В эпоху урбанизации общества, нарастающих экологических проблем происходят значительные изменения не только в иммунной системе, но и в эволюционно сложившихся микробиоценозах организма человека. Как следствие этого процесса можно рассматривать возрастающую роль условно-патогенных микроорганизмов при инфекционных заболеваниях. Влагалище с его уникальной микрофлорой - сбалансированная система, в которой кислая среда влагалищного содержимого контролирует присутствие микробных штаммов, а микрофлора обеспечивает (или не обеспечивает) кислотность вагинального секрета. В настоящее время, бесспорно, что нормальная микрофлора влагалища обеспечивает так называемую колонизационную резистентность генитального тракта, которая подразумевает совокупность механизмов, обеспечивающих постоянство количественного и видового состава нормальной микрофлоры, что в свою очередь предотвращает заселение влагалища патогенными микроорганизмами или чрезмерное размножение условно-патогенных микроорганизмов, входящих в состав нормального микробиоценоза, а также распространение их за пределы своих экологических ниш. Устойчивость вагинальной микроэкосистемы нарушается под воздействием факторов эндогенного и экзогенного происхождения, что приводит к развитию дисбиотических процессов и активации латентной инфекции. В результате спринцевания, применения противозачаточных средств, содержащих 9-ноноксинол, использования внутриматочных контрацептивов, смены половых партнеров, применения антибиотиков широкого спектра действия и т.д. уменьшается доля лактобацилл в микрофлоре влагалища [1, 3, 5]. Одновременно возрастает доля Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, анаэробных и других бактерий, что способствует развитию дисбактериоза влагалища, возникновению острых и обострению хронических вульвовагинитов.

Бактериальный вагиноз является одним из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний половых органов женщин. Число случаев обнаружения бактериального вагиноза во многом зависит от контингента обследуемых женщин, составляя 17-19% в группе планирования семьи, 15-37% среди беременных женщин и 61-87% среди пациенток с патологическими белями. Неспецифическим вульвовагинитом страдают 19,2% пациенток в общей популяции, среди женщин с патологическими выделениями из половых путей его частота возрастает в 4 раза [5, 6].

Несмотря на широкий спектр препаратов для лечения бактериального вагиноза и неспецифического вульвовагинита, практикующий врач нередко остается неудовлетворен результатами проведенного лечения. Повышение эффективности лечения и профилактика рецидивов бактериальных инфекций влагалища и вульвы обеспечиваются применением двухэтапной схемы лечения, при которой на первом этапе используются препараты, подавляющие рост условно-патогенных микроорганизмов, а на втором - способствующие восстановлению нормального микробиоценоза влагалища. В качестве противоинфекционной терапии (на первом этапе) применяются различные группы препаратов, которых в Реестре лекарственных средств РФ насчитывается более 20: монокомпонентные и комбинированные антисептики, антибиотики. Несмотря на большое количество препаратов, существует потребность в антисептиках с максимально широким спектром действия в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, анаэробных микроорганизмов, простейших и грибов [2, 4].

С этой точки зрения заслуживает внимания появившийся в 2010 г. на рынке России препарат флуомизин (деквалиния хлорид 10 мг), разработанный фирмой «Мединова Лтд», (Швейцария), и более 10 лет применяющийся на территории Германии для лечения бактериального вагиноза, кандидозного, трихомонадного и неспецифических вульвовагинитов. Активное вещество флуомизина оказывает антисептическое и антибактериальное действие на большое количество грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, включая стрепто- и стафилококки, Gardnerellavaginalis, Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Proteus spp.; анаэробы, грибы рода кандида, трихомонады. При интравагинальном введении крайне незначительное количество деквалиния хлорида всасывается в системный кровоток и выводится в неконъюгированной форме через кишечник.

На втором этапе лечения, кроме ранее известных препаратов, содержащих бифидо- и лактобактерии, успешно используют препарат для местного применения - гинофлор Э («Мединова Лтд», Швейцария), также зарегистрированный на рынке России в 2010 г. Особенностью данного препарата является наличие в нем не менее 100 млн жизнеспособных ацидофильных лактобактерий (Lactobacillus acidophilus) и 0,03 мг эстриола. С 1982 г. препарат начал применяться в Германии, несколько позднее - в странах Евросоюза. Препарат высокоэффективен при лечении вагинальных инфекций, атрофических вагинитов, для восстановления микрофлоры влагалища. В ряде зарубежных исследований было показано, что применение комбинации лактобактерий и эстриола на втором этапе лечения более эффективно для лечения неспецифических и атрофических вульвовагинитов по сравнению с использованием препаратов, содержащих только лактобактерии.

В 2010 г. в России было проведено многоцентровое исследование по оценке клинической эффективности и безопасности флуомизина и гинофлора Э, производимых «Мединова Лтд» (Швейцария). В исследовании участвовали 20 медицинских клиник из 14 городов РФ: Санкт-Петербург, Москва, Екатеринбург, Новосибирск, Н. Новгород, Казань, Уфа, Воронеж, Самара, Ростов, Краснодар, Ставрополь, Тюмень, Челябинск.

Цель исследования - сравнительная оценка эффективности и безопасности различных схем лечения неспецифического бактериального вульвовагинита или бактериального вагиноза.

Проведено многоцентровое клиническое исследование с участием 623 пациенток в возрасте от 18 до 55 лет с установленным диагнозом бактериальный вагиноз (409 больных) и неспецифический бактериальный вульвовагинит (214). Средний возраст больных с бактериальным вагинозом составил 31,7±8,4 года, с неспецифическим бактериальным вульвовагинитом - 32,0±8,8 года.

Критериями включения в апробацию были:

- патологические бели при сумме критериев Амселя не менее 3 (гиперемия, болезненность, отек тканей, патологическая характеристика выделений, зуд, жжение, дискомфорт в области половых органов) (Amsel 1983);

- согласие на использование барьерной контрацепции (презерватив) на период исследования;

- отсутствие беременности;

- подписание информированного согласия на участие в апробации;

- соблюдение схем лечения и регулярное посещение врача на период исследования.

Критериями исключения явились:

- беременность или период лактации;

- отсутствие барьерных методов контрацепции на период исследования;

- наличие острых или обострения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза;

- сопутствующие ИППП (сифилис, ВИЧ, гонорея; хламидийная, микоплазменная инфекции; ВПЧ, генитальный герпес с клиническими проявлениями; трихомонадный и кандидозный вульвовагиниты);

- злокачественные заболевания любой локализации;

- эндометриоз, миома матки, патология эндометрия;

- непереносимость компонентов препарата;

- предварительное лечение другими антисептиками или антибактериальными препаратами не менее чем за 7 дней до включения в исследование.

Исключение больных проводилось с использованием ПЦР, НАСБА, исследования крови с целью выявления сифилиса и ВИЧ-инфекции.

Клинический диагноз бактериального вагиноза подтверждали наличием «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании мазка, положительного аминного теста и рН более 4,5; неспецифического бактериального вульвовагинита - количеством лейкоцитов более 20-25 в поле зрения и смешанной бактерильной флорой при микроскопии мазка.

Исследование проводилось в 2 этапа.

На первом этапе пациентки при использовании метода рандомизации получали антибактериальную или антисептическую терапию. После установления диагноза «бактериальный вагиноз» 409 пациенток были разделены на четыре группы: 1-ю группу составили 129 пациенток, которые получали лечение комбинированными препаратами для интравагинального применения (тержинан, нео-пенотран или клион-Д, не менее 30 человек в каждой подгруппе); 2-ю группу - 43 пациентки, которые получали лекарственные препараты в свечах, содержащих антибиотик клиндамицин; 3-ю группу - 93 пациентки, которым проводилось лечение антисептиками (свечи гексикон или бетадин), и 4-ю группу - женщины, получавшие интравагинально свечи с флуомизином (n=144); 213 женщин с диагнозом «неспецифический бактериальный вульвовагинит» были разделены на соответствующие группы: 1-ю группу составили 62 пациентки, 2-ю группу - 13; 3-ю группу - 71 и 4-ю группу - 67. Препараты назначали согласно схеме лечения и режиму дозирования. Флуомизин назначался интравагинально ежедневно на ночь в течение 6 дней.

При нарушении схем применения препаратов на первом этапе лечения пациентки были исключены из исследования.

На втором этапе пациентки методом рандомизации были распределены на две группы: больные 1-й группы (основной) получали лечение гинофлором Э по 1 свече на ночь в течение 6 дней; при недостаточной клинической и/или микробиологической эффективности курс лечения гинофлором Э был продолжен до 12 дней. Пациентки 2-й группы (группа сравнения) не получали лечения препаратами для восстановления микрофлоры влагалища.

Оценка эффективности препарата проведена с учетом динамики субъективных жалоб и данных объективного осмотра; нормализации данных микроскопического исследования и рН содержимого влагалища, изменения положительного аминотеста при 1-м визите (при включении в исследование) на отрицательный при 2-м (после окончания первого этапа лечения) и 3-м (после окончания второго этапа лечения) визитах. При необходимости продления второго этапа лечения до 12 дней приглашали на 4-й визит. Выраженность симптомов (дискомфорт, зуд, жжение, патологические бели, гиперемия, отек) оценивали в баллах от 0 до 2.

Статистическая обработка материала произведена с использованием программы Statistica 6,1. При сравнении переменных с нормальным распределением использовали критерий Стьюдента (для 2 независимых групп) и ANOVA (для нескольких независимых групп). При оценке данных с распределением, отличным от нормального (номинальные и порядковые переменные), использовались непараметрические методы. Различия между двумя независимыми переменными оценивались с использованием U-критерия Манна-Уитни. Для сравнения связанных переменных применялся критерий знаков для номинальных и критерий Вилкоксона для порядковых переменных. Для сравнения нескольких независимых групп использовался дисперсионный анализ Краскелла-Уоллиса и медианный тест. Различия считались достоверными при р<0,05.

В группе пациенток с бактериальным вагинозом, кроме патологических белей, беспокоящих всех женщин, последние предъявляли жалобы на жжение (97,8%) и зуд (98,3%); у 96,6% отмечался дискомфорт в области наружных половых органов. По количеству жалоб до лечения все четыре группы не различались статистически значимо, количество симптомов составляло от 5 до 7, сумма критериев Амселя во всех четырех группах до лечения составляла 4 балла.

Во всех группах на фоне терапии отмечены положительная динамика основных симптомов бактериального вагиноза, уменьшение суммы критериев Амселя и улучшение лабораторных показателей (рис. 1-5).

На фоне применения всех схем терапии происходило смещение рН влагалища в сторону кислой реакции, причем при применении комбинированных и антибактериальных препаратов, а также флуомизина нормализация рН была отмечена у каждой второй женщины, в то время как на фоне использования других антисептиков - у каждой третьей (см. рис. 2).

Под воздействием всех схем терапии происходило исчезновение «ключевых» клеток в мазках, появление отрицательного аминного теста. При этом лечение антибиотиками и комбинированными препаратами (98 и 96% соответственно) оказывало достоверно более выраженный эффект на изменение аминного теста по сравнению с антисептиками (85%) и флуомизином (90%) (см. рис. 3). Разницы в динамике исчезновения «ключевых» клеток отмечено не было (см. рис. 4).

Таким образом, первый этап исследования подтвердил положительную динамику суммы критериев Амселя, сопоставимую во всех группах. При этом результаты лечения флуомизином были достоверно лучше по сравнению с таковыми при лечении другими антисептиками (см. рис. 5).

Частота развития нежелательных лекарственных явлений была минимальной. Зарегистрированы зуд, жжение, ощущение жара у 7 пациенток на фоне терапии антисептиками, в том числе у 2 на фоне терапии флуомизином. Дополнительного лечения пациенткам не потребовалось, симптомы самостоятельно купировались после отмены препарата.

Несмотря на то что все препараты показали достоверную эффективность на первом этапе терапии, у 20-30% пациенток (в зависимости от группы) сохранялись жалобы на патологические бели, у каждой 13-15-й пациентки оставался положительным аминотест и обнаруживались «ключевые» клетки, и у каждой второй выявлено повышение рН среды влагалища (рис. 6).

В группе пациенток с неспецифическим бактериальным вульвовагинитом патологические выделения беспокоили от 96 до 100% обследованных. Другими характерными симптомами были зуд (у 88,7%), жжение (у 91,5%), дискомфорт во влагалище (у 95,8%), неприятный запах из половых путей (у 91,5%).

Клинико-лабораторная эффективность терапии отмечена во всех четырех группах обследованных. Оптимальная положительная динамика лабораторных показателей констатирована на фоне терапии антибиотиками, комбинированными препаратами и флуомизином. Худшие результаты были получены в группе лечившихся другими антисептиками (рис. 7).

Побочные эффекты терапии выявлены у 3 больных, в виде локального раздражения на вводимые препараты - у 1 пациентки при использовании антибиотика, у 2 - применявших другие антисептики.

Следует отметить, что по окончании первого этапа лечения у каждой 5-й пациентки сохранялись жалобы на патологические выделения и дискомфорт, у каждой 10-й были неудовлетворительными результаты бактериоскопического исследования, в 5% случаев сохранялись жалобы на неприятный запах из половых путей (рис. 8).

На втором этапе лечения 315 пациенткам, которые составили 1-ю основную группу, был назначен гинофлор Э; 2-ю группу (группа сравнения) составили 235 женщин, лечение которым не проводилось. Формирование групп проведено методом случайной выборки.

Применение гинофлора Э привело к достоверному уменьшению клинических симптомов заболевания (патологических выделений, зуда и жжения). Так, если после первого этапа лечения у 76% пациенток исчезли патологические выделения, то после второго этапа эффект терапии составил 93%, у 100% больных исчезли другие симптомы заболевания. В то же время в группе сравнения у 5% женщин выявлено ухудшение состояния.

Отчетливый эффект улучшения клинической картины при лечении гинофлором Э виден и по уровню рН. По сравнению с результатами первого этапа на втором этапе лечения нормализация рН выявлена еще у 18% пациенток основной группы, в отличие от больных группы сравнения, где у 2% пациенток реакция среды стала щелочной.

Одним из наиболее чувствительных показателей, отреагировавших на применение гинофлора Э, было восстановление микрофлоры влагалища. К окончанию второго этапа лечения у 81% пациенток основной группы произошло восстановление количества лактобактерий и нормального микробиоценоза влагалища. Этот показатель в группе сравнения составил 35% (рис. 9).

Побочных реакций на применяемый препарат зафиксировано не было.

С учетом проведенного исследования можно предложить следующий алгоритм обследования и лечения больных с бактериальным вагинозом и неспецифическим бактериальным вульвовагинитом (рис. 10).

1. Применение флуомизина, антисептического препарата, для лечения бактериального вагиноза и неспецифического бактериального вульвовагинита показало высокую клиническую эффективность, сравнимую с применением комбинированных препаратов и антибиотиков, достоверно превышающую таковую при использовании других антисептических препаратов.

2. Лечение данным препаратом безопасно, не вызывает побочных эффектов и хорошо переносится больными.

3. Использование гинофлора Э на втором этапе лечения бактериального вагиноза и неспецифического вульвовагинита достоверно повышает эффективность терапии, способствует восстановлению микробиоценоза влагалищного биотопа.

4. По нашему мнению, наиболее рационально в клинической практике использование двухэтапной схемы терапии. В результате на первом этапе лечения удается добиться элиминации условно-патогенных микроорганизмов и анаэробов, на втором - создать оптимальную физиологическую среду во влагалище и восстановление нормального или максимально приближенного к нормальному микробиоценоза влагалища.