным D. Nunez и соавт. [4], среднемесячная температура воздуха является наиболее значимым параметром погоды, который коррелирует с месячными показателями госпитализации по поводу НК (коэффициент корреляции Пирсона (r) –0,81; p<0,01). При этом доля пациентов, поступивших с НК в стационар, увеличивалась более чем на 100% от самых теплых к самым холодным месяцам.

Эти данные совпадают с наблюдениями A. Tomkinson и соавт. [5], согласно которым среди 1211 пациентов с НК, госпитализированных в течение 1836 последовательных дней, был выявлен заметный рост числа больных в холодное время года — число госпитализированных пациентов составляло 0,829 в день при температуре воздуха ниже 5 °C, по сравнению с 0,645 в день при температуре от 5,1 до 10 °C. В среднем пациенты с НК обращались за медицинской помощью в дни, которые были на 0,6 °C холоднее, чем средняя температура за исследуемый период времени (p<0,005).

Схожие тенденции были выявлены I. Comelli и соавт. [6], которые отметили выраженную сезонную зависимость частоты НК с превалированием в зимний период. Авторы обнаружили сильную отрицательную корреляцию между суточным числом НК и среднесуточной температурой воздуха как в целом в популяции, так и в подгруппах пациентов, получавших антикоагулянтную или антитромбоцитарную терапию, а также среди больных с артериальной гипертонией, наследственными нарушениями свертываемости крови, циррозом печени или злокачественными новообразованиями. Более слабая корреляция в этом исследовании была обнаружена между влажностью воздуха и НК, но только в отдельных подгруппах.

Аналогичную зависимость отмечали B. McMullin и соавт. [7], которые выявили значительные сезонные колебания числа пациентов с НК, поступающих в отделение неотложной помощи, с увеличением этого показателя в зимние месяцы и наименьшим значением осенью.

A. Lewandowski и соавт. [8] сообщили о наибольшей частоте НК в период с декабря по апрель (от 9,2 до 13,36% всех пациентов в месяц), при этом зависимость между НК и среднемесячным атмосферным давлением отсутствовала.

В целом был зарегистрирован рост обращаемости за неотложной помощью по поводу НК (37,2% всех обращений) в зимнее время года [9].

По данным D. Pallin и соавт. [10], с декабря по февраль атравматические НК возникали в 0,50% (95% ДИ 0,40—0,60%) случаев всех посещений по сравнению с 0,34% (95% ДИ 0,30—0,39%) в незимние месяцы. При этом 15% (95% ДИ 12—18%) пациентов были доставлены машиной скорой помощи, а 6% (95% ДИ от 5—7%) из них были госпитализированы.

Считается, что влияние времени года, влажности и температуры на частоту НК во многом зависит от климатических особенностей региона. В частности, ретроспективный анализ обращаемости взрослых пациентов в отделение неотложной помощи по поводу НК за 3-летний период в условиях экстремальных погодных воздействий (Альберта, Канада) показал, что существует отрицательная корреляция как суточной, так и среднемесячной температуры воздуха с частотой НК. Не было обнаружено никакой корреляции для влажности по сравнению как с частотой обращений, так и с частотой госпитализации [11].

Вместе с тем, несмотря на широко распространенное мнение о зависимости НК от сезонных колебаний метеофакторов с пиками частоты НК в зимние месяцы, отмечается недостаточная убедительность и противоречивость результатов таких исследований.

Сообщается о более высокой частоте НК в южноевропейских странах [12].

В одном из крупнейших исследований, в котором была изучена связь между температурой воздуха и частотой обращения, а не частотой госпитализации пациентов с НК, не было установлено корреляции между температурой окружающей среды и частотой обращения пациентов с НК (r=0,160; p=0,221) [13]. На основании полученных данных авторы пришли к выводу об отсутствии связи между НК и температурой воздуха, или сезонными колебаниями.

В исследовании P. Pollice и соавт. [14], основанном на результатах 2-летнего ретроспективного анализа, не было выявлено увеличения случаев госпитализации пациентов с НК в зимние месяцы.

Изучение частоты и интенсивности НК у 110 пациентов с болезнью Ослера, из которых у более ¹/₂ ежедневно или еженедельно возникали рецидивирующие кровотечения из носа, не продемонстрировало значимых сезонных влияний на частоту НК [15].

В отличие от исследований, результаты которых показали наличие сильной отрицательной корреляции между температурой воздуха и возникновением НК, имеются данные, свидетельствующие о существовании противоположных причинно-следственных зависимостей между этими показателями. Так, M. Akdoğan и соавт. [16] при обследовании 1330 детей с НК без сопутствующей патологии выявили положительную корреляцию между частотой НК и среднесуточной температурой и разницей между максимальной и минимальной дневной температурой воздуха и отрицательную корреляцию между частотой НК и среднесуточной влажностью, разницей между максимальной и минимальной ежедневной влажностью. Авторы подчеркивают, что НК у детей связаны с высокой температурой воздуха и низкой влажностью.

Эти данные, в известной степени, подтверждаются результатами, полученными G. Yu и соавт. [17] (6805 случаев НК у детей в течение 2-летнего периода, средний возраст пациентов 4,9 года), которые обнаружили сильную положительную корреляцию между температурой воздуха и НК (r=0,801; p<0,001) и слабую отрицательную корреляцию между влажностью и НК (r= –0,225; p=0,29).

При исследовании частоты НК за 5-летний период (2012—2017 гг.) для шести густонаселенных городов северной Америки было установлено, что статистически наиболее сильная корреляция определяется для таких показателей, как точка росы (значение температуры, при которой водяные пары, находящиеся в воздухе, конденсируют в росу), относительная влажность и средняя температура воздуха [18]. Подчеркивается, что в целом показатели корреляции были наиболее значимыми и предсказуемыми для регионов с выраженными сезонными изменениями климата, а самым слабым фактором окружающей среды, влияющим на частоту НК, оказалось, по данным авторов, атмосферное давление.

Следует также отметить, что результаты ряда наблюдений касаются изучения частоты НК не в отдельные месяцы или сезоны, а в течение определенных (¹/₂ года и более) периодов, что затрудняет оценку влияния метеоусловий конкретного времени года (сезона) на частоту НК. Так, по данным R. Stopa и R. Schönweiler [19], НК чаще всего возникают с сентября по март, при этом в течение этих месяцев наблюдались периоды, когда в течение 2 сут за помощью обращались более 4 пациентов по поводу НК. Вместе с тем авторы обращают внимание на то, что по крайней мере за 2 сут до этого и в эти периоды были зарегистрированы заметные изменения атмосферного давления и влажности, тогда как температура и скорость ветра изменялись в меньшей степени.

Анализ обращений в службу скорой помощи по поводу спонтанных НК в Москве показал, что ²/₃ (70,6%) от общего числа вызовов регистрируются на протяжении более чем полугода — с октября по апрель [20].

Увеличение частоты НК в холодное время года связывают с ростом в этот период заболеваемости острыми респираторными инфекциями [8], на фоне которых, по мнению исследователей, происходит нарушение проницаемости стенки поверхностных сосудов слизистой оболочки носа и создаются предпосылки для возникновения НК.

Между тем это предположение не учитывает возможной связи НК с коморбидными заболеваниями, на фоне которых регистрируется более высокая частота НК, и погодными условиями. У большинства (80,3%) пациентов с НК в возрасте 65 лет и старше диагностируются такие заболевания, как артериальная гипертония, сахарный диабет, цереброваскулярная патология, хроническая обструктивная болезнь легких, предшествующее медикаментозное лечение, синусит, полипы носа [21]. При этом местные причины НК регистрируются значительно реже, чем общие (11 против 68% соответственно), а наиболее высокая частота НК наблюдалась в январе и апреле [22].

Как известно, разнообразные природные факторы оказывают заметное влияние на функциональное состояние организма человека и течение перечисленных выше и целого ряда других заболеваний [23]. Экстремально высокие температуры воздуха в европейских странах в течение года стали причиной усугубления сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и респираторных заболеваний, явившихся причиной смерти от 29 817 до 30 617 человек [24].

Повышение температуры воздуха сопровождается нарастанием объемов выбросов и накоплением в атмосфере CO₂, что, в свою очередь, приводит к увеличению вегетационного периода растений, количества амброзии, аэроаллергенов. Эти обстоятельства отрицательно сказываются на распространенности и течении респираторных, аллергических и сердечно-сосудистых заболеваний [25].

Результаты других клинических исследований, напротив, свидетельствуют об увеличении частоты обострений патологии сердечно-сосудистой системы в осенне-зимний период и о снижении — в летний [26—28]. Кроме того, в холодное время года зафиксированы колебания вязкости плазмы, фибриногена и активности фактора VII с повышением значений соответствующих показателей, что потенциально, по мнению авторов, может привести к гиперкоагуляции и росту сердечно-сосудистых заболеваний и смертности в этот период [29]. Подчеркивается, что температура окружающей среды является доминирующим фактором, обусловливающим более высокую смертность от заболеваний системы кровообращения в самые холодные месяцы.

На основании результатов систематического обзора и метаанализа влияния температуры окружающей среды на возникновение инсульта показано, что более низкая средняя температура окружающей среды в значительной степени связана с риском внутримозгового кровоизлияния, а значительные изменения температуры воздуха связаны с более высокой частотой инсультов у пожилых лиц [30]. Вторым по значимости фактором после температуры воздуха, способствующим увеличению обострений болезней системы кровообращения и влияющим на количество инфарктов и инсультов в Москве, является атмосферное давление [31].

Установлена связь индекса патогенности погоды с частотой возникновения неотложных состояний у лиц с гипертонической болезнью в течение суток, определен ее сезонный характер. Как показали наблюдения, в среднем число неотложных состояний при артериальной гипертонии в период острого раздражающего действия погоды превышает аналогичный показатель при оптимальном состоянии погоды в 1,36 раза. В летний период число неотложных состояний больных артериальной гипертонией минимально [32].

Повышение атмосферного давления, скорости ветра и параметров средней облачности коррелируют с показателями гемодинамики у больных с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца, при этом наибольшее влияние оказывают параметры ветра, атмосферное давление, средняя облачность и геомагнитная активность [33].

Важность перечисленных обстоятельств обусловлена высоким индексом коморбидности пациентов с НК и потенциальной ролью ассоциированных заболеваний, среди которых преобладают артериальная гипертония (56%), состояния, требующие антитромбоцитарной (23%) и антикоагулянтной терапии (23 и 18,5% соответственно) в патогенезе нетравматических носовых кровотечений [22, 34, 35].

По данным I. Comelli и соавт. [6], имеется сильная отрицательная корреляция между суточным числом НК и среднесуточной температурой у пациентов, получавших антикоагулянтную или антитромбоцитарную терапию, а также среди больных с артериальной гипертонией, наследственными нарушениями свертываемости крови, циррозом печени или злокачественными новообразованиями. Более слабая корреляция в этом исследовании была выявлена между влажностью воздуха и НК, но только в отдельных подгруппах.

Заключение

Основные последствия глобального изменения погодных условий для здоровья связаны с прямым воздействием на организм человека повышения температуры воздуха, экстремальных природных условий, загрязнения окружающей среды и других факторов. В настоящее время имеются серьезные доказательства высокой вероятности таких климатических изменений, как увеличение интенсивности и частоты волн тепла (вероятность более 90%); частоты осадков (вероятность более 90%); частоты и интенсивности циклонов, пиковой скорости ветра (вероятность более 66%) и ряда других [36].

Существенный вклад в повышение температуры воздуха, вызванное изменением климата, вносит инженерная инфраструктура городской среды, под влиянием которой усиливаются последствия жары, увеличивается риск возникновения или усугубления течения заболеваний, связанных с влиянием на организм высокой температуры воздуха [37, 38].

Данные литературы свидетельствуют о значении колебаний метеорологических факторов в патогенезе НК и коморбидной патологии. Однако опубликованные материалы, посвященные этой проблеме, отличаются вариабельностью и противоречивостью. В частности, речь идет о неоднозначной оценке влияния на частоту НК таких метеорологических показателей, как температура воздуха, атмосферное давление, влажность; в большинстве публикаций отсутствуют данные о частоте обращений, характере медицинской помощи при НК в разные сезоны года в зависимости от наличия коморбидной патологии.

Во многих случаях в исследованиях анализируются показатели, полученные при обследовании неоднородных, с точки зрения используемых критериев включения/исключения, выборок, нередко сопоставляются результаты наблюдений разной длительности.

Таким образом, изучение особенностей влияния метеорологических условий на частоту и выраженность НК представляет собой одно из актуальных направлений клинических исследований, являющихся важным условием разработки мер по прогнозированию и профилактике НК нетравматического генеза, оптимальному распределению медицинских ресурсов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.И. Крюков, Е.В. Носуля, Г.В. Суркова

Сбор и систематизация данных — С.А. Мирошниченко, С.А. Товмасян, М.А. Юшкина, Ю.В. Лучшева

Написание текста — Е.В. Носуля

Редактирование — А.И. Крюков

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.