Анемия - один из важных индикаторов состояния здоровья беременной женщины. Проблема данной патологии при беременности является актуальной из-за ее влияния на течение гестации, родов и состояние здоровья матери и новорожденного. Согласно современным данным, анемия у беременных в Российской Федерации встречается в 42% случаев, тогда как до беременности эта патология выявлена только у 12% женщин детородного возраста [1, 4]. Среди всех анемических состояний в период беременности наиболее часто наблюдается железодефицитная анемия (ЖДА). По сведениям Минздравсоцразвития РФ, число больных с ЖДА в России при завершенной беременности увеличилось с 5,4% в 1985 г. до 43,9% в 2000 г. и имеет тенденцию к дальнейшему росту. При этом установлено, что симптомы заболевания чаще возникают во II и III триместрах беременности и прогрессируют после родов.

Принято полагать, что анемия в период беременности связана с недостатком железа в организме матери. Результаты изучения гинекологической заболеваемости за последние годы убедительно свидетельствуют о росте распространенности хронических воспалительных процессов в гениталиях, следовательно, и расстройств менструального цикла у женщин репродуктивного возраста [2], поскольку перенесенные хронические и острые заболевания могут влиять на нейроэндокринные функции организма. В современной литературе высказывается предположение о роли этой патологии в развитии анемии, связанной с воспалительными заболеваниями, которую предложено называть анемией хронических болезней (АХБ) [4]. Как правило, АХБ относится к гипо- или нормохромным состояниям. Поскольку этот вид анемии развивается не только при хронических, но и при острых воспалительных заболеваниях, некоторые авторы полагают, что название «анемия хронических болезней» не совсем правильное, и предлагают заменить его термином «анемия воспаления». В последние годы в зарубежной литературе появились сообщения об открытии ключевого фермента метаболизма железа - белка гепсидина, вырабатываемого в печени [3, 7]. Полагают, что именно изменению его содержания в организме принадлежит ключевая роль в развитии АХБ.

Целью настоящей работы явилось изучение содержания гепсидина в сыворотке крови беременных и уточнение его роли в развитии АХБ в период беременности.

Оценка гематологических показателей и определение уровня гепсидина в сыворотке крови проведены у 13 женщин с физиологическим течением беременности без анемии (1-я группа), у 50 беременных с АХБ (2-я группа) и у 18 беременных с ЖДА (3-я группа). Группы обследуемых формировали в зависимости от уровня общей железосвязывающей способности (ОЖСС) сыворотки крови. Пациентки с высоким уровнем ОЖСС сыворотки крови были отнесены в 3-ю группу, все остальные составили 2-ю группу беременных. Все пациентки были обследованы в III триместре беременности. Диагноз анемии устанавливали на основании рекомендаций ВОЗ при уровне Hb < 110 г/л. Контрольную группу составили 10 здоровых небеременных женщин аналогичного репродуктивного возраста (30,2±5,94 года).

Общий анализ крови проводили на гематологическом автоматическом анализаторе ADVIA-60 с определением гемоглобина (HGB), гематокрита (HCT), эритроцитов (RBC), лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитарных индексов: средний объем эритроцита (MCV, норма 80-94 фл), среднее содержание гемоглобина в эритроците (MСН, 27-31 пг), средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (МСНС, 32-36 г/л), показатель анизоцитоза эритроцитов (RDW, <14,5%). Уровень сывороточного железа исследовали колориметрическим методом с феррозином без депротеинизации. ОЖСС сыворотки крови изучались методом осаждения с карбонатом магния. Уровень ферритина в сыворотке крови исследовали с помощью иммунохимической системы ACCESS. Количество гепсидина в сыворотке крови определяли с помощью твердофазного иммуносорбентного анализа (ELISA), основанного на принципе конкурентного связывания.

Математическую обработку данных осуществляли на персональном компьютере с использованием программы Statistika 6.0. Статистическую значимость различий оценивали по критерию Стьюдента. Достоверной считалась разница при р≤0,05.

Средний возраст в исследуемых группах составил 30,23±1,3 года у беременных без анемии; 26,34±0,7 года у беременных с АХБ; 24,83±1,34 года у беременных с ЖДА. При анализе возрастной категории беременных с анемией отмечался достоверный сдвиг в сторону более молодого возраста пациенток с анемическим синдромом (р=0,01). По времени менархе, репродуктивному анамнезу группы беременных были сопоставимы между собой в момент исследования. Особое внимание было обращено на наличие гинекологических и инфекционных заболеваний у обследованных женщин (табл. 1).

У беременных без анемии (1-я группа) хронический аднексит выявлен у 38,5%, эктопия шейки матки - у 15,3%, эндометрит - у 7,7%, генитальный герпес - у 7,7%, уреаплазмоз - у 7,6%. Хронический пиелонефрит в анамнезе отмечался у 7 (14%) беременных с АХБ (2-я группа), а при ЖДА (3-я группа) - у 11,1%. Гастрит диагностирован у 10 (20%) беременных 2-й и у 4 (22,22%) беременных 3-й группы. Пневмония в анамнезе выявлена у 4 (8%) беременных 2-й и у 1 (5,56%) - 3-й группы.

На основании представленных данных можно сделать вывод о большом числе случаев хронических воспалительных заболеваний у беременных, страдающих анемией, а именно: хронического аднексита (62% - у беременных с АХБ, 5,56% - у беременных с ЖДА); эктопии шейки матки (40% - у беременных с АХБ, 27,8% - у беременных с ЖДА); уреаплазмоза (20% - у беременных с АХБ, 5,56% - у беременных с ЖДА). Обращает внимание высокая частота хронической инфекционной патологии при анемии, не связанной с железодефицитом. В то же время структура соматической и гинекологической патологии у беременных 1-й и 3-й групп достоверно не различалась. Нарушения менструального цикла в анамнезе выявлены всего у 2 (4%) беременных 2-й и у одной (5,5%) - 3-й группы.

При сравнении течения беременности, родов и послеродового периода у пациенток 2-й и 3-й групп фетоплацентарная недостаточность в антенатальном периоде выявлена у 33% беременных 3-й группы и у 12% беременных 2-й группы. Преждевременное излитие околоплодных вод произошло у 22% беременных с АХБ и 5,6% беременных с ЖДА, при этом число случаев слабости родовой деятельности в обеих группах было сопоставимым (в группе с ЖДА - 11,1%, в группе с АХБ - 14%). По характеру течения послеродового периода отмечались достоверные различия между группами. У 16% пациенток с АХБ послеродовой период осложнился гематометрой и субинволюцией матки, при этом лишь у 5,6% родильниц с ЖДА выявлена гематометра.

Наряду с изучением гематологических показателей нами проведено гистологическое исследование последов родильниц (табл. 2).

Анализ гематологических показателей у беременных с анемией позволил установить ее нормохромный характер. Средний объем эритроцита (MCV) у беременных 1-й группы был увеличен по сравнению с таковым в контрольной группе (табл. 3)

Уровень сывороточного железа у беременных с АХБ и ЖДА был достоверно ниже, чем в группе беременных без анемии. ОЖСС у беременных 3-й группы достоверно повышалась по сравнению с ее уровнем в группе беременных с АХБ (2-я группа). Уровень ферритина во всех обследуемых группах достоверно не различался, но имел тенденцию к снижению по сравнению с таковым в контрольной группе.

Содержание гепсидина в сыворотке крови у женщин (см. табл. 3) с нормально протекающей беременностью (1-я группа) не отличалось от такового в контрольной группе. У беременных с ЖДА выявлено достоверное снижение уровня гепсидина по сравнению с таковым у беременных без анемии, в то время как у беременных с АХБ - достоверное увеличение его по сравнению с этим показателем у беременных с ЖДА. У отдельных пациенток с АХБ уровень гепсидина находился в очень высоком диапазоне - от 260 до 280 нг/мл. При анализе сопутствующей патологии в этой группе выявлены хронический аднексит в сочетании с эктопией шейки матки, хронический пиелонефрит и мочекаменная болезнь, при гистологическом исследовании последов обнаружены децидуит и интервиллузит. У беременных с ЖДА отмечалась отрицательная корреляция (–0,55) между уровнем гепсидина и количеством сывороточного железа и положительная корреляция (0,51) - между уровнем гепсидина и ОЖСС сыворотки.

Результаты проведенных исследований показали, что уровень гепсидина в сыворотке крови позволяет дифференцировать АХБ от ЖДА во время беременности.

Установлено, что при уровне гепсидина >245 нг/мл имеется АХБ, при уровне гепсидина < 230 нг/мл в сыворотке крови у беременной предполагается ЖДА.

Таким образом, как свидетельствуют современные данные литературы, АХБ занимает в настоящее время второе место после ЖДА в структуре анемических состояний [3, 6]. Важнейшая роль в ее развитии принадлежит ключевому ферменту метаболизма железа - белку гепсидину [9], повышенная выработка которого в печени происходит под влиянием хронических заболеваний преимущественно воспалительного характера. Одним из основных звеньев в развитии АХБ является повышенное накопление макрофагами железа, что приводит к снижению его всасывания в организме. Установлено, что выработка гепсидина в печени увеличивается под воздействием бактериальных липополисахаридов [11] и стимулируется инфекцией и воспалением [12]. Нарушение реутилизации железа из клеток моноцитарно-макрофагальной системы и снижение всасывания железа в кишечнике под влиянием гепсидина являются основными патогенетическими звеньями АХБ. C. Pigeon и соавт. [8] впервые обнаружили взаимосвязь между гепсидином и метаболизмом железа во время исследований по изучению реакций печени на перегрузку железом [10]. В последующем были накоплены данные о том, что гепсидин блокирует транспорт железа в клетках кишечного эпителия [10]. Таким образом, патофизиология АХБ является мультифакторной, в то время как ЖДА возникает при абсолютном дефиците железа.

Полученные нами в ходе исследования данные позволили впервые установить важную роль гепсидина в развитии АХБ у беременных. При АХБ у беременных отмечено достоверное повышение уровня гепсидина в сыворотке крови по сравнению с этим показателем при нормально протекающей беременности. Данное обстоятельство является обоснованием для изучения новых подходов к диагностике, профилактике и лечению анемий у женщин в период гестации.

1. Содержание гепсидина в сыворотке крови у беременных в III триместре беременности находится в прямой зависимости от частоты и выраженности хронических воспалительных заболеваний (хронический аднексит, уреаплазмоз, хламидиоз).

2. При АХБ отмечается достоверное повышение уровня гепсидина в крови по сравнению с таковым у пациенток с нормально протекающей беременностью.

3. При ЖДА уровень гепсидина достоверно снижается по сравнению с его уровнем в группе беременных без анемии.