Пролапс гениталий у женщин - широко распространенное заболевание, при котором внутренние половые органы находятся в аномальном положении относительно анатомических ориентиров в малом тазу. Обсуждая проблему пролапса гениталий у женщин, надо четко представлять анатомическое строение женского таза. Костная основа женского таза имеет вид чаши без дна. Его дно образуют несколько слоев мышц фасций и связок, совокупность которых называется тазовой диафрагмой. Тазовая диафрагма изнутри прикрепляется к костным структурам таза, перекрывая его нижнюю часть по кругу. На ней размещены органы малого таза: мочевой пузырь, матка, прямая кишка. Каждый из этих органов имеет индивидуальный связочный аппарат, посредством которого они прикрепляются к костям таза. Помимо этого, они тесно сопряжены друг с другом как анатомически, так и функционально. Совокупность органов малого таза, их связочного аппарата и мышечных структур тазовой диафрагмы образуют сложную систему тазового дна. Анатомические повреждения влекут за собой дисфункциональные проблемы. Пролапс гениталий может быть следствием повреждения как фасциальных структур, так и связочного аппарата органов малого таза. Кроме того, немалую роль в развитии пролапса гениталий играют возрастные изменения состояния женского полового тракта.

Современные возможности науки позволяют шире смотреть на причины возникновения пролапса гениталий. Бесспорна лишь полиэтиологичность данной патологии. Большинство работ в этой области посвящено разработке все новых и новых слинговых оперативных вмешательств. Понятно, что без понимания этиологии и патогенеза заболевания лечение, как консервативное, так и оперативное, не всегда адекватно, а проблема пролапса гениталий у женщин имеет больше вопросов, чем ответов.

Незначительно выраженный урогенитальный пролапс может протекать бессимптомно и случайно быть обнаруженным во время вагинального исследования.

Пролапс гениталий, как правило, развивается после травматичных, стремительных родов, родов крупным плодом, у многорожавших женщин. Кроме того, пролапс гениталий наблюдается у пациенток, страдающих хроническими легочными заболеваниями, которые сопровождаются постоянным кашлем, у женщин, выполняющих тяжелую физическую работу, и у больных, страдающих ожирением. K. Lien и соавт. [16] разработали модель тазового дна женщины для изучения растяжения musculus levator ani в ходе второго периода физиологических родов. Коэффициент растяжения ткани был пропорционален размерам головки плода. При увеличении диаметра головки плода на 9% пропорционально увеличивается растяжение срединной лобково-копчиковой мышцы. Слабость мышц тазового дна может развиваться и в результате нарушения их иннервации из-за патологии в самих нервных структурах. Так, P. Busacchi и соавт. [11] установлено уменьшение содержания пептидов в нервных волокнах, снабжающих мышцы промежности у женщин с пролапсом.

Следует помнить, что в развитии пролапса гениталий одной из ведущих причин является повышение внутрибрюшного давления, которое возникает при подъеме тяжестей, тучности пациенток, хронических респираторных заболеваниях, сопровождающихся кашлем [20]. Направление векторов сил внутрибрюшного давления также играет большую роль в развитии пролапса гениталий. Так, нормальная конфигурация позвоночника защищает тазовое дно и органы малого таза от направленных сверху сил внутрибрюшного давления, действие которых проявляется в местах физиологических изгибов позвоночника. Изменение изгибов позвоночника ведет к тому, что суммарный вектор этих сил направлен непосредственно на тазовое дно. Исследованиями, проведенными T. Mattbox и соавт. [19] установлено, что у 91% больных с пролапсом гениталий отмечалось сглаживание физиологических изгибов позвоночника, а у 30% из них отсутствовал поясничный лордоз. Эти исследования позволили авторам сделать вывод о том, что отсутствие поясничного лордоза является предрасполагающим фактором к развитию пролапса гениталий.

Опущение матки часто связано с ее ретрофлексией, ретроверсией, с удлинением и гипертрофией шейки матки. Целесообразно напомнить о некоторых анатомо-топографических особенностях, характеризующих ее нормальное положение. Известно, что матка располагается по проводной оси таза между мочевым пузырем и прямой кишкой в положении anteflexio-anteversio. По вертикали область внутреннего зева матки должна находиться на уровне интерспинальной линии - условной линии, соединяющей верхние передние ости подвздошных костей таза (spina iliaca anterior superior). В этом положении матка удерживается связочным (подвешивающим) аппаратом, состоящим из четырех пар связок: круглых, широких, кардинальных и крестцово-маточных. Снизу матку удерживает тазовое дно. Оно является основным анатомическим образованием, обеспечивающим сохранение физиологического положения матки. При повышении внутрибрюшного давления последнее равномерно действует на матку, смещая ее книзу. При нормализации давления матка вновь приобретает физиологическое положение. Это объясняется тем, что при нормальных анатомических взаимоотношениях в случае смещения матки книзу она как бы опирается с одной стороны на мочевой пузырь и лобковые кости, а с другой - на упругие мышцы тазового дна.

При положении матки в retroversio, особенно в случае несостоятельности мышц тазового дна, направление сил, действующих на матку, меняется, и она как бы выталкивается за пределы тазового дна. При слабости связочного аппарата и несостоятельности диафрагмы тазового дна постепенно развивается пролапс матки. Однако матка опускается (вплоть до выпадения) только в случае, если ось совпадает с осью влагалища. Это отмечается лишь при положении матки в retroversio. Поэтому положение матки в ретроверсии можно считать фактором, предрасполагающим к пролапсу.

Нередко возникает ситуация, когда шейка матки не опускается за пределы входа во влагалище и выдавливается при повышении внутрибрюшного давления, а тело матки расположено внутри полости малого таза и прижимается к поддерживающему его основанию. В результате повышенного внутрибрюшного давления влагалищная часть шейки опускается, растягивается и гипертрофируется, увеличиваясь иногда в 2-3 раза, тогда как тело матки может находиться практически в нормальном положении [4].

Тесные анатомические связи между передней стенкой влагалища, задней стенкой уретры и дном мочевого пузыря, с одной стороны, и задней стенкой влагалища, передней стенкой прямой кишки, с другой, влечет за собой смещение и этих органов. Поддерживающий аппарат уретры - мочеполовая диафрагма, внутритазовая фасция, уретролонные связки, мышечные элементы влагалищной стенки - предохраняет уретру от переднезаднего смещения. Дефекты в структурах, поддерживающих шейку мочевого пузыря и проксимальные отделы мочеиспускательного канала, при повышении внутрибрюшного давления нарушают адекватную передачу давления на проксимальный отдел мочеиспускательного канала, что вызывает нарушение сфинктерного механизма в виде ослабления и приводит к недержанию мочи при напряжении [8]. Это происходит в случае, если в результате повреждения периуретрального поддерживающего аппарата уретра смещается вниз и кпереди. Клинически это проявляется в образовании уретроцеле. Повышение давления при физической нагрузке в мочевом пузыре и в уретре в норме одинаково и является следствием механической передачи внутрибрюшного давления, в результате шейка мочевого пузыря закрывается и препятствует выделению мочи. При повреждении периуретрального поддерживающего аппарата и смещении проксимальной уретры задний вектор силы внутрибрюшного давления будет действовать вдоль, а не поперек просвета уретры. Следовательно, суммарная величина доли импульса внутрибрюшного давления, передаваемая на проксимальную часть уретры, будет меньше, чем передаваемая на мочевой пузырь. Чем больше эта разница, тем ниже величина максимального запирательного давления и тем выше угроза непроизвольной потери мочи при физическом напряжении. Дефект мочеполовой диафрагмы, возникающий в результате описанных выше этиологических факторов, может приводить к образованию цистоцеле - опущению передней стенки влагалища вместе с задней стенкой мочевого пузыря. Между тем только у 25-30% женщин с цистоцеле отмечается недержание мочи при напряжении. Причем пролапс у них обычно выражен незначительно. Это происходит из-за того, что смещение мочевого пузыря вниз сдавливает уретру или вызывает ее перегиб [8]. В крайних случаях при полном выпадении матки может возникнуть ущемление или компрессия уретры с задержкой мочи. В связи с этим признаки стрессового недержания мочи имеются у 83% пациенток с опущением матки I степени, у 63% пациенток с опущением матки II степени и только у 52% больных с опущением III степени [6]. Таким образом, цистоцеле может быть без недержания мочи, и недержание мочи - без цистоцеле [5].

Выпадение прямой кишки, в отличие от урогенитального пролапса, имеет несколько иную этиологию. Так, одни авторы отмечают, что выпадение прямой кишки встречается практически одинаково часто и у женщин и у мужчин (Е.А. Кацюцевич, 1971; Г.И. Малов, 1972), другие, что у женщин в 6-10 раз чаще (M. Swash, H. Urich, 1977). В настоящее время большинство авторов различают предрасполагающие и производящие факторы выпадения прямой кишки [7, 17]. К первым относятся анатомо-конституциональные особенности (уплощение крестцово-копчиковой кривизны, ампулярная форма прямой кишки и ее брыжейки, увеличение глубины позадиматочного пространства). Врожденное или постепенное возрастное ослабление тонуса мышц тазового дна также играет роль. Ко вторым (производящим факторам) относятся повышение внутрибрюшного давления (тяжелый физический труд, затяжные роды, упорные запоры с длительным применением слабительных средств, профузные поносы), травмы с повреждением фиксирующего аппарата прямой кишки, слабость мышц тазового дна. Существует две взаимодополняющие теории развития выпадения прямой кишки. Первая теория - грыжевая (A. Moschcowitz, 1912). Согласно этой теории, при повышении внутрибрюшного давления в позадиматочное пространство смещаются петли тонкой кишки. Они постепенно раздвигают межлеваторное пространство, ослабляют леваторы и постепенно передняя стенка прямой кишки начинает выпадать наружу, со временем вовлекая в этот процесс и другие ее стенки. Прямая кишка выпадает через задний проход, образуя вместе с тазовой брюшиной грыжевой мешок. Вторая теория - инвагинационная (B. Broden, 1968 и др.). Согласно этой теории возникает инвагинация сигмовидной кишки в прямую, или прямокишечная инвагинация. Это внутреннее выпадение постепенно ослабляет подвешивающий аппарат прямой кишки и превращает в наружное. В 1966 г. A. Parks и соавт. описали синдром опущения промежности, наблюдая больных с выпадением прямой кишки. В этом случае тазовое дно занимает более низкое положение относительно костного скелета таза по сравнению с нормой. Все описанные выше состояния могут сочетаться с опущением промежности. Однако последнее может встречаться и самостоятельно. У больных с нормальным положением тазового дна переднее ректоцеле при рентгенологическом исследовании диагностировано в 2 раза реже, а размеры его в половине наблюдений соответствовали I степени. Выявленная корреляция между опущением тазового дна и передним ректоцеле свидетельствует в пользу общих этиопатогенетических механизмов развития этих нарушений [3].

До настоящего времени точно не установлено, что является первичным: снижение ли тонуса мышц тазового дна, к которому в дальнейшем присоединяется нейропатия в результате постепенного растяжения нервов, или нейропатия, вследствие которой развивается дисфункция мышц тазового дна.

В группе пациенток пожилого возраста, находящихся в постменопаузе, распространенность этой патологии резко увеличивается из-за изменений в тканях, обусловленных снижением уровня эстрогенов - женских половых гормонов. В связи с этим появилась необходимость знаний о локализации эстрогеновых рецепторов в женской половой системе. Так, в работах M. Press и соавт. (1986) с использованием моноклональных эстрофилиновых антител и пероксидазно-антипероксидазного метода описывается распределение эстрогеновых рецепторов во влагалище, матке и маточных трубах у женщин репродуктивного возраста с нормальным менструальным циклом. Актуальным представляется не только дальнейшее изучение распределения, но и проведение сравнительного анализа экспрессии эстрогеновых рецепторов у женщин с пролапсом гениталий. Спорным остается вопрос о влиянии эстрадиола на метаболизм влагалищного коллагена у женщин в постменопаузе с пролапсом гениталий в сочетании со стрессовым недержанием мочи.

В работах S. Jackson и соавт. [13, 14] выявлено значительное влияние эстрогенов на метаболизм коллагена в тазовой соединительной ткани, с повышением как его синтеза, так и деградации. Замещение старого коллагена новой тканью сопровождается увеличением числа сшивок и может приводить к упрочнению ткани, несмотря на общую потерю коллагена. Эти результаты оставляют вопрос необходимости использования эстрогенной терапии при пролапсе гениталий без ответа.

В настоящее время большая роль в патогенезе пролапса гениталий отводится дисплазии соединительной ткани, основной функцией которой является структурная поддержка других тканей. В свою очередь дисплазия соединительной ткани представляет собой уникальную аномалию развития организма человека, в основе которой лежит нарушение формирования компонентов экстрацеллюлярного матрикса и многочисленных ферментов, регулирующих синтез коллагена и фибриллогенеза. Дисплазия соединительной ткани характеризуется неоднозначной клинической симптоматикой и, как следствие, отсутствием четких диагностических критериев. Представления о механизмах формирования дисплазии соединительной ткани имеют противоречивый характер; эти механизмы могут быть связаны со взаимодействием как наследственных факторов, так и факторов окружающей среды. Все это свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения и оценки клинической значимости дисплазии соединительной ткани в развитии пролапса гениталий. Важнейшим структурным компонентом в системе поддержки матки и влагалища являются маточно-крестцовые связки. Именно изменения структурных и биомеханических свойств этих связок дают выраженное опущение гениталий у женщин. Известно, что механическая растяжимость крестцово-маточных связок обусловлена структурой и количеством коллагена, а также активностью ферментов, разрушающих коллагеновые волокна. Остаются непонятными молекулярные механизмы, приводящие к развитию дисбаланса метаболизма коллагена. Homeboxe (HOX)-гены являются регуляторами транскрипции, контролирующими эмбриональное развитие урогенитального тракта. В работах O. Connel и соавт. [15] сравнивалась экспрессия гена HOXA11, коллагена I типа, коллагена III типа, матриксных металлопротеиназ (ММР2)-2, (ММР9)-9 в крестцово-маточных связках у женщин с пролапсом гениталий и без пролапса. Экспрессия HOXA11 и обоих видов коллагена (I и III типов) была значительно снижена, тогда как экспрессия ММР2 была повышена у женщин с пролапсом тазовых органов. Кроме того, было доказано, что HOXA11 оказывает основное влияние на органогенез маточно-крестцовых связок (мыши с нокаутированным геном HOXA11 не имели крестцово-маточных связок). Экспрессия HOXA11 и коллагенов I и III типов была значительно снижена, тогда как уровень ММР2 был повышен у женщин с пролапсом гениталий. Существенная экспрессия HOXA11 в мышечных фибробластах давала значительное повышение экспрессии коллагена III типа и снижение экспрессии ММР2.

У пациенток с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани различной степени тяжести коллаген I и III типов имеет атипичную пространственную структуру и в нем не формируются выраженные пучки волокон. Характерно замещение в связочном аппарате коллагена I и III типов коллагеном IV типа, что приводит к глубоким нарушениям механических характеристик и функциональной недостаточности конструкции органов малого таза. При исследовании продуктов деградации коллагена (оксипролина) в суточной моче у пациенток с пролапсом гениталий и недержанием мочи выявлена значительная оксипролинурия, свидетельствующая об увеличении скорости распада коллагена в организме [1]. В работах E. Barbiero и соавт. [10] в тканях параметрия анализировался коллаген I типа у женщин с пролапсом матки и без него. Были обследованы 44 женщины и разделены на 2 группы. В 1-ю группу включили 21 пациентку без опущения матки, во 2-ю группу - 23 пациентки с опущением матки, которых, в свою очередь, разделили на подгруппы: женщин в пременопаузе и постменопаузе. Пациенткам обеих групп производили абдоминальную гистерэктомию: в 1-й группе - по поводу миомы матки, во 2-й группе - для коррекции пролапса матки. После операции биоптаты параметрия подвергались иммуногистохимическому исследованию с использованием поликлональных антител к коллагену I типа. В результате обнаружено, что общее содержание коллагена в полученных образцах значительно не различалось ни у пациенток 1-й и 2-й групп, ни в подгруппах женщин, находящихся в пременопаузе и постменопаузе. Была также изучена структура коллагенового волокна: у женщин без пролапса матки коллагеновые волокна были более длинными и компактными, тогда как во 2-й группе волокна коллагена были укорочены и тоньше. В подгруппах женщин, находящихся в пременопаузе и постменопаузе, различий в структуре коллагенового волокна не обнаружено. Эти исследования свидетельствуют о приоритетной важности структурных изменений коллагена в развитии опущения матки по сравнению с количественным содержанием коллагена у женщин без опущения матки.

В ряде исследований описывается состояние поддерживающей системы органов малого таза после родов. Так, в работах V. Handa и соавт. [12] исследовали наличие пролапса гениталий у первородящих женщин через 6-12 мес после родов. В 1-й группе женщин имели место влагалищные роды с разрывом сфинктера прямой кишки (n=106), во 2-й группе были влагалищные роды баз разрыва сфинктера прямой кишки (n=108). Обследована также 3-я группа женщин, родоразрешенных кесаревым сечением (n=39). В результате наблюдений были получены следующие данные: в 1-й группе женщин пролапс гениталий выявлен у 8% через 6 мес и у 22% - через 12 мес, во 2-й группе соответственно 9 и 24% (различия статистически незначимы), в 3-й группе - 1 и 17% соответственно. Эти данные свидетельствуют о том, что однократные роды с меньшей травматизацией органов малого таза и путем кесарева сечения ведут к меньшей частоте пролапса гениталий. Однако эта разница незначительна и не может служить единственной причиной развития пролапса гениталий.

Большого внимания заслуживает генетическая теория в развитии дисплазии соединительной ткани и, как следствие, развитие пролапса гениталий. Описано большое число мутаций в генах, кодирующих синтез коллагена и приводящих к аневризме крупных сосудов, предрасположенности к разрывам сосудов и кровотечениям, формированию несостоятельных рубцов на матке после операции кесарева сечения. Так, в работах V. Mann и соавт. [18] изучался ген COL1A1, в котором была выявлена замена гуанина на тимин в сайте узнавания фактора транскрипции (SP1), который находится в первом интроне этого гена. При этом формируется аллель COL1А1*s, функциональная активность которого составила не более 16% от нормального. Этот полиморфизм был назван SP1-полиморфизмом, который вызывает ухудшение механических свойств соединительной ткани (прочность, эластичность).

Актуальным является изучение влияния магния как важнейшего элемента, обеспечивающего нормальный метаболизм соединительной ткани. Ионы Mg²⁺ необходимы для стабилизации некодирующих РНК. В частности, ион Mg²⁺ стабилизируют структуру транспортной РНК, и дефицит магния приведет к увеличению числа дисфункциональных молекул тРНК, таким образом, снижая и замедляя общую скорость белкового синтеза. Кроме того, дезактивируются гиалуронансинтетазы и повышается активность гиалуронидаз, приводящих к деградации гелеобразной основы внеклеточного матрикса, что ведет к аномальному метаболизму соединительной ткани. Соответственно дефицит магния в соединительной ткани приведет к замедлению синтеза всех структурных молекул, включая протеогликаны, глюкозаминогликаны, коллагены и эластин [2].

Имеются данные об аутоиммунном нарушении механизмов регуляции коллагена. Исследования содержания аутоантител к коллагенам I, II, III, IV и V типов в плазме крови методом иммуноферментного анализа у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани показали рост уровня антиколлагеновых антител у пациенток с выраженными внешними и кардиальными диспластическими признаками, что свидетельствует о нарушении механизмов аутоиммунной регуляции метаболизма коллагена [9]. Крайне интересны данные по антигену Bw35 системы HLA (лимфоцитарный антиген гистосовместимости, часть MHC системы иммунной защиты), который ассоциируется с аномальным метаболизмом соединительной ткани и дефицитом магния [2].

Дальнейшее изучение иммунологических и молекулярно-генетических аспектов возникновения пролапса гениталий представляет научный интерес с точки зрения понимания значимости и взаимосвязи различных факторов развития данной патологии. В свою очередь выяснение новых аспектов развития этого полиэтиологичного заболевания может изменить подходы к лечению и профилактике рецидивов пролапса гениталий.