Кандидозный вульвовагинит уже на протяжении многих лет остается одной из важнейших проблем в акушерстве и гинекологии, составляя 24-36% в структуре инфекционной патологии нижнего отдела гениталий [1, 4, 7]. Широкая распространенность заболевания, вызываемого разнообразными вариантами грибов рода Candida, резистентность к терапии (C. glabrata развивает устойчивость к флуконазолу в процессе лечения, а C. krusei генетически устойчива к флуконазолу), длительное, часто рецидивирующее его течение, неизбежно снижающее качество жизни пациенток, - вот неполный перечень проблем, характеризующих данную патологию [5, 8].

Кандидоз по праву считается оппортунистической инфекцией, поражающей ослабленный макроорганизм и развивающейся на фоне расстройств клеточного иммунитета [1, 6], однако применение разнообразных иммуномодуляторов не решает проблемы. Все это нацеливает на поиск новых аспектов патогенеза и путей комплексной коррекции гомеостаза у данной категории больных.

Цель исследования - изучение влияния озонотерапии на клинические проявления заболевания, иммунитет, состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы защиты (АОСЗ) у больных с хроническим рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом (ХРКВВ).

Были обследованы 60 пациенток фертильного возраста (28,2±1,7 года), страдающих рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом с обострениями 4-6 раз в год. Наиболее типичными жалобами больных в период обострения заболевания являлись дискомфорт, жжение во влагалище, диспареуния, творожистые выделения из половых путей. Микологическое обследование включало микроскопию мазка, окрашенного метиленовым синим и по Граму, а также культуральное исследование на среде Сабуро. Диагностическим титром была концентрация Candida albicans в количестве 10³ КОЕ/мл и выше.

У 52 (86,6%) женщин был обнаружен дрожжевой гриб рода C. albicans, у 4 женщин - C. tropicalis и у 4 - C. glabrata (по 6,6%).

Всем больным проводилась базисная терапия - флуконазол внутрь по 150 мг 3 раза с интервалом 72 ч.

В лечении 30 из них (1-я группа) наряду с антимикотической терапией применялся метод влагалищных инстилляций стерильной озонированной дистиллированной водой, полученной с использованием насыщающей концентрации озона 5000 мкг/л в озонокислородной смеси на выходе из озонатора Medozons-BM и вводимой во влагалище в объеме 800 мл капельно, близко к струйному. Процедуры проводились ежедневно в течение 7-10 дней в зависимости от клинико-лабораторного эффекта.

Больные 2-й группы (n=30) получали только базисную терапию.

Контрольную группу составили 20 практически здоровых женщин в возрасте от 20 до 35 лет, отобранных при профилактических осмотрах.

Всем пациенткам проводилось общеклиническое обследование, а также иммунологическое исследование периферической крови, включавшее иммунофенотипирование лимфоцитов с использованием моноклональных антител: анти-CD3, CD4, CD8, определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) по методу В. Гашковой и соавт. (1978).

Для скрининговой оценки интенсивности свободнорадикального окисления использовался метод индуцированной хемилюминесценции сыворотки крови. В качестве активаторов использовали 0,05М раствор сульфата железа и 2% раствор перекиси водорода. Измерение интенсивности свечения осуществляли в течение 30 с на приборе биохемилюминометре БХЛ-06 по показателям I max в мВ/с, S в мВ/с, tg2ά, где:

I max - максимальная интенсивность свечения, характеризует потенциальную способность сыворотки крови к свободнорадикальному окислению липидов;

S - светосумма за 30 с, отражает содержание радикалов, соответствующих обрыву цепи свободнорадикального окисления. Эта величина обратно пропорциональна антиоксидантной активности пробы;

tg2ά - показатель, характеризующий скорость спада процессов ПОЛ, также обратно пропорционален антиоксидантной активности пробы.

Исследование всех перечисленных показателей осуществляли трехкратно: до начала терапии, через 1 мес после окончания курса лечения и еще через 6 мес, клиническое наблюдение охватывало 1 год.

Статистическая обработка данных клинических и лабораторных исследований проводилась методами вариационной статистики с использованием пакета МЕДСТ, программы Статистика 6. Достоверность различия признаков устанавливали с помощью t-критерия Стьюдента, за достоверные признавали различия при p<0,05.

В ходе исследований установлено, что как после озонотерапии в 1-й, так и по окончании традиционного лечения во 2-й группе был отмечен хороший непосредственный клинический результат, который проявлялся в снижении интенсивности основных жалоб в сочетании с нормализацией бактериоскопической картины. При этом ряд лабораторных эффектов, как и отдаленные клинические результаты значительно разнились в зависимости от применяемого метода лечения.

Исследование лимфоцитов CD3+ в крови больных с рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом (табл. 1)

Содержание ЦИК в крови больных было повышено в 1-й и во 2-й группах и соответственно превышало этот показатель в контрольной группе в 2,17 и 2,43 раза (р<0,05).

Изучение уровней CD3+ после озонотерапии в 1-й группе показало (см. табл. 1) достоверное их увеличение в 1,33 раза (р<0,05), причем данная тенденция сохранялась и при контрольном анализе через 6 мес. Аналогично после окончания лечения с использованием озона был зафиксирован достоверный рост содержания CD4+ в 1,46 раза (р<0,05), что привело к нормализации данного показателя. Эффект был стойким и сохранялся на протяжении полугода. Уровни CD8+, напротив, оставались неизменными при исследовании как через 1, так и через 6 мес.

При изучении динамики иммунорегуляторного индекса было выявлено его увеличение до 1,43±0,01, т.е. в 1,38 раза (р<0,05) в 1-й группе, во 2-й группе данный параметр не изменился.

Значительным, до 56,3±3,4 ед/мл, было снижение на фоне озонотерапии уровня в крови ЦИК - оно составило 44,5%. Данные результаты являлись стабильными и не претерпевали изменений при контроле через полгода, что не всегда достигается даже при использовании различных иммуномодуляторов [3, 4, 6]. Уровни ЦИК во 2-й группе оставались неизменно повышенными.

С целью выявления новых аспектов патогенеза заболевания и влияния на них сравниваемых методов лечения мы исследовали баланс в системе ПОЛ-АОСЗ. Методом оценки влияния озонотерапии и традиционного лечения на баланс в системе была избрана биохемилюминометрия как несложный в исполнении скрининговый тест, адекватно отражающий изучаемые явления. Выяснилось, что все изучаемые показатели биохемилюминометрии исходно отличались от нормальных, при этом они достоверно не различались в обеих группах (табл. 2).

В частности, показатель I max оказался на уровне 1,84±0,03 в 1-й группе и 1,91±0,9 мВ/с во 2-й группе, т.е. выше показателя здоровых женщин соответственно в 1,38 и 1,43 раза (p<0,05). Показатель S составил в 1-й группе 25,1±0,4 и во 2-й группе 23,3±0,5 мВ/с, т.е. отмечалось превышение нормативных значений в 1,92 и 1,78 раза (p<0,05). Показатель tg2ά в 1-й группе составлял 0,78±0,09, во 2-й группе - 0,81±0,04, превышая значения в контрольной группе в 1,5 и 1,55 раза соответственно (p<0,05).

Выяснилось, что сравниваемые методы лечения существенно различаются в их способности влиять на систему ПОЛ-АОСЗ. Так, при первом контрольном обследовании через 1 мес после окончания лечения медицинским озоном отмечалось достоверное снижение показателей I max (см. табл. 2) в среднем до 1,46±0,02 мВ/с, т.е. на 20,6% (p<0,05).

Во 2-й группе изменение данного показателя было недостоверным, он оставался на уровне 1,87±0,6 мВ/с, что достоверно в 1,28 раза (p<0,05) выше по сравнению с этим показателем в 1-й группе.

Показатель S в 1-й группе (см. табл. 2) снизился в среднем на 37,8% (p<0,05) до 15,6±0,6 мВ/с, во 2-й группе изменение данного показателя было недостоверным (p>0,05), он оставался на уровне 24,7±0,2 мВ/с и был существенно (p<0,05) выше показателя в 1-й группе.

Показатель tg2ά в результате озонотерапии снизился на 37,1% до 0,49±0,05 (p<0,05), что свидетельствует о повышении общей антиоксидантной активности сыворотки крови. В конце курса традиционной терапии изменения показателей tg2ά были недостоверными и достоверно превосходили аналогичные параметры в 1-й группе (p<0,05).

Проведенные через 6 мес после окончания курса лечения исследования показали, что достигнутая коррекция параметров системы ПОЛ-АОСЗ имеет стойкий характер в совокупности с нормализацией показателей клеточного звена иммунитета, это предопределяет пролонгированный клинический эффект. Полученные нами данные совпадают с результатами, достигнутыми Н.Н. Никишовым и соавт. [2], при использовании вагинальных инстилляций озонированной дистиллированной воды у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки.

Контроль за пациентками в течение года после лечения показал (см. рисунок),

Таким образом, очевидно, что применение озонотерапии в комплексном лечении больных с ХРКВВ способствует более эффективному клинико-лабораторному излечению. Данный результат обусловлен тем, что иммунотропная эффективность медицинского озона проявляется в активации Т-клеточного звена иммунитета, а именно повышением уровня лимфоцитов CD3+, CD4+, индекса CD4+/CD8+. Помимо этого озонотерапия существенно улучшает нарушенный баланс в системе ПОЛ-АОСЗ, что служит дополнительным патогенетическим обоснованием ее использования в терапии больных с рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом.

1. Применение медицинского озона в комплексном лечении больных с хроническим рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом способствует активации Т-клеточного звена иммунитета - повышению уровня лимфоцитов СD3+, СD4+, индекса СD4+/СD8+, что предопределяет пролонгированный клинический эффект.

2. Озонотерапия приводит к коррекции параметров системы перекисное окисление липидов-антиоксидантная защита, что является патогенетическим обоснованием ее использования в лечении больных с рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом.

3. Наблюдение за пациентками с хроническим рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом в течение года после озонотерапии показало, что число рецидивов у них снижается в 2 раза по сравнению с больными, получившими традиционное лечение.