Ранняя диагностика инфекционно-воспалительных заболеваний (ИВЗ) у новорожденных остается актуальной до настоящего времени, в связи с чем в последние годы применяются новые информативные диагностические методики. Среди них широко обсуждаются значимость определения уровня прокальцитонина (ПКТ) в ранней диагностике системной воспалительной реакции и бактериального сепсиса у новорожденных, а также его связь с уровнем провоспалительных иммуноцитокинов и белков острой фазы воспаления [2, 4]. Доказано, что ПКТ является чувствительным маркером системной воспалительной реакции у новорожденных на 3-7-е сутки жизни, а после 14-го дня жизни отмечается увеличение диагностической значимости провоспалительных цитокинов. C-реактив­ный белок - часто используемый маркер для оценки тяжести системного воспалительного ответа на инфекции. Однако ПКТ может превосходить диагностическую значимость исследования C-реактивного белка в определении и оценке степени тяжести внутриутробной инфекции (ВУИ), о чем свидетельствуют результаты многих работ [1, 3, 13]. Несмотря на большое число публикаций, посвященных диагностической значимости ПКТ при системных инфекциях, в том числе у новорожденных, нет однозначного мнения о возможности использования этого показателя при диагностике ИВЗ в первые 2 сут жизни в связи с большим разбросом его контрольных диапазонов в этот возрастной период [8, 9, 11].

В клинической педиатрической практике достаточно часто встречается избыточное назначение антибиотиков, что способствует распространению полирезистентных штаммов микроорганизмов, нарушению становления нормальной симбионтной флоры и сенсибилизации организма ребенка. В то же время позднее начало этиотропной терапии при инфекционно-воспалительных заболеваниях, развившихся в периоде новорожденности, может привести к развитию тяжелых осложнений и серьезно ухудшить исход [6, 7, 10, 12]. Поэтому остается актуальным вопрос поиска достоверных и доступных тестов для определения показаний к проведению антибактериальной терапии и ее мониторированию у новорожденных высокого инфекционного риска в раннем неонатальном периоде.

Характеристика метода. Полуколичественный экспресс-тест на содержание ПКТ представляет собой одностадийный иммунохроматографический метод определения ПКТ в сыворотке или плазме крови.

Объем образца материала для исследования: 200 мкл.

Время инкубации: 30 мин при комнатной температуре (18-30 °С).

Результат: полуколичественный.

Интервалы измерения:

< 0,5 нг/мл,

0,5≥2 нг/мл,

2≥10 нг/мл,

>10 нг/мл.

Интерпретация результатов. Концентрация ПКТ

<0,5 нг/мл соответствует отсутствию системной воспалительной реакции, не исключает течения вирусных инфекций, среднетяжелого течения бактериальных инфекций.

Концентрация ПКТ 0,5≥2 нг/мл не исключает наличия системной воспалительной реакции, является показанием к проведению повторных исследований через 6-24 ч.

Концентрация ПКТ 2≥10 нг/мл соответствует наличию тяжелой системной воспалительной реакции в организме с высоким риском развития полиорганной недостаточности, является показанием к ежедневному измерению уровня ПКТ.

Концентрация ПКТ >10 нг/мл соответствует течению тяжелой бактериальной инфекции, сепсиса с выраженной системной воспалительной реакцией и полиорганной недостаточностью.

В рекомендациях по практическому применению метода указано, что у новорожденных первых 48 ч жизни уровень ПКТ может превышать контрольные значения, увеличиваясь до 15-20 нг/мл, с 3-х суток жизни контрольные значения ПКТ у новорожденных не отличаются от представленных нормативов.

Для определения клинической тактики рекомендуется измерять концентрацию ПКТ как минимум 1 раз в день в течение курса противовоспалительной терапии. Увеличение концентрации ПКТ свидетельствует о повышении воспалительной активности, тогда как снижение концентрации ПКТ указывает на уменьшение воспалительной активности и тем самым на более благоприятный прогноз [5].

Цель настоящего исследования - определение информативности использования прокальцитонинового теста в ранней диагностике ВУИ и мониторировании антибактериальной терапии у новорожденных в раннем неонатальном периоде.

Были проведены проспективное наблюдение и обследование 50 новорожденных (40 доношенных и 10 недоношенных), родившихся у матерей с ИВЗ урогенитального тракта (основная группа). Для выявления клинико-лабораторных корреляций новорожденные основной группы были разделены на четыре подгруппы с учетом характера патологии:

1-я подгруппа состояла из 21 новорожденного с внутриутробной пневмонией;

2-я подгруппа включала 6 новорожденных, у которых по совокупности данных анамнеза, клинических симптомов и результатов лабораторного обследования была диагностирована ВУИ без четко установленного очага;

3-я подгруппа объединила 13 новорожденных с патологией неинфекционного характера;

в 4-ю подгруппу были включены 10 клинически здоровых новорожденных.

Всем новорожденным основной группы наряду с клиническими, микробиологическими, ультразвуковыми методами исследования было проведено исследование уровня ПКТ полуколичественным экспресс-методом.

Группу сравнения составили 58 новорожденных (ретроспективный анализ), в комплексе обследования которых ПКТ-тест не использовался. Группы были сопоставимы по данным анамнеза матерей, особенностям течения беременности и родов, характеру и тяжести патологии новорожденных.

Исследование ПКТ у новорожденных проводилось на 1, 2 и 3-и сутки жизни (табл. 1).

В 1-е сутки жизни были обследованы 15 новорожденных с внутриутробной пневмонией (1-я подгруппа), в 10 наблюдениях уровни ПКТ превышали 2 нг/мл, а у 5 новорожденных находились в пределах от 0,5 до 2 нг/мл. На 2-3-и сутки жизни впервые были обследованы 6 новорожденных 1-й подгруппы, у 4 из них уровни ПКТ превышали 2 нг/мл. У 2 новорожденных этой подгруппы с полученными на 2-3-и сутки жизни низкими значениями ПКТ (<0,5 нг/мл) была установлена вирусная этиология заболевания (в одном случае энтеровирусная, во втором случае - цитомегаловирусная инфекция).

Исследование ПКТ было проведено у 5 из 6 новорожденных 2-й подгруппы, в 3 наблюдениях его уровни превышали 2 нг/мл, в одном случае при исходно низком уровне (ПКТ <0,5 нг/мл) в 1-е сутки жизни отмечалось его повышение на 2-е сутки жизни до значений от 2 до 10 нг/мл.

У 13 новорожденных с патологией неинфекционного характера (3-я подгруппа) и у 10 клинически здоровых новорожденных (4-я подгруппа) на протяжении первых 3 сут жизни уровень ПКТ не превышал 2 нг/мл. В отличие от представленных в литературе контрольных диапазонов ПКТ для новорожденных в возрасте от 0 до 48 ч жизни, мы не получили результатов, свидетельствующих о повышении ПКТ у новорожденных без симптомов ИВЗ в первые 2 сут жизни.

Таким образом, повышение уровня ПКТ более 2 нг/мл в первые сутки жизни было статистически значимым для тяжелых форм ВУИ, сопровождавшихся системной воспалительной реакцией и симптомами органной недостаточности. В то же время у новорожденных без симптомов ИВЗ не отмечалось повышения уровня ПКТ в сыворотке крови в первые 48 ч жизни. Полученные результаты исследования позволяют считать повышение уровня ПКТ более 2 нг/мл ранним диагностическим критерием тяжелых форм ВУИ у новорожденных, начиная с первых суток жизни.

Для оценки эффективности антибактериальной терапии с помощью показателей ПКТ-теста 27 новорожденных, которые ее получали, были разделены на 2 подгруппы.

Подгруппу А составили 11 новорожденных, которым по результатам анализа клинических и лабораторных показателей была проведена замена схемы антибактериальной терапии.

Подгруппа В состояла из 16 новорожденных, у которых в процессе лечения схема антибактериальной терапии не менялась (табл. 2).

В подгруппе А замене антибактериальной терапии в 8 случаях предшествовал результат ПКТ-теста более 2 нг/мл, в 3 наблюдениях - 0,5-2 нг/мл. После смены схемы антибактериальной терапии в 6 случаях было отмечено снижение уровня ПКТ, в 5 случаях уровень ПКТ не менялся и имел значения менее 0,5 нг/мл (у 3 новорожденных) и от 2 до 10 нг/мл (у 2 детей). У 81,8% новорожденных этой подгруппы отмечалось клиническое улучшение состояния в виде уменьшения выраженности симптомов дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, симптомов инфекционного токсикоза, лабораторных маркеров инфекции. У 2 детей с течением тяжелой внутриутробной пневмонии и угрозой летального исхода была отмечена стабилизация состояния; 9 новорожденных были переведены на дальнейшее лечение в профильные стационары, а 2 ребенка после завершения курса терапии были выписаны домой в удовлетворительном состоянии.

У новорожденных подгруппы В эмпирически назначенная антибактериальная терапия у 2 детей привела к снижению уровня ПКТ, у такого же числа детей он нарастал, а у подавляющего большинства - 12 новорожденных - изменение уровня ПКТ не отмечалось. У 14 (87%) новорожденных этой подгруппы на фоне лечения состояние стабилизировалось; у 2, у которых уровень ПКТ увеличивался, была отмечена отрицательная динамика в состоянии в виде нарастания симптомов полиорганной недостаточности, что потребовало ужесточения параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ), коррекции посиндромной инфузионной терапии. Все новорожденные этой подгруппы были переведены в стационары для продолжения терапии.

Таким образом, показатели ПКТ-теста могут быть использованы при мониторировании антибактериальной терапии у новорожденных. Повышение уровня ПКТ более 2 нг/мл у новорожденных группы высокого инфекционного риска является показанием к назначению этим детям стартовой эмпирической антибактериальной терапии. В дальнейшем необходимо проведение контроля ПКТ ежедневно. Повышение уровня ПКТ через 1 сут после начала антибактериальной терапии является показанием к ее замене. Снижение уровня ПКТ на фоне лечения является благоприятным прогнозом течения заболевания, а при превентивном назначении антибактериальной терапии, отсутствии симптомов ИВЗ и уровне ПКТ ниже 2 нг/мл она может быть закончена через 48-72 ч.

Для оценки эффективности используемого метода был проведен сравнительный анализ длительности заболевания, продолжительности терапии и исходов у новорожденных основной группы и группы сравнения (табл. 3).

Использование полуколичественного ПКТ-теста в комплексе обследования новорожденных, родившихся у матерей с ИВЗ урогенитального тракта, позволило сократить длительность ИВЗ с Ме=13,5 (квартили 10,1-17,2) до Ме=12,5 (квартили 8,7-15,4) дня, продолжительность антибактериальной терапии с Ме=10,4 (квартили 6,5-13,7) до Ме=9,4 (квартили 5,8-12,3) дня, уменьшить тяжесть дыхательной недостаточности у новорожденных с пневмонией, оцениваемую по числу детей, находившихся на ИВЛ, с 25,9 до 20%, снизить частоту переводов новорожденных в стационары для дальнейшего выхаживания на 4,7%.

Результаты проведенного исследования показали эффективность включения в алгоритм обследования новорожденных высокого инфекционного риска полуколичественного экспресс-теста ПКТ как информативного метода ранней диагностики ВУИ и мониторирования антибактериальной терапии у новорожденных в раннем неонатальном периоде.

1. Полуколичественный экспресс-тест ПКТ является высокоинформативным методом ранней диагностики ВУИ и может быть применен у новорожденных различного гестационного возраста в раннем неонатальном периоде.

2. Повышение уровня ПКТ в сыворотке крови более 2 нг/мл является ранним диагностическим критерием тяжелых форм ВУИ у новорожденных, начиная с первых суток жизни.

3. ПКТ-тест может быть включен в алгоритм обследования новорожденных группы высокого инфекционного риска.

4. ПКТ-тест можно использовать при мониторировании антибактериальной терапии у новорожденных.

5. Повышение уровня ПКТ через 1 сут после начала антибактериальной терапии является показанием к ее замене, а снижение уровня ПКТ является показателем благоприятного прогноза течения заболевания у новорожденных.