Беременность влияет практически на все системы в организме матери, которые претерпевают значительные изменения и обеспечивают внутриутробное развитие плода. Во время беременности в женском организме происходят многочисленные гормональные, метаболические, иммунологические и сосудистые изменения [1].

Принимая во внимание множественность физиологических изменений кожи, возникающих во время беременности, и стигматизацию, которую они вызывают, в нескольких исследованиях предприняты попытки проанализировать эпидемиологические аспекты и найти способы решения дерматологических проблем у беременных [2, 3]. Хотя эти изменения физиологические, они могут сохраняться в течение длительного времени после гестационного периода и оказывать значительное влияние на качество жизни пациенток [4].

Одной из таких проблем, возникающей в период беременности, является акне. Это хроническое воспалительное заболевание сально-волосяной единицы, характеризуемое невоспалительными (комедонами) и воспалительными поражениями (папулы, пустулы и узлы), которые могут вызывать рубцевание и психологический дискомфорт. У женщин, которые планируют беременность или беременны, это состояние может быть особенно неприятным с учетом физиологических изменений, а также непредсказуемого характера акне в течение этого времени [5]. Течение акне часто улучшается в течение I триместра, но может ухудшиться в III триместре как реакция на повышение концентрации материнских андрогенов и вследствие воздействия на выработку кожного сала [6]. Помимо гормональных изменений, иммунологические факторы, связанные с беременностью, также могут вносить свой вклад в обострение акне [7]. Воспалительные поражения, как правило, встречаются чаще, чем невоспалительные, часто с распространением на туловище. Пациентки с акне в анамнезе более склонны к рецидиву во время беременности [8].

Исследования акне во время беременности немногочисленны. Так, в одном турецком исследовании изучали демографические, клинические и семейные характеристики акне во время беременности, провоцирующих факторов, включая эндокринные заболевания, и ассоциации этих данных с акне в разные триместры беременности.

В исследовании приняли участие 265 беременных женщин в возрасте 18 лет и старше с акне на разных сроках беременности. У 167 (56,6%) пациенток наблюдали акне легкой степени тяжести, у 87 (29,5%) — средней степени тяжести, у 6 (12,2%) — тяжелые и у 5 (1,7%) — очень тяжелые формы акне. На туловище клинические проявления встречались значительно чаще в III триместре, чем на других стадиях беременности. Возникновение акне до беременности, в препубертатном, пубертатном или взрослом возрасте, акне в анамнезе при предыдущих беременностях не влияли на тяжесть акне во время текущей беременности. У женщин с нерегулярными менструациями до беременности, синдромом поликистоза яичников, гирсутизмом и более высоким индексом массы тела, как правило, наблюдали тяжелые формы акне во время беременности [9]. Тяжелые формы акне во время беременности встречаются редко, в то время как частота тяжелой степени акне на лице, туловище и гирсутизм выше в III триместре, чем в другие триместрах. Акне во время беременности имеет много общего с акне у взрослых женщин.

В другом зарубежном исследовании приняли участие 378 беременных женщин с акне; 42,3% беременных женщин, посещающих дерматолога, обратились за консультацией по поводу акне. Средний возраст на момент консультации составил 29,8±4,8 года, 10,9% женщин были в возрасте от 18 до 25 лет, 89,1% женщин были старше. Средний возраст начала акне составил 15,8±4,4 года. Среди обратившихся у 86,6% пациентов ранее было акне; рецидив вылеченного акне отмечен в 35,1% случаев, продолжающееся с подросткового возраста акне — в 51,5% случаев. Среди последних 59,7% женщин сообщили об ухудшении состояния акне во время беременности, 9,1% — об улучшении и 31,2% — об отсутствии изменений. Среди 137 повторнородящих пациенток 65,9% сообщили об обострениях акне во время предыдущих беременностей. За последние 3 года перед беременностью контрацепцию использовали 75,1% беременных.

У 35,2% женщин высыпания наблюдали только на лице, чаще в нижнечелюстной области (69,1%), на щеках (15,7%) и лбу (14,4%). Доля женщин с поражениями на туловище составила 87,2%. У пациентов с акне в анамнезе было значительно больше поражений на шее и туловище. Преобладали воспалительные поражения, у 37% пациентов отмечено от 1 до 5 узлов на лице. У женщин старше 25 лет комедонов и поверхностных воспалительных очагов на шее и туловище было меньше, чем у женщин моложе 25 лет. Комедональные поражения чаще встречались у больных с предшествующим акне, особенно при рецидивирующем акне. Количество воспалительных узлов и кист было больше у больных с непрерывным акне. Поверхностные воспалительные очаги были менее многочисленны у беременных старше 25 лет [8].

Терапия акне у беременных — довольно сложная задача. Данные о безопасности и эффективности большинства препаратов от акне во время беременности и кормления грудью отсутствуют, что в первую очередь связано с исключением беременных и кормящих пациенток из клинических испытаний по причине этических проблем [7, 10]. Недавние обсервационные и тематические исследования расширили знания о безопасном лечении акне во время беременности и кормления грудью [7]. Тщательный выбор лечения акне на этапе планирования беременности важен для снижения будущих рисков для матери и плода [10].

Существует несколько систем, оценивающих тератогенность лекарственных средств, в том числе разработанные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), Briggs Drugs in Pregnancy and Lactation и другими международными агентствами здравоохранения [11, 12]. Исторически сложилось так, что между системами часто существовали расхождения в классификации безопасности, при этом категории риска обычно считались запутанными или чрезмерно упрощенными [13]. В ответ на это в 2015 г. FDA заменило свою давнюю схему буквенной маркировки на Правило маркировки при беременности и лактации (PLLR), чтобы предоставить более подробные данные о безопасности, характерные для беременных и кормящих пациентов в клинических испытаниях [11].

Терапия акне, которая абсолютно противопоказана на этапе планирования беременности, включает системные изотретиноин и спиронолактон, которые требуют периода вымывания не менее 1 мес [7]. Дополнительные препараты от акне, которых следует избегать, но которые не являются абсолютно противопоказанными в I триместре, включают топические ретиноиды, системные антибиотики и метронидазол. Рекомендуется прекратить применение препаратов, включающих адапален, в случае наступления беременности.

Рекомендации по лечению акне во время беременности, основанные на тяжести акне и триместре, обобщены в таблице [7]. Стандартом лечения акне легкой и средней степени тяжести является местная терапия. Она также является важным компонентом схемы лечения более тяжелых форм акне и действует синергетически с пероральными препаратами. Во время беременности необходимо учитывать количественную системную абсорбцию местных средств против акне.

Препараты, применяемые при акне в период планирования беременности и гестационный период [7]

Одним из предпочтительных препаратов для лечения акне у беременных, по нашему мнению, является комбинация топического клиндамицина и бензоила пероксида (Зеркалин Интенсив). Данное сочетание объединяет несколько путей воздействия на патогенез акне. Клиндамицин обладает антибактериальным, противовоспалительным и антикомедогенным свойствами. В свою очередь, бензоила пероксид поддерживает антибактериальные свойства антибиотика, снижает риск антибиотикорезистентности и оказывает кератолитическое воздействие на пораженную кожу. У подобной комбинации действующих веществ отмечается лучшая переносимость и более быстрое достижение клинического эффекта по сравнению с другими комбинированными препаратами [14, 15]. Кроме того, это единственная комбинация для терапии акне на Российском рынке, которая не включает адапален.

Собственный опыт также подтверждает эффективность сочетания клиндамицина и бензоила пероксида с гелевой основой (Зеркалин Интенсив) у беременных и планирующих беременность пациенток. Приводим в качестве примера историю болезни нашей пациентки.

Пациентка З., 27 лет, обратилась с высыпаниями на коже лица (рис. 1), возникшими в середине I триместра беременности. Ранее акне появились в возрасте 15 лет и разрешились после интенсивной топической терапии в возрасте 19 лет.

Рис. 1. Пациентка З. до начала терапии.

Пациентке выставлен диагноз акне легкой степени тяжести и рекомендовано применение геля Зеркалин Интенсив 1 раз в сутки на ночь. Через 3 нед терапии проявления акне полное разрешились (рис. 2). Отмечена хорошая переносимость препарата на протяжении всего курса лечения.

Рис. 2. Пациентка З. через 3 нед терапии.

Результаты проводимой терапии позволяют рекомендовать пациенткам детородного возраста использование данного препарата на этапе планирования беременности, а также во время беременности. При необходимости назначения препарата в период грудного вскармливания важно предупредить пациентку, что препарат не следует наносить на зону груди во избежание случайного попадания в организм ребенка.

Лечение акне во время беременности должно состоять из поэтапного подхода для минимизации риска: местное лечение акне легкой и средней тяжести и системная терапия (включая антибиотики) при акне средней и тяжелой степени [16].

На приеме у специалиста женщин детородного возраста следует расспросить об их планах в отношении репродукции, а лечение должно быть адаптировано с учетом безопасности независимо от того, активно ли пациенты пытаются забеременеть, беременны или кормят грудью. Опубликованная информация о влиянии препаратов от акне на развивающийся плод или грудного ребенка очень ограничена [17]. Беременность и лактация часто являются критериями исключения в клинических испытаниях, поэтому доступную информацию о тератогенности лекарств и влиянии на лактацию часто можно получить из сообщений о клинических случаях и исследований на животных. Ограниченность данных затрудняет подбор эффективной терапии для пациенток данной группы. В связи с этим сообщения о безопасной терапии дерматологических патологий у беременных представляют несомненный интерес для научного сообщества.

Участие авторов:

Мильдзихова Д.Р. — подбор клинического случая и литературных данных

Пирузян А.Л. — анализ литературных данных и написание текста

Корсунская И.М. — идея и редактирование статьи

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

Mildzikhova D.R. — selection of a clinical case and literary data

Piruzyan A.L. — analysis of literary data and writing of the text

Korsunskaya I.M. — idea and editing of the article