Достижения медицинской науки последних десятилетий, в том числе успешное лечение критических состояний, характеризуются широким распространением эндотрахеальной интубации. Она стала применяться не только для введения наркоза и оказания эффективной помощи при острой обструкции дыхательных путей, но и в случаях реанимационных мероприятий, требующих длительной (продленной) искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Что касается самого термина «длительная ИВЛ», то, по данным литературы, о длительной ИВЛ можно говорить, если она продолжается более 6—7 ч, так как этого времени достаточно для проявления некоторых неблагоприятных эффектов, профилактику которых необходимо в этом случае предусмотреть [1]. В то же время проведение даже самой кратковременной ИВЛ небезразлично для пациента и при возникновении осложнений может представлять угрозу для его здоровья и жизни.

По данным Американской ассоциации анестезио-логов (ASA), частота осложнений анестезии, связанных с дыхательной системой, приведших к гибели пациентов, в 1999 г. составила 38%, в 2000 г. — 27% случаев от общего количества всех осложнений анестезии [2]. По данным выездных реанимационных бригад ГКБ им. С.П. Боткина Москвы за 5 лет, отмечено 40 случаев осложнений анестезии и интенсивной терапии с 7 летальными исходами, связанными с дыхательными проблемами [3]. Проблемы с интубацией трахеи составляют 30% всех случаев смертельных исходов и серьезных нарушений гомеостаза, связанных с анестезией. Каждый год от осложнений, возникающих при обеспечении проходимости дыхательных путей, умирают около 600 пациентов [4].

В 1987 г. В.Л. Кассиль все осложнения, связанные с ИВЛ, предложил разделить по локализации и характеру на четыре группы: осложнения со стороны дыхательных путей (трахеобронхиты, пролежни слизистой оболочки трахеи, трахеопищеводные свищи, стенозы трахеи); осложнения со стороны легких (пнев-монии, ателектазы легких, пневмоторакс); осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (кровотечения из сосудов, внезапная остановка сердца, снижение артериального давления); осложнения, связанные с техническими погрешностями проведения ИВЛ. Причем рекомендовал говорить не об «осложнениях ИВЛ», а об «осложнениях, возникающих в процессе ИВЛ» [1]. В таблице

К осложнениям ИВЛ с позиции врача-оториноларинголога относятся все неблагоприятные изменения и эффекты, связанные с ларингоскопией, интубацией трахеи, а также нахождением в трахее интубационной или трахеостомической трубки. Наиболее частыми осложнениями при проведении ларингоскопии и интубации трахеи являются травмы верхних дыхательных путей. Характер травматических повреждений может быть самым разным — от незначительных парезов слизистой оболочки до разрывов мягких тканей, угрожающих жизни [5, 6]. При выполнении ларингоскопии возможно повреждение зубов, верхней губы, небной миндалины с образованием гематом или разрывов тканей, что может явиться причиной воспалительных явлений в глотке в послеинтубационном периоде. Фарингит диагностируют в 14—64% случаев после интубации трахеи [7, 8]. К самым распространенным повреждениям глотки относятся перфорация, разрывы и ушибы, инфекция, катаральные явления без признаков повреждения; к повреждениям гортани — паралич голосовых складок, гранулема гортани, вывих черпаловидных хрящей, гематома. Эти повреждения возникают в большинстве случаев при трудной интубации и могут привести к подкожной эмфиземе, пневмотораксу, пневмомедиастинуму. По данным литературы, в случае перфорации глотки или пищевода гибель от медиастинита может достигать 81% случаев [9, 10]. Травмы трахеи или бронхов, приводящие к стенозированию просвета этих органов, в большинстве случаев возникают при трудной интубации, погрешностях выполнения операции «трахеостомия», а также в результате длительного пребывания в трахее интубационных/трахеостомических трубок. Перечисленные виды травматических повреждений приводят к воспалительному процессу, который в гортани и трахее имеет склонность к первично-хроническому течению, поражает хрящевой каркас, сопровождается стойкой инфильтрацией и отеком тканей, приводя в конечном итоге к стойкой рубцовой деформации гортани или трахеи [11—14].

По данным Национального руководства по оториноларингологии (2016), рубцовые изменения гортани и трахеи после проведения реанимационных мероприятий, сопровождающихся длительной ИВЛ, составляют от 0,2 до 25%, а у 67% пациентов, перенесших трахеостомию, выявляются повреждения трахеи различной степени — от образования гранулемы до рубцового стеноза и трахеомаляции [15]. Поскольку при реанимационном вмешательстве трудно заранее предвидеть длительность ИВЛ, возникают многочисленные осложнения, связанные с длительным пребыванием интубационной трубки (даже термопластичной) в просвете гортани при оро-/назотрахеальной интубации.

В основе патогенеза постинтубационного рубцового стеноза гортани и трахеи лежит ишемия слизистой оболочки гортани и/или трахеи в зоне давления интубационной трубки. Основными причинами, способствующими развитию рубцово-стенозирующего процесса, являются травма слизистой оболочки гортани и трахеи во время интубации; давление раздув-ной манжетки на слизистую оболочку дыхательных путей; форма и размер интубационной трубки; материал, из которого она изготовлена; микробный пейзаж (в том числе бактериальное воспаление) нижних отделов дыхательного тракта; трахеостомия с повреждением перстневидного хряща, трахеостомия по Бьерку; атипично нижняя трахеостомия; бактериальное воспаление в области трахеостомы; длительность интубации.

К зонам наибольшего риска при интубации относятся следующие: медиальная поверхность черпаловидного хряща, перстнечерпаловидное соединение, голосовые отростки, задний отдел голосовой щели и внутричерпаловидная зона, внутренняя поверхность перстневидного хряща в подскладковом отделе, область трахеостомы, место фиксации раздувной манжетки в шейном или грудном отделе трахеи, уровень дистального отдела интубационной трубки.

В литературе продолжается дискуссия о сроках, необходимых для производства трахеостомии, и сроках максимально длительной оро-/назотрахеальной интубации с целью проведения ИВЛ. Так, некоторые авторы утверждают, что в связи с появлением термопластичных интубационных трубок возможна длительная (7—10 сут и более) ИВЛ без последующей трахеостомии [16]. Однако есть и другое мнение, указывающее на появление воспалительно-трофических нарушений различной выраженности в области гортани и трахеи от длительно находящихся в просвете этих органов даже термопластичных интубационных трубок. Доказано, что тяжесть интубационных повреждений связана непосредственно с продолжительностью интубации. Если в первые двое суток определяются только участки некроза эпителия, то с удлинением сроков интубации некроз распространяется на хрящевой остов гортани. Причем во всех случаях раны оказываются инфицированными [17, 18]. Ряд авторов, учитывая сложности лечения хронических стенозов гортани, предлагают делать интубацию лишь на время, необходимое для проведения трахеостомии, подчеркивая, что лечение хронического стеноза трахеи гораздо проще [19].

Тяжесть интубационных повреждений слизистой оболочки дыхательных путей статистически достоверно связана с продолжительностью интубации. Так, по результатам эндоскопического исследования у больных с продолжительностью ИВЛ от 1 до 3 сут преобладают поражения слизистой оболочки шейного отдела трахеи эрозивно-язвенного характера в сочетании с грануляциями; у больных, находившихся на ИВЛ в течение 4—7 сут, преобладает клиника отечного ларингита со стенозом гортани 1—2-й степени, эрозивно-язвенного трахеита и их сочетание; а при длительности ИВЛ более 7 сут диагностируются сочетанные постинтубационные повреждения гортани и шейного отдела трахеи, а также поражения складкового отдела гортани. Это можно объяснить травматизацией хрящевого остова гортани во время интубации, развитием воспалительного процесса в слизистой оболочке и хрящах гортани вследствие длительного механического воздействия интубационной трубки на ее элементы [28].

Интубация трахеи через трахеостому является альтернативой оро-/назотрахеальной интубации, пред-отвращающей повреждение гортани. Поэтому очень важным аспектом в профилактике развития постинтубационных стенозов гортани и трахеи является определение срока выполнения трахеостомии. Безусловно, сроки должны определяться индивидуальным прогнозом в отношении длительности ИВЛ. При планировании проведения ИВЛ более 7 сут трахео-стомия необходима. В этом случае ее следует выполнять не позднее 3—5 сут пребывания пациента на ИВЛ. В случаях, когда прогноз длительности ИВЛ не ясен, выжидают 3—5 сут, после уточнения прогноза и при наличии показаний выполняют трахеостомию. Не вдаваясь в дискуссию о методике трахеостомии, укажем только, что эту плановую операцию у больного, находящегося на ИВЛ, следует выполнять с учетом индивидуальных анатомо-конституциональных особенностей при строгом соблюдении показаний, техники, сроков выполнения операции, динамическом наблюдении за пациентом. Отдаем предпочтение «классической методике» операции, выполняя ее без применения инфильтрационной анестезии, рассекая переднюю стенку трахеи линейным вертикальным разрезом на протяжении 2 трахеальных полуколец, с подшиванием кожи к трахее за межкольцевые промежутки вне зависимости от предполагаемой необходимой длительности трахеостомы. Такой подход позволяет избежать осложнений, в значительной степени облегчает уход за трахеостомой, трахео-стомической трубкой, совершенно не осложняя деканюляцию [20, 21].

В настоящее время единственно возможный способ диагностики воспалительного процесса в гортани и трахее у реанимационных больных, находящихся на ИВЛ, — выполнение эндоскопического исследования [5, 22]. Сам факт проведения ИВЛ или трахеостомии является основанием (показанием) для динамического эндоскопического осмотра гортани и трахеи в сроки 1—3 мес после экстубации или деканюляции. Инициатором первого эндоскопического осмотра гортани и трахеи в отделении реанимации является врач анестезиолог-реаниматолог, определяя сроки его выполнения на основе оценки исходного состояния пациента, особенностей интубации, состояния дыхательной системы. Последующие фиброэндоскопические исследования, время и кратность их проведения, участие оториноларинголога планируются и проводятся на основе выявленных изменений, прогнозируя их развитие. Эндоскопическое исследование (фиброларинготрахеоскопия) пациентов после экстубации, находящихся на самостоятельном дыхании, не отличается от традиционного. В случае проведения ИВЛ через интубационную или трахеостомическую трубку, а также у больных с трахеостомой, находящихся на самостоятельном дыхании, имеются некоторые особенности эндоскопического осмотра гортани и/или трахеи. У больных, находящихся на ИВЛ, после сдувания манжеты интубационной или трахеостомической трубки осмотр возможен после подтягивания, перемещения трубки, что позволяет осмотреть места прилегания манжетки или дистального края трубки к слизистой оболочке. У больных с трахеостомой на самостоятельном дыхании осмотр трахеи осуществляют после удаления трахеостомической трубки. После оценки состояния трахеи выполняют санационные и лечебные мероприятия. Эндоскопическое исследование следует выполнять каждые 2—3 дня до момента констатации факта разрешения всех воспалительных явлений в трахее. Эффективность проводимого лечения оценивают по динамике клинической картины, результатам цитологического исследования.

Лечение больных с эрозивным трахеитом должно осуществляться дифференцированно в зависимости от формы — стадии воспаления в трахее, в соответствии с результатами бактериологического исследования. Особое внимание следует уделять приме-нению адекватных интубационных и трахеостомических трубок с манжетками низкого давления высокого объема, их перемещению относительно исходного уровня стояния, регулярной их смене, санационным мероприятиям. Обязателен контроль мано-метром за уровнем давления в манжетках интубационных и трахеостомических трубок, который не должен превышать 15 мм вод.ст., необходимо избегать перераздувания манжеток, в связи с этим важен правильный выбор трубок, адекватных по своим характеристикам размерам трахеи.

При обнаружении воспалительных изменений в трахее эффективна инстилляция в трахею растворов антисептиков и гормонов (мирамистина 0,1% или диоксидина 0,05% по 2 мл в сочетании с раствором дексаметозона 4—8 мг по 1—2 мл). Прицельное орошение эрозированной поверхности, удаление фибринозного выпота проводят при эндоскопическом исследовании. Схема лечения пациентов после экстубации, а также с трахеостомой предполагает осуществление ингаляционной терапии через естественные пути.

Лечение больных после трахеостомии проводят с первых суток после операции до деканюляции. Профилактика развития осложнений осуществляется по следующим направлениям: своевременная профилактика гнойно-септических осложнений в области трахеостомы; динамическое эндоскопическое наблюдение за состоянием слизистой оболочки гортани и трахеи; своевременное выявление и лечение постинтубационных изменений гортани и трахеи.

С целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде необходимо использовать антибиотики, обладающие высокой активностью в отношении выделенного или предполагаемого возбудителя, с учетом основного заболевания и предшествующей антибиотикотерапии. У больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии из трахеобронхиального дерева чаще высеваются аэробные и факультативно-анаэробные бактерии: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, неферментирующие грамотрицательные палочки, в том числе Pseudomonas aeruginosa, дрожжеподобные грибы рода Candida. Поэтому больным после операции трахеостомии целесообразно назначение следующих комбинаций антимикробных препаратов: карбапенемы с гликопептидами, фторхинолоны с аминогликозидами и метронидазолом, цефалоспорины III—IV поколения с амикацином.

У всех других категорий пациентов, перенесших трахеостомию, необходимо использовать цефалоспорины III—IV поколения с последующей коррекцией антибиотикотерапии с учетом результатов бактериологического исследования [23].

Для лечения больных с трахеобронхитом следует назначать ферменты, разжижающие мокроту. Чаще используют флуимуцил — антибиотик, обладающий антибактериальным и муколитическим свойствами.

Лечение больных с отечным ларингитом включает противоотечную, гормональную терапию, ингаляции, применение муколитиков, антибактериальных и десенсибилизирующих препаратов. Физиотерапию назначают в виде электрофореза с хлористым кальцием на область гортани, 6—8 сеансов. Комплексная терапия больных с нарушением разделительной функции гортани включает метаболическую терапию: пентоксифиллин — внутривенно капельно 100—400 мг на 200 мл 0,9% физиологического раствора в течение 10—14 дней; никотиновую кислоту по 2 мл внутримышечно в течение 10 дней, кокарбоксилазу, АТФ 1% раствор по 2 мл внутримышечно ежедневно в течение 14 дней. Пациенты получают гормональные препараты — 8 мг дексаметазона, разведенного на 400 мл физиологического раствора внутривенно капельно, физиотерапевтические процедуры (электрофорез с прозерином на область гортани, 10 сеансов), витамины группы В, фонопедические упражнения, направленные на улучшение дыхательной и разделительной функций гортани. При образовании гематомы в области трахеостомы следует назначать мази, содержащие гепариноиды (эмеран, троксевазин), а при начавшемся рубцевании — контрактубекс (наносят на рубцы в течение 2 нед после стихания воспалительных явлений). Перевязки выполняют 2 раза в день, смену трахеостомической канюли — 1 раз в 2 дня. Для уменьшения местных воспалительных явлений в области трахеостомы и предотвращения рубцевания целесообразно применение мазевых аппликаций (фузидиновой, бактробан, левосина, олазоль, солкосерил) при перевязках 2—3 раза в день. Эффективны электрофорез, магнитотерапия на область гортани и трахеостомы курсом 7—10 сеансов.

Лечебная ларинготрахеобронхоскопия направлена на лечение эрозивно-язвенных повреждений гортани и трахеи, удаление рубцово-грануляционного «козырька» над верхним краем трахеостомы, удаление грануляций слизистой оболочки гортани и трахеи, ликвидацию воспалительного процесса в гортани, трахее и легких.

При эрозивно-язвенном трахеите выполняется лечебная бронхоскопия, с помощью которой в трахею вводят различные лекарственные вещества [24]. Все санирующие растворы перед введением в бронхиальное дерево готовят непосредственно перед использованием. В качестве антисептика используют диоксидин 0,5—1% (производное хиноксолина, оказывает выраженное антибактериальное действие) на 2% растворе натрия гидрокарбоната или 0,01% раствор мирамистина. Перед введением в трахеобронхиальное дерево раствор подогревают до температуры 36—37 °С. Среди лекарственных средств, влияющих на реологические свойства бронхиального секрета, применяются ферментные препараты, такие как трипсин, химотрипсин. Препараты вводят в виде ингаляций или эндотрахеальных инстилляций. Хорошо зарекомендовал себя муколитик Флуифорт, нормализующий количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов трахеобронхиального секрета, нормализующий вязкость слизи, обеспечивающий регенерацию слизистой оболочки трахеи. При переводе пациентов из отделений реанимации и интенсивной терапии в профильные отделения и сохранении у них воспалительных явлений в гортани, трахее (отечный ларингит, эрозивный трахеит), а также их сочетания с воспалительными явлениями в легких (бронхит, пневмония) препаратом выбора может являться левофлоксацин (Таваник) в дозировке 500 мг 1 раз в сутки, курсом от 7—14 дней.

Эндоскопические оперативные методы в качестве самостоятельного способа лечения постинтубационных изменений верхних дыхательных путей используются при наличии грануляций, внутрипросветных перегородок (пристеночных, серповидных, полулунных, кольцевидных «мембран»), рубцово-грануляционного «козырька» над верхним краем трахеостомы [22, 25]. Методика их удаления зависит от количества и размеров грануляций. При малых размерах грануляций проводят электрокоагуляцию с помощью коагулятора. Если размеры образования превышают 3 мм, то на их основание набрасывают диатермическую петлю, которую затягивают у основания и путем подачи коротких разрядов высокочастотного тока отсекают и извлекают. Язвы, образующиеся на месте удаленных грануляций, эпителизируются на 3—5-е сутки, поэтому контрольное эндоскопическое исследование следует выполнять не ранее этого срока. Рубцово-грануляционный «козырек» над трахеостомой служит показанием к удалению, если его размеры превышают 0,5 см в диаметре. Удаление «козырька» проводят с помощью коагулятора, затем выполняют отсроченную деканюляцию, перед которой — ларинготрахеобронхоскопию с целью оценки состояния и подвижности голосовых складок, размеров голосовой щели и подскладкового пространства.

После трахеостомии всем больным следует правильно проводить поэтапную деканюляцию с постепенным уменьшением диаметра трахеостомической трубки для облегчения адаптации к измененным условиям дыхания. Наружное отверстие в трахеостомической трубке закрывают пробкой на время контрольного периода (3 сут). После удаления канюли на область трахеостомы накладывают мазевую повязку. Трахеостомические дефекты, как правило, закрываются самостоятельно. После деканюляции обязательно динамическое наблюдение за больным в течение 3 мес с контрольной эндотрахеофиброскопией через 10, 20 дней и 1,5 мес после деканюляции.

Показания к деканюляции: наличие у больного адекватного самостоятельного дыхания; нормальная эндоскопическая картина слизистой оболочки гортани и трахеи, отсутствие признаков воспаления и грануляционного процесса; проведение контрольного периода (в течение 3 дней) с закрытой трахеостомической трубкой диаметром 6 мм.

Показания к отсроченной деканюляции (через 7—10 дней): односторонний парез гортани со стенозом I—II степени; постинтубационный отечный ларингит со стенозом I—II степени; нарушение разделительной функции гортани I—II степени; наличие рубцово-грануляционного «козырька» над верхним краем трахеостомы диаметром 0,6 см и более; грануляции, рубцовые мембраны, соединительнотканные перемычки в области гортани и трахеи, которые нуждаются в эндоскопическом удалении.

Противопоказания к деканюляции: двусторонний парез гортани со стенозом гортани III степени; эрозивно-язвенный трахеит III степени; рубцовая деформация с сужением просвета гортани и трахеи более чем на 1/3; нарушение разделительной функции гортани III степени; хондроперихондрит гортани и трахеи; трахеомаляция; наличие тяжелой сопутствующей патологии.

Консервативная терапия воспалительных изменений гортани и трахеи у больных после ИВЛ чрезвычайно многопланова и включает ряд общеизвестных компонентов: противомикробная и респираторная терапия, физиотерапия, иммунотерапия, обще-укрепляющее лечение и многое другое. Все перечисленные аспекты консервативного лечения в разные годы были изучены многими авторами, которые предложили большое количество различных эффективных схем лечения. Наряду с консервативными способами лечения в случаях развития рубцового стеноза гортани и/или трахеи прибегают к хирургическим вмешательствам с эндо-/экстраларингеальным или эндо-/экстратрахеальным подходами [5, 26, 27].

Рассчитываем, что изложенный взгляд на проб-лему профилактики и лечения постинтубационных повреждений гортани и трахеи при проведении про-дленной ИВЛ поможет взаимопониманию врачей смежных специальностей: анестезиологов-реаниматологов, оториноларингологов, врачей-эндоскопистов, позволит повысить эффективность лечения непростой категории пациентов, перенесших продленную ИВЛ и трахеостомию.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Мирошниченко Н.А. — e-mail: mirnino@yandex.ru

Горбан Д.Г. — e-mail: mirnino@yandex.ru

Екатеринчев В.А. — e-mail: mirnino@yandex.ru

Автор, ответственный за переписку:

Мирошниченко Н.А. — e-mail: Mirnino@yandex.ru

Как цитировать:

Мирошниченко Н.А., Горбан Д.Г., Екатеринчев В.А. К вопросу коррекции последствий продленной интубации. Российская стоматология. 2019;12(3):30-36. https://doi.org/10.17116/rosstomat201912031