Миома матки — одно из наиболее частых доброкачественных новообразований, которое, благодаря современным методам исследования, все чаще диагностируется у женщин репродуктивного возраста и нередко сопровождается выраженными клиническими симптомами и нарушением репродуктивной функции [1—6]. Как известно, для лечения миомы матки, особенно у молодых женщин, применяются органосохраняющие операции, в основном миомэктомии, поскольку такие малоинвазивные технологии, как эмболизация маточных артерий и фокальная ультразвуковая аблация миоматозного узла чаще используются у пациенток позднего репродуктивного возраста и в перименопаузе, и их результаты (отношение восстановления фертильности и последующего течения беременности и родов у молодых нерожавших пациенток) требуют дальнейшего изучения [7, 8]. Вместе с тем этиологические факторы и патогенетические механизмы образования миомы остаются неясными. Цитогенетические методы исследования выявили опухолеспецифические изменения кариотипа ткани почти в каждом втором миоматозном узле, притом аберрации наиболее часто касаются хромосом 6, 7, 12 и 14-й в области генов, ответственных за процессы деления, дифференцировки и апоптоза. Однако данные хромосомные аберрации являются вторичными, они происходят под воздействием многих эпигенетических факторов [9, 10]. Несмотря на многочисленные исследования, все еще разноречивыми остаются данные, касающиеся роли эстрогена и прогестерона в развитии и росте лейомиомы тела матки. Согласно данным литературы, особое значение в патогенезе лейомиомы имеет сочетанное воздействие стероидных гормонов, которые реализуют свое действие через специфические рецепторы, содержащиеся в миоцитах. При этом не исключается, что прогестерон способствует росту лейомиомы, воздействуя на ключевые гены, регулирующие пролиферацию и апоптоз [11—16]. Немалое значение в патогенезе лейомиомы придается различным факторам роста и ангиогенезу, поскольку в последнем участвуют сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), основной фактор роста фибробластов (FGF2) и др., экспрессия которых регулируется стероидными гормонами [14—17]. Наши исследования указывают на тенденцию к «омоложению» пациенток с данным заболеванием, ведущих активную половую жизнь, планирующих беременность на более поздний репродуктивный период. Так, только в гинекологической клинике ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» на протяжении последних 6 лет миомэктомия была выполнена у 376 больных моложе 35 лет.

Цель исследования — изучение клинико-морфологических особенностей лейомиомы тела матки у женщин раннего репродуктивного возраста, включая исследование экспрессии рецепторов эстрогена, прогестерона, определение пролиферативного индекса, а также подсчет сосудов капиллярного типа в опухолевых узлах.

Иммуногистохимическое исследование лейомиом было проведено у 8 пациенток в возрасте 24—30 лет, нормального телосложения (индекс массы тела 24,3±0,3 кг/м²), с анамнестическими указаниями на отсутствие родов и абортов. У всех женщин миомэктомия была произведена в фолликулярную фазу цикла. Возраст менархе — от 11 до 15 лет, в среднем — 13,8±1 год, менструации обильные, по 6±0,4 дня через 28,1±0,3 дня. У всех пациенток была анемия, средний уровень гемоглобина составил 117,00±15,72 г/л, эритроцитов — 3,68±0,95·10¹²л. Начало половой жизни колебалось от 16 лет до 21 года, в среднем — 18,8±1,9 года. Ввиду молодого возраста экстрагенитальные заболевания выявлены только у 1 пациентки — мочекаменная болезнь. Длительность заболевания лейомиомой варьировала от 1 мес до 3 лет, в среднем 1,4±0,5 года. Размеры матки соответствовали ее величине, при сроке беременности от 13 до 18 нед, в среднем 15,8±1,5 нед. У каждой пациентки было удалено 2—3 миоматозных узла диаметром до 9 см. Всего было исследовано 20 опухолевых узлов, из каждого были взяты 3—4 образца опухолевой ткани и фрагменты прилежащего миометрия. Материал фиксировали в 10% забуференном формалине, проводку осуществляли по стандартной методике, парафиновые срезы толщиной 4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Иммуногистохимическое исследование фрагментов лейомиомы проводили в полуавтоматическом аппарате Thermo lab vision 480S по стандартной методике с использованием системы визуализации, рекомендованной производителем антител Thermo scientific. Исследовалась экспрессия рецепторов эстрогена ER (антитела Thermo scientific клон SP1), рецепторов прогестерона PR (клон hPRa2+ hPRa3), экспрессия рецепторов Ki-67 маркера клеточной пролиферации (кроличьи моноклональные антитела, клон SP6), экспрессия рецепторов CD31 (клон JC/70A) — для изучения особенностей васкуляризации опухолевой ткани и прилежащего миометрия. Фоновое окрашивание осуществляли гематоксилином. Оценку качества реакции проводили на срезах с позитивным контролем для каждого антигена. Количественную оценку степени экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона выполняли полуколичественным методом по системе Hystochemical score (Hscore). Система подсчета включала интенсивность иммуногистохимической окраски ядер, оцениваемой по 3-балльной шкале, и процент окрашенных ядер. Подсчет проводили в трех участках по 100 опухолевых клеток в различных полях зрения объективом ×40. Интенсивность окраски оценивалась следующим образом: 0 — нет окрашивания, 1 — слабое окрашивание, 2 — умеренное и 3 — сильное окрашивание. Формула подсчета: Hscore = Σ Pi·i, где: Pi — процент клеток, окрашенных с разной интенсивностью, i — интенсивность окрашивания, выраженная в баллах от 0 до 3. Выраженность экспрессии рецепторов стероидных гормонов определяли на основании результата Hscore: 0—50 баллов — отрицательная, 51—100 баллов — низкая, 101—200 баллов — умеренная и 201 и более баллов — высокая. Производили также и оценку экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона методом подсчета процентного соотношения позитивно окрашенных ядер любой интенсивности при увеличении 400 в трех полях зрения с вычислением среднего арифметического значения. Известно, что оценка экспрессии рецепторов CD31 в эндотелиоцитах не имеет четких критериев. В данном исследовании подсчитывали количество сосудов капиллярного типа в трех полях зрения или по одному полю зрения в каждом фрагменте узла, если фрагментов было 3 и больше с последующим вычислением среднего арифметического значения. Интенсивность экспрессии рецепторов CD31 оценивали отдельно по 3-балльной шкале, она являлась неизменной во всех фрагментах и составляла 3 балла. Определение индекса пролиферации — экспрессии рецепторов Ki-67 — проводили путем подсчета позитивно окрашенных ядер любой интенсивности на 100 ядер при общем увеличении микроскопа 400. Результат выражали в процентах. Просмотр и фотографирование микропрепаратов выполняли на микроскопе AxioImager. M2 с использованием цифровой камеры AxioCam MRc5.

Данные морфологического исследования опухолевых узлов свидетельствовали о том, что они представляли собой лейомиому с вариабельным соотношением гладкомышечной ткани, межклеточного матрикса и сосудов. При иммуногистохимическом исследовании в лейомиомах отмечалась низкая (50%) и умеренная (50%) экспрессия рецепторов эстрогена (рис. 1, а) и умеренная (50%) и высокая (50%) экспрессия рецепторов прогестерона (см. рис. 1, б), при этом средние показатели экспрессии последних были выше, чем рецепторов эстрогена (рис. 2).

Результаты иммуногистохимического исследования рецепторов эстрогена и прогестерона в процентах в сопоставлении с данными их определения по системе Hscore представлены на рис. 3.

Сразу два метода оценки экспрессии рецепторов прогестерона и эстрогена применялись для получения возможности сравнения экспрессии рецепторов данных гормонов с экспрессией рецепторов Ki-67. Следует отметить, что результаты данных двух методов оценки экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона можно считать сопоставимыми, и дальнейшее использование в исследовании результатов, выраженных в процентах, было возможным.

Данные экспрессии рецепторов эстрогена, прогестерона и маркера клеточной пролиферации Ki-67 (рис. 4) в лейомиоме и прилежащем миометрии свидетельствовали о более высоких их показателях в опухолевых узлах у пациенток раннего репродуктивного возраста с миомой матки (рис. 5).

Показатели экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона и маркера клеточной пролиферации в лейомиомах и прилежащем миометрии применительно к каждому исследованному узлу представлены соответственно на рис. 6. Пролиферативная активность (маркер клеточной пролиферации Ki-67) в миометрии во всех образцах ткани отсутствовала.

На основании сводных данных (см. таблицу) можно отметить совместное влияние стероидных гормонов на рост лейомиомы, о чем свидетельствует одновременное повышение и снижение экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона, причем снижение показателей экспрессии сопровождается уменьшением пролиферативного индекса. Наиболее выраженная экспрессия рецепторов прогестерона (93%) отмечена в ткани узла с наибольшим количеством капилляров (38 капилляров в поле зрения) и самым высоким индексом пролиферации (7%) в опухолевой ткани.

Интенсивность экспрессии рецепторов CD31 в эндотелиальных клетках во всех взятых фрагментах ткани была максимальной и составляла 3 балла (рис. 7).

Иммуногистохимическое исследование широко применяется для изучения пролиферативной активности и васкуляризации, а также метаболических параметров и в дифференциальной диагностике опухолевых поражений. Несмотря на многочисленные исследования различных молекулярно-биологических аспектов лейомиомы тела матки, патогенетические особенности опухоли все еще — предмет дискуссии. Считается, что лейомиома тела матки является гормонзависимым заболеванием, развитие которого связано с воздействием стероидных гормонов, при этом отмечается более высокая экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона в опухолевой ткани, чем в неизмененном миометрии [18]. Более высокая экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона в клетках лейомиомы по сравнению с прилежащим неизмененным миометрием подтверждается и нашими данными при исследовании опухолевой ткани у молодых женщин, при этом экспрессия рецепторов прогестерона превышала таковую рецепторов эстрогена, а пролиферативная активность (Ki-67) обнаружена только в лейомиоме и отсутствовала в миометрии. В настоящее время именно прогестерону придается особое значение в росте лейомиомы. Однако согласно экспериментальным данным роста опухолевой ткани под воздействием только эстрогена или только прогестерона не наблюдается [19]. Исследователи установили, что увеличение ткани в миоматозных узлах происходит при сочетанном воздействии эстрогена и прогестерона, пролиферация клеток наиболее интенсивная на более ранних этапах развития опухоли, увеличение опухолевой ткани связано и с повышением объема внеклеточного матрикса. В связи с этим указывается, что эстроген не следует рассматривать в качестве митогенного средства, данный стероидный гормон способствует увеличению в клетках рецепторов прогестерона, через которые и осуществляется воздействие последнего, приводящее к пролиферации клеток и накоплению внеклеточного матрикса. Как известно, внеклеточный матрикс состоит из фиброзного/коллагенового компонента, различных факторов роста, цитокинов, протеаз, провоспалительных и ангиогенных факторов, также участвующих в пролиферации и дифференцировке опухолевых клеток, при этом не исключается существенное значение прогестерона [11—20].

Согласно нашим наблюдениям, васкуляризация ткани лейомиомы была вариабельной как в опухоли, так и в неизмененном миометрии. Вместе с тем наиболее выраженная экспрессия рецепторов прогестерона сопровождалась бόльшим количеством капилляров в опухолевой ткани, что сочеталось с повышенным индексом пролиферации клеток.

Таким образом, факторы, благодаря которым происходит рост лейомиомы, отличаются выраженным многообразием и сложными сигнальными путями взаимодействия между опухолевыми клетками, компонентами внеклеточного матрикса и ангиогенезом. Нельзя не согласиться с данными литературы, согласно которым развитие опухоли обусловлено влиянием стероидных гормонов, особенно прогестерона, и их воздействием на функциональные параметры внеклеточного матрикса. Не вызывает сомнения, что накопление фактического материала в отношении молекулярных основ развития лейомиомы будет способствовать разработке рациональной терапии и хирургии данной опухоли.

Более высокая экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона наблюдалась в клетках лейомиомы по сравнению с прилежащим неизмененным миометрием, при этом экспрессия рецепторов прогестерона превышала таковую рецепторов эстрогена, а пролиферативная активность (Ki-67) была обнаружена только в лейомиоме и отсутствовала в здоровом миометрии.