Введение
Многие годы исследователей интересует вопрос влияния беременности и послеродового периода на течение мигрени. Это связано с тем, что наибольшую распространенность мигрень имеет у женщин репродуктивного возраста [1, 2] и, соответственно, нередко встречается ассоциация мигрени и беременности. Кроме того, мигрень является одним из наиболее частых состояний, из-за которых женщины во время беременности обращаются за медицинской помощью. Более 26% беременных с мигренью сообщают об умеренной или тяжелой дезадаптации, связанной с головной болью [3].
Известно, что в I триместре беременности может наблюдаться обострение симптомов мигрени, а ко II и III триместрам обычно приурочено снижение частоты приступов, иногда вплоть до полной ремиссии [4, 5]. Считается, что такое улучшение обусловлено повышением уровня эстрадиола, а также отсутствием циклических колебаний гормонов яичников, связанных с менструальным циклом, когда падение уровня эстрогена может служить триггером мигрени [3]. Вероятно, подобная флюктуация частоты приступов во время беременности может считаться характерной чертой естественной истории мигрени. Однако некоторые женщины не отмечают облегчения проявлений цефалгии по мере развития беременности, а в ряде случаев наблюдается аггравация приступов. Зачастую такие ситуации влекут за собой назначение дополнительных обследований для дифференциальной диагностики и увеличение частоты использования анальгетиков, сведения о безопасности которых для беременных не всегда однозначны.
В настоящее время остается неясным, какие факторы и механизмы определяют неблагоприятный вариант течения мигрени во время беременности — с сохранением прежней частоты приступов либо с ее нарастанием.
Цель исследования — изучение особенностей клинических проявлений мигрени у беременных, факторов и механизмов, связанных с отсутствием снижения частоты приступов мигрени во II—III триместрах беременности.
Материал и методы
Исследование проводилось в период 2018—2020 гг. на кафедре нервных болезней ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (Челябинск) и ее клинических базах. Лабораторные исследования выполнены на базе НИИ иммунологии ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Проведено когортное исследование, в которое включены 106 беременных, из них 88 страдали мигренью. Подбор больных осуществлялся методом сплошной выборки среди беременных, посещающих женские консультации Челябинска для планового дородового обследования.
Критерии включения в иследование: 1) диагноз мигрени с аурой и без ауры, установленный согласно Международной классификации головной боли (3-е изд., 2018) (МКГБ-3) [6]; 2) возраст не менее 18 лет; 3) беременность на сроке 9—16 нед.
Критерии невключения в исследование: 1) наличие симптомов («красных флагов»), свидетельствующих о высокой вероятности симптоматической головной боли; 2) органические неврологические, психические и хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации, острые инфекции; 3) участие в других исследованиях или отказ от участия в исследовании.
Контрольную группу составили 18 беременных без головной боли или с редкими немигренозными головными болями (с частотой приступов 1 раз и менее в месяц).
Во время исследования каждой пациентке из основной группы было проведено три визита. Оценка течения мигрени проводилась на 9—16-й неделе беременности при очном осмотре (n=88), на 36—38-й неделе беременности (n=80) и через 3—5 нед после родов при помощи телефонного визита (n=80) — 8 пациенток выпали из наблюдения после первого визита.
В качестве основного критерия для оценки течения мигрени во время беременности и в раннем послеродовом периоде по сравнению с догравидарным периодом была принята частота атак с учетом количества болевых дней в месяц, для этого использована трехступенчатая шкала, учитывающая количество приступов головной боли: 1) очень редко — 1 раз в месяц и реже; 2) 2—14 дней в месяц; 3) часто — 15 дней в месяц и чаще. Снижение частоты болевых дней на 50% и более оценивалось как улучшение, в то время как полное прекращение приступов было определено как ремиссия. Увеличение частоты приступов головной боли учитывалось как изменение количества болевых дней в месяц со слов пациентки на 1 день и более.
Количество и характеристика приступов головной боли до беременности и в течение первых недель беременности (до первого осмотра) отмечались ретроспективно, а все последующие атаки фиксировались с помощью дневника головной боли. Лекарственно-индуцированная головная боль определялась при соответствии критериям диагноза МКГБ-3 в догравидарном периоде, «виновными препаратами» наиболее часто являлись комбинированные анальгетики, реже — нестероидные противовоспалительные препараты. Основные характеристики больных мигренью пациенток и женщин контрольной группы представлены в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика больных мигренью пациенток и женщин группы контроля
| Показатель | Мигрень (n=88) | Форма мигрени в зависимости от наличия ауры (n=88) | Форма мигрени в зависимости от частоты болевых дней (n=88) | Контрольная группа (n=18) | ||
| мигрень без ауры (n=76) | мигрень с аурой (n=12) | эпизодическая мигрень (n=78) | хроническая мигрень (n=10) | |||
| Возраст, годы | 30 (20,5; 38) | 30 (19,9; 38) | 33 (26; 38,7) | 30 (19,95; 38) | 30,5 (22; 46) | 26 (23; 39,1) |
| Индекс массы тела до беременности, кг/м2 | 22 (18,3; 31,3) | 22 (18,2; 31,5) | 22,1 (19; 28,5) | 22 (18,6; 31,4) | 21,6 (18; 29,8) | 22,2 (15; 31,1) |
| Беременность по счету | 2 (1; 6) | 2 (1; 6) | 3 (1; 5,7) | 2 (1; 6) | 2 (1; 3) | 1 (1; 6) |
| Срок беременности, нед | 14 (9; 16) | 14 (9; 16) | 13 (10; 16) | 13 (9; 16) | 12 (15; 16) | 14 (9; 16) |
| Незапланированная беременность | 15 (17%) | 12 (15,8%) | 3 (25%) | 14 (17,9%) | 1 (10%) | 1 (5,6%) |
| Курение до беременности | 18 (20,5%) | 17 (22,4%) | 1 (8,3%) | 16 (20,5%) | 2 (20%) | 3 (16,7%) |
| Курение во время беременности | 8 (9,1%) | 8 (10,5%) | 0 | 7 (9%) | 1 (10%) | 1 (5,6%) |
Примечание. Данные представлены в виде медианы, первого и третьего квартилей — Me (Q1; Q3), а также в виде абсолютных и относительных частот — n (%).
Контрольная группа сопоставима по возрастным характеристикам женщин, а также по индексу массы тела и сроку беременности с основной группой.
Изучение жалоб, сбор анамнеза, общеклинический и неврологический осмотр осуществлялись по единому плану на первом визите.
Кроме того, оценивались ряд социально-демографических характеристик, статус курения, акушерско-гинекологический анамнез, наличие коморбидных заболеваний. Информация о гинекологическом анамнезе, течении беременности и родах была собрана по медицинской документации. Все данные были уточнены при телефонном визите, который был проведен через 3—5 нед после родов.
Интенсивность головной боли оценивалась с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Для определения степени социально-бытовой дезадаптации больных, обусловленной мигренью, применялась шкала MIDAS (Migraine Disability Assessment) [7]. Для оценки влияния головной боли на повседневную активность применялся индекс HIT-6 (Headache Impact Test-6) [8]. Для скрининга тревоги и оценки степени ее выраженности использовалась шкала тревоги Бека (Beck Anxiety Inventory). Для оценки депрессии использовалась шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory). Для измерения феноменологической структуры переживаний стресса использовалась Шкала психологического стресса PSM-25 (L. Lemyre, R. Tessier, L. Fillion. Psychological Stress Measurement (PSM), 1991), адаптация русского варианта методики выполнена Н.Е. Водопьяновой.
Полный объем лабораторных исследований проводился однократно — после включения больного в исследование. Для получения сыворотки и плазмы образцы крови центрифугировали 15 мин со скоростью 3500 об/мин при комнатной температуре, за исключением образцов для определения серотонина.
Определение концентрации серотонина осуществлялось твердофазным конкурентным вариантом иммуноферментного анализа с предварительным ацилированием серотонина в образцах (n=97). Использовали наборы реагентов Serotonin FAST ELISA («DRG Instruments GmbH», Германия). Содержание серотонина анализировали в бестромбоцитарной плазме и лизате тромбоцитов, поскольку тромбоциты рассматриваются в качестве экстрацеребральной модели серотонинергических нейронов [9].
Содержание прогестерона в сыворотке крови (n=87) изучалось методом иммуноферментного анализа с использованием тест-системы Прогестерон-ИФА-БЕСТ производства АО «ВЕКТОР-БЕСТ» (Новосибирск, Россия). Содержание эстрадиола в сыворотке крови (n=89) изучалось методом иммуноферментного анализа с использованием тест-системы ЭСТРАДИОЛ-ИФА, производства ООО «ХЕМА» (Москва, Россия). Содержание свободного эстриола в сыворотке крови (n=87) изучалось методом иммуноферментного анализа с использованием тест-системы свЭСТРИОЛ-ИФА производства ООО «ХЕМА» (Москва, Россия).
Полученные результаты исследований обрабатывались с использованием лицензионного пакета прикладных статистических программ SPSS Statistics v. 19. Проверку статистической гипотезы о нормальности распределения проводили с использованием критерия Шапиро—Уилка. Значимость различий по интервальным и ординальным показателям оценивали с помощью U-критерия Манна—Уитни. О достоверности различий по качественным параметрам судили при помощи критерия χ2 Пирсона и точного двустороннего критерия Фишера в случае, если процент ячеек, в которых ожидаемая частота меньше 5, был >10. Для выявления взаимосвязи между номинальными признаками рассчитывали коэффициент корреляции Крамера. Проверка статистических гипотез осуществлялась при критическом уровне значимости 0,05.
Результаты
Среди обследованных пациенток с мигренью (n=88) 86% имели мигрень без ауры, 14% — мигрень с аурой, хроническая мигрень была диагностирована у 11%, а менструально-ассоциированная мигрень — у 8%. Сочетание мигрени и головной боли напряжения было выявлено у 16% пациенток. Лекарственно-индуцированная головная боль в догравидарном периоде имелась у 8% женщин.
Анализ изменения частоты приступов мигрени в динамике беременности показал, что в I триместре беременности у 1/2 (50% случаев) женщин с мигренью наблюдалось учащение приступов, реже (28%) — сохранение прежней частоты головной боли, в 19% случаев частота приступов цефалгии снизилась. При этом в нашем исследовании зарегистрировано 2 случая, когда мигрень возникла впервые в I триместре беременности.
Во II—III триместрах беременности большинство женщин исследуемой группы отметили либо уменьшение количества приступов (37%), либо полную ремиссию (37%). При этом у 19% женщин с мигренью частота приступов головной боли не изменилась, а у 7% — выросла.
В послеродовом периоде 20% пациенток отметили уменьшение количества приступов относительно III триместра, 30% — учащение приступов, 14% — сохранение прежней частоты приступов и у 36% опрошенных голова после родов не болела.
Для изучения факторов, влияющих на изменение частоты мигренозных атак во II—III триместрах беременности, были сформированы три группы: 1-я группа (неблагоприятное течение) — пациентки, у которых во II и III триместрах беременности частота приступов мигрени выросла или не изменилась; 2-я группа (благоприятное течение) — пациентки, у которых во II и III триместрах беременности частота приступов мигрени снизилась; 3-я группа — контрольная. Характеристика исследуемых групп представлена в табл. 2.
Таблица 2. Особенности заболевания у беременных с различным течением мигрени во II и III триместрах беременности
| Показатель | 1-я группа (частота приступов мигрени выросла или не изменилась) (n=21) | 2-я группа (частота приступов мигрени снизилась) (n=59) | p-уровень |
| Эпизодическая мигрень | 17 (81%) | 54 (91,5%) | 0,232 |
| Хроническая мигрень | 4 (19%) | 5 (8,5%) | 0,232 |
| Мигрень без ауры | 20 (95,2%) | 50 (84,7%) | 0,278 |
| Мигрень с аурой | 1 (4,8%) | 9 (15,3%) | 0,278 |
| Менструально-ассоциированная мигрень | 2 (9,5%) | 5 (8,5%) | 1,0 |
| Лекарственно-индуцированная головная боль | 3 (14,3%) | 3 (5,1%) | 0,182 |
| Интенсивность | 8 (5; 10) | 8 (6; 10) | 0,788 |
| MIDAS | 17 (0; 72,8) | 12 (0; 90) | 0,747 |
| HIT-6 | 55,5 (30; 67,3) | 59 (33,6; 65) | 0,974 |
Примечание. MIDAS (Migraine Disability Assessment) — шкала оценки влияния мигрени на повседневную активность; HIT-6 (Headache Impact Test-6) — индекс влияния головной боли на повседневную активность. Данные представлены в виде медианы, первого и третьего квартилей — Me (Q1; Q3), а также в виде абсолютных и относительных частот — n (%).
Группы сопоставимы по интенсивности приступов головной боли, не было достоверных различий между группами в баллах по шкалам MIDAS и HIT-6 на момент осмотра (на сроке 9—16 нед беременности).
Особенности течения беременности у пациенток в исследуемых и контрольной группах отображены в табл. 3.
Таблица 3. Особенности течения беременности у женщин с различным течением мигрени во II и III триместрах беременности
| Показатель | 1-я группа (частота приступов мигрени выросла или не изменилась) (n=21) | 2-я группа (частота приступов мигрени снизилась) (n=59) | Контрольная группа (n=18) |
| Беременность не запланирована | 1 (4,8%) | 14 (23,7%) | 1 (5,6%) |
| Курение до беременности | 5 (23,8%) | 12 (20,3%) | 3 (16,7%) |
| Первая беременность | 7 (33,3%) | 23 (39%) | 11 (61,1%) |
| Прием гормональных контрацептивов | 3 (14,3%) | 10 (16,9%) | 2 (11,1%) |
| Токсикоз I триместра | 4 (36,4%) | 8 (25%) | 2 (14,3%) |
| Угроза прерывания беременности I триместра | 3 (27,3%) | 8 (25%) | 4 (28,6%) |
| Экстракорпоральное оплодотворение | 2 (9,5%) | 1 (1,7%) | 0 |
| Гестационный сахарный диабет | 3 (14,3%) | 7 (11,9%) | 7 (38,9%) |
| Ухудшение течения мигрени в I триместре | 17 (81%) | 45 (76,3%) | — |
| Улучшение течения мигрени в I триместре | 4 (19%) | 14 (23,7%) | — |
Примечание. Данные представлены в виде абсолютных и относительных частот — n (%).
Не было значимых различий, касающихся особенностей течения беременности в I триместре, между исследуемыми группами. Однако наблюдалась тенденция к более частой встречаемости токсикоза I триместра беременности у женщин, отмечавших неблагоприятное течение мигрени, в сравнении с пациентками, у которых течение мигрени было благоприятным, и с женщинами группы контроля. Не удалось обнаружить связи между изменением частоты приступов мигрени в I триместре и во II—III триместрах, а также с паритетом.
Не прослеживалось значимых различий по наличию коморбидных заболеваний у пациенток, которые отметили нарастание либо сохранение прежней частоты приступов во II—III триместрах беременности, по сравнению с беременными, сообщавшими об уменьшении частоты приступов (табл. 4). Исключением оказался избыточный вес, который достоверно чаще встречался у женщин 1-й группы по сравнению с женщинами 2-й группы.
Таблица 4. Сопутствующие заболевания у женщин с различным течением мигрени во II и III триместрах беременности
| Показатель | 1-я группа (частота приступов мигрени выросла или не изменилась) (n=21) | 2-я группа (частота приступов мигрени снизилась) (n=59) | Значимость |
| Заболевания желудочно-кишечного тракта | 8 (38,1%) | 26 (44,1%) | pF=0,798 |
| Заболевания щитовидной железы | 3 (14,3%) | 11 (18,6%) | pF=0,751 |
| Бронхиальная астма | 0 | 3 (3,8%) | pF=0,563 |
| Гипертоническая болезнь | 2 (9,5%) | 10 (16,9%) | pF=0,502 |
| Ожирение | 1 (4,8%) | 5 (8,5%) | pF=1,0 |
| Избыточный вес | 7 (33,3%) | 7 (11,9%) | pF=0,042 |
| Дефицит веса | 2 (9,5%) | 3 (5,1%) | pF=0,602 |
| Воспалительные гинекологические заболевания | 3 (14,3%) | 17 (28,8%) | pF=0,247 |
Примечание. PF — критерий Фишера. Данные представлены в виде абсолютных и относительных частот — n (%).
Была изучена взаимосвязь между течением мигрени во второй половине беременности и наличием депрессии различной степени тяжести, уровнем психологического стресса и тревоги (табл. 5).
Таблица 5. Депрессия, психологический стресс и тревога у беременных с различным течением мигрени во II—III триместрах беременности
| Показатель | 1-я группа (частота приступов мигрени выросла или не изменилась) (n=21) | 2-я группа (частота приступов мигрени снизилась) (n=59) | Контрольная группа (n=18) |
| Есть депрессия (по шкале депрессии Бека) | 14 (66,7%) p1F=0,024 | 22 (37,3%) | 2 (11,1%) p2F=0,001 |
| Легкая депрессия (по шкале депрессии Бека) | 8 (38,1%) | 17 (28,8%) | 2 (11,1%) |
| Умеренная депрессия (по шкале депрессии Бека) | 3 (14,3%) | 3 (5,1%) | 0 |
| Выраженная депрессия (по шкале депрессии Бека) | 3 (14,3%) | 2 (3,4%) | 0 |
| Тяжелая депрессия (по шкале депрессии Бека) | 0 | 0 | 0 |
| Средний стресс (по PSM-25) | 8 (38,1%) p1F=0,058 | 9 (15,3%) | 1 (5,6%) p2F=0,023 |
| Дезадаптация (по PSM-25) | 0 | 0 | 0 |
| Незначительная тревога (по шкале тревоги Бека) | 8 (38,1%) | 26 (44,1%) | 3 (16,7%) |
| Выраженная тревога (по шкале тревоги Бека) | 2 (9,5%) | 2 (3,4%) | 0 |
| Очень высокая тревога (по шкале тревоги Бека) | 1 (4,8%) | 0 | 0 |
Примечание. pF — критерий Фишера; p1 — достоверность различий между показателями в 1-й и 2-й группах; p2 — достоверность различий между показателями в 1-й и контрольной группах. Данные представлены в виде абсолютных и относительных частот — n (%).
У пациенток с неблагоприятным течением мигрени достоверно чаще наблюдалась депрессия по сравнению с женщинами, отмечавшими благоприятное течение мигрени, и женщинами контрольной группы. Умеренная и выраженная депрессия также чаще наблюдалась у женщин 1-й группы по сравнению с женщинами 2-й группы, но различия не достигли статистической значимости. Средний уровень стресса аналогично значимо чаще выявлялся у пациенток 1-й группы по сравнению с женщинами 2-й и контрольной групп. Дезадаптация (по шкале PSM-25) не была выявлена ни у кого из обследованных пациенток.
Для уточнения факторов, влияющих на течение мигрени во II—III триместрах беременности, была произведена оценка наличия связи и ее выраженности между неблагоприятным течением мигрени и клиническими характеристиками (табл. 6).
Таблица 6. Оценка наличия связи и ее силы между клиническими факторами и неблагоприятным течением мигрени во II—III триместрах беременности (n=80)
| Показатель | p-уровень | Коэффициент корреляции V-Крамера | ОШ [95% ДИ] |
| Дефицит массы тела | 0,60 | 0,081 | 1,97 [0,31—12,66] |
| Избыточная масса тела | 0,04 | 0,25 | 3,71 [1,12—12,36] |
| Ожирение | 1 | 0,062 | 0,54 [0,06—4,91] |
| Есть депрессия | 0,024 | 0,26 | 3,36 [1,18—9,6] |
| Средний стресс | 0,058 | 0,25 | 3,42 [1,10—10,595] |
| Наличие незначительной тревоги | 0,11 | 0,20 | 0,21 [0,03—1,36] |
| Беременность запланирована | 0,1 | 0,21 | 6,22 [0,77—50,6] |
| Гестационный сахарный диабет | 0,72 | 0,032 | 1,24 [0,29—5,30] |
Примечание. ОШ [95% ДИ] — отношение шансов [95% доверительный интервал].
Избыточная масса тела, наличие депрессии по шкале депрессии Бека обладали значимой положительной связью с неблагоприятным течением мигрени во II—III триместрах беременности у пациенток основной группы.
На основании анализа данных литературы мы выдвинули гипотезу о возможном участии нейрогенных и гормональных механизмов в формировании неблагоприятного течения мигрени во время беременности.
Было изучено содержание серотонина в плазме крови, серотонина в тромбоцитах. Оценка уровня серотонина в периферической крови показала значимое повышение его уровня в плазме крови у пациенток 1-й группы по сравнению с пациентками 2-й группы (табл. 7).
Таблица 7. Серотонин в периферической крови у женщин с различным течением мигрени во II—III триместрах беременности
| Показатель | 1-я группа (частота приступов мигрени выросла или не изменилась) (n=21) | 2-я группа (частота приступов мигрени снизилась) (n=59) | Контрольная группа (n=18) |
| Серотонин плазмы крови, нг/мл (n=97) | 136,99 (81,49; 387,99) p1MW=0,004 | 113,33 (45,89; 263,43) p3MW=0,001 | 61,3 (39,22; 110) p2MW=0,000 |
| Серотонин тромбоцитов, нг/109 (n=98) | 597,66 (177,7; 1221,52) | 637,73 (309,19; 1139,7) | 633,9 (209,43; 1151,69) |
Примечание. pMW — критерий Манна—Уитни; p1 — достоверность различий между показателями в 1-й и 2-й группах; p2 — достоверность различий между показателями в 1-й и контрольной группах; p3 — достоверность различий улучшения течения мигрени во 2-й группе с показателями в контрольной группе. Данные представлены в виде медианы, первого и третьего квартилей — Me (Q1; Q3).
Не было выявлено существенных различий в уровне прогестерона, эстрадиола и свободного эстриола в сыворотке крови между исследуемыми группами, а также между ними и контрольной группой. Однако определялась тенденция к более низкому содержанию свободного эстриола в сыворотке крови у женщин 1-й группы по сравнению с женщинами 2-й и контрольной групп (табл. 8).
Таблица 8. Половые гормоны в периферической крови у женщин с различным течением мигрени в II—III триместрах беременности
| Показатель | 1-я группа (частота приступов мигрени выросла или не изменилась) (n=21) | 2-я группа (частота приступов мигрени снизилась) (n=59) | Контрольная группа (n=18) |
| Прогестерон, нмоль/л (n=87) | 131,843 (104,721; 147,325) | 132,667 (107,686; 153,393) | 132,118 (97,804; 149,85) |
| Эстрадиол, нмоль/л (n=89) | 5,995 (1,396; 17,614) | 6,824 (1,906; 15,425) | 5,755 (1,341; 11,855) |
| Свободный эстриол, нмоль/л (n=87) | 6,797 (1,882; 14,922) | 7,899 (3,054; 15,342) | 7,678 (0,486; 13,817) |
Примечание. Данные представлены в виде медианы, первого и третьего квартилей — Me (Q1; Q3).
Обсуждение
Важнейшей задачей современной медицины является сохранение здоровья женщин репродуктивного возраста. Известно, что первичные головные боли, особенно мигрень, — одна из самых распространенных проблем для женщин в этот период, в том числе во время беременности, когда их дифференциальная диагностика и лечение наиболее сложны и сопряжены с максимальной ответственностью для врача. Кроме того, мигрень может значительно снижать качество жизни, затруднять социальное функционирование и составлять серьезное экономическое бремя.
Большинство исследований свидетельствует о том, что беременность, как правило, облегчает течение мигрени [4, 5]. Причины, по которым мигрень не сопровождается улучшением в период гестации, изучены мало и, несомненно, требуют уточнения.
Для решения данной задачи была выделена группа пациенток, которые во II—III триместрах беременности имели неблагоприятное течение мигрени. Значимых различий в частоте встречаемости эпизодической и хронической мигрени, мигрени без ауры и с аурой, менструально-ассоциированной мигрени между пациентками с благоприятным и неблагоприятным течением мигрени во II—III триместрах беременности не было, хотя хроническая мигрень встречалась чаще у пациенток, отмечавших отсутствие положительной динамики в частоте приступов, а мигрень с аурой чаще наблюдалась у женщин, частота мигренозных приступов у которых снизилась. Лекарственно-индуцированная головная боль в анамнезе определялась чаще у женщин с неблагоприятным течением мигрени, хотя различия не были значимыми.
Анализ социально-демографических факторов и привычек (курение) не показал отличий группы с неблагоприятным течением мигрени от тех женщин, у которых приступы прекратились или стали реже. Изучение коморбидных заболеваний также не показало значимых различий, за исключением избыточного веса до беременности, который достоверно чаще встречался у женщин с неблагоприятным течением мигрени во II—III триместрах. Наши данные соотносятся с исследованием I. Frederick и соавт., показавших, что у женщин, обследованных на ранних сроках беременности, имелась корреляция между ожирением и возникновением приступов мигрени [3].
В различных исследованиях на общей популяции отмечается значительное влияние депрессии, тревоги и стрессовых факторов на течение мигрени [10—13], при этом аналогичные исследования беременных отсутствуют. Мы обнаружили, что у пациенток с неблагоприятным течением мигрени во II—III триместрах беременности чаще наблюдалась депрессия по шкале депрессии Бека, а также средний уровень стресса по шкале PSM-25. Полученные результаты соотносятся с данными большинства публикаций по этой проблеме [14—16].
Многие исследования указывают на участие серотонинергической системы в патогенезе мигрени [17—20]. В ряде публикаций отмечается, что между атаками мигрени больные имели более низкий уровень серотонина в периферической крови в сравнении с лицами без головной боли и пациентами с головной болью напряжения [20—22], а во время атаки мигрени плазменные уровни серотонина значительно повышались в сравнении с его уровнем между приступами [20, 23]. Значимость серотонинергических механизмов в развитии мигрени подкрепляется достаточно высокой эффективностью триптанов и дитанов в купировании мигренозных атак, так как они являются селективными агонистами преимущественно рецепторов 5-HT1B/1D и 5-HT1F [24].
В ряде исследований сообщается, что беременность обычно повышает центральную серотонинергическую активность [25, 26], другие исследования, напротив, показывают, что поздние сроки беременности и ранний послеродовой период связаны с относительно низкими уровнями предшественника серотонина триптофана в сыворотке крови [27, 28]. При этом нужно отметить, что исследования уровня серотонина у беременных немногочисленны.
По нашим данным, уровень серотонина плазмы был значимо выше у женщин с неблагоприятным течением мигрени во II—III триместрах беременности, по сравнению с пациентками, имевшими благоприятное течение мигрени. Вероятно, это отражает дисфункцию серотонинергической системы, возникающую у женщин с сохранением прежней частоты приступов мигрени или ее нарастанием в гестационный период.
Вопреки многочисленным данным о взаимосвязи мигрени и половых гормонов [29—33], мы не обнаружили существенных различий в уровне прогестерона, эстрадиола и свободного эстриола в сыворотке крови у женщин с различным течением мигрени, а также группы контроля. Вероятно, это обусловлено значительными колебаниями уровня половых гормонов на всем протяжении беременности и широким диапазоном нормальных значений изученных показателей. Можно отметить лишь тенденцию к более низкому содержанию свободного эстриола в сыворотке крови у женщин с неблагоприятным течением мигрени по сравнению с беременными, имевшими улучшение течения мигрени, и беременными контрольной группы.
Заключение
Таким образом, проведенное исследование показало, что у части женщин отсутствует уменьшение частоты приступов мигрени во II—III триместрах беременности. К факторам, которые могут влиять на неблагоприятный прогноз мигрени во второй половине беременности, можно отнести избыточный вес и наличие депрессии. Дисфункция серотонинергической системы играет существенную роль при формировании фенотипа мигрени в период беременности.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.